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Hipertensão Portal

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo out 2019
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A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomíase (em áreas endêmicas) ou por alterações vasculares hepáticas. Como resultado, pode haver sangramento por varizes esofágicas e encefalopatia portossistêmica. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, geralmente associados a exames de imagem e endoscopia. O tratamento inclui a prevenção de sangramento pelo trato gastrintestinal com terapêutica endoscópica, farmacológica ou ambas, e, raramente, com derivações portocava ou transplante de fígado.

A veia porta, formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, drena sangue do trato gastrintestinal, do baço e do pâncreas para o fígado. Nos sinusoides, canais sanguíneos localizados no reticuloendotélio, o sangue das vênulas portais terminais se mistura com o sangue proveniente das arteríolas hepáticas. O sangue então segue dos sinusoides, via vênulas hepáticas, para a veia cava inferior.

A pressão portal normal é entre 5 e 10 mmHg (7 a 14 cm/H2O), o que excede a pressão da veia cava inferior em 4 a 5 mmHg (gradiente venoso portal). Valores mais elevados são definidos como hipertensão portal.

Etiologia

A hipertensão portal resulta principalmente do aumento na resistência ao fluxo de sangue na veia porta. Uma causa comum dessa resistência é doença dentro do fígado Fisiopatologia O fígado é um órgão metabolicamente complexo. Os hepatócitos (células parenquimatosas do fígado) realizam as funções metabólicas do fígado: Formação e excreção de bile como um componente do... leia mais ; causas incomuns são obstrução da veia esplênica ou portal e fluxo venoso hepático prejudicado (ver tabela Causas mais comuns de hipertensão portal Causas mais comuns de hipertensão portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomíase (em áreas endêmicas) ou por alterações... leia mais ). O aumento do fluxo portal é uma causa rara, apesar de geralmente contribuir como um dos fatores na hipertensão portal dos cirróticos e nas doenças hematológicas que causam esplenomegalia maciça.

Tabela
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Fisiopatologia

Na cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico... leia mais , fibrose tissular e regeneração causam aumento da resistência sinusoidal e das vênulas portais terminais. Entretanto, outros fatores potencialmente reversíveis também contribuem, como contratilidade das células sinusoidais, produção de derivados vasoativos (p. ex., endotelinas e óxido nítrico), vários mediadores sistêmicos determinantes da resistência arteriolar e, possivelmente, edema hepatocitário.

Com o decorrer do tempo, a hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomíase (em áreas endêmicas) ou por alterações... leia mais leva à formação de colaterais venosos portossistêmicos. Podem diminuir ligeiramente a pressão na veia porta, mas podem causar complicações. Vasos submucosos engurgitados (varizes) na porção distal do esôfago e, algumas vezes, no fundo gástrico, podem romper causando sangramento gastrintestinal Varizes Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não... leia mais Varizes súbito e catastrófico. O sangramento raramente acontece, a não ser que o gradiente venoso portal seja > 12 mmHg. Congestão vascular mucosa gástrica (gastropatia hipertensiva portal) pode causar sangramento digestório agudo ou crônico, independentemente da presença de varizes. Colaterais de parede abdominal visíveis são comuns, mas veias que se espalham a partir do umbigo (cabeça de Medusa) são mais raras e indicam fluxo intenso nas veias umbilicais e periumbilicais. Colaterais venosos perirretais podem se transformar em vasos varicosos e sangrar.

Os vasos colaterais portossistêmicos desviam o fluxo venoso portal que iria para o fígado. Portanto, menos fluxo sanguíneo alcança o fígado quando ocorre aumento do fluxo portal (reserva hepática diminuída). Além disso, substâncias tóxicas do intestino são derivadas diretamente para a circulação sistêmica, contribuindo para o aparecimento de encefalopatia portossistêmica Encefalopatia portossistêmica A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode se desenvolver em pacientes com doença hepática. Geralmente, resulta de elevadas taxas de absorção entérica proteica... leia mais . Congestão venosa consequente à hipertensão portal em órgãos viscerais contribui para o aparecimento de ascite, pela alteração nas forças de Starling. Esplenomegalia e hiperesplenismo Esplenomegalia A esplenomegalia é o aumento do baço. (Ver também Visão geral do baço.) Esplenomegalia quase sempre é secundária a outros distúrbios. Há inúmeras causas de esplenomegalia, assim como há muitas... leia mais ocorrem com frequência como resultado do aumento da pressão na veia esplênica. Trombocitopenia Visão geral das disfunções plaquetárias As plaquetas são fragmentos de células que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir megacariócitos... leia mais Visão geral das disfunções plaquetárias , leucopenia Linfocitopenia Consiste na contagem total de linfócitos 1.000/mcL ( 1 × 109/L) em adultos ou 3.000/mcL ( 3 × 109/L) em crianças com 2 anos de idade. As sequelas incluem infecções oportunistas e aumento no... leia mais e, mais raramente, anemia hemolítica Visão geral da anemia hemolítica No final do ciclo normal de vida (cerca de 120 dias), os eritrócitos são removidos da circulação. Define-se hemólise como a destruição prematura e, consequentemente, um ciclo de vida mais curto... leia mais Visão geral da anemia hemolítica podem ocorrer.

A hipertensão portal é comumente associada a um estado circulatório hiperdinâmico. Os mecanismos são complexos e parecem envolver alterações no tônus simpático, produção de óxido nítrico e de outros vasodilatadores endógenos e aumento da atividade de fatores humorais (p. ex., glucagon).

Sinais e sintomas

Diagnóstico

  • Em geral, avaliação clínica

Presume-se que haja hipertensão porta quando um paciente com doença hepática crônica tem circulação colateral, esplenomegalia, ascite Ascite É a condição em que há líquido livre na cavidade peritoneal. Sua causa mais comum é a hipertensão portal. Os sintomas geralmente decorrem da distensão abdominal. O diagnóstico é alcançado com... leia mais ou encefalopatia portossistêmica Encefalopatia portossistêmica A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode se desenvolver em pacientes com doença hepática. Geralmente, resulta de elevadas taxas de absorção entérica proteica... leia mais . Prova requer a medição do gradiente de pressão venosa hepática, que se aproxima da pressão portal, por um cateter transjugular; no entanto, esse procedimento é invasivo e geralmente não é feito. Exames de imagem podem ajudar quando há suspeita de cirrose. A ultrassonografia ou a TC geralmente revelam colaterais intra-abdominais dilatadas e o Doppler pode determinar tanto a patência quanto o fluxo portal.

Varizes esofagogástricas e gastropatia hipertensiva portal são mais bem diagnosticadas pela endoscopia, que pode, inclusive, identificar achados preditores de sangramento por varizes esofagogástricas (p. ex., presença de manchas avermelhadas vivas).

Prognóstico

A mortalidade de um episódio de sangramento de varizes esofágicas pode exceder 50%. O prognóstico é influenciado pelo grau de reserva hepática e a intensidade do sangramento. Para aqueles que sobrevivem, o risco de sangramento nos primeiros 1 a 2 anos pode atingir 50 a 75%. Tratamentos endoscópicos ou farmacológicos reduzem o risco de ressangramento, mas não significativamente a mortalidade a longo prazo. O tratamento do sangramento agudo é discutido nas Tratamento Tratamento O sangramento gastrintestinal pode se originar de qualquer lugar desde a boca até o ânus e pode ser vivo ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também... leia mais e Tratamento Tratamento Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não... leia mais Tratamento .

Tratamento

  • Programa de terapia endoscópica e vigilância.

  • Betabloqueadores não seletivos com ou sem mononitrato de isossorbida.

  • Eventualmente, derivações portossistêmicas.

Quando possível, o tratamento da doença de base é realizado.

Em pacientes com varizes esofagogástricas que sangraram, o tratamento medicamentoso e endoscópico combinado diminui a mortalidade e reduz o risco de ressangramento, melhor do que qualquer terapia utilizada isoladamente. Realiza-se uma série de sessões de ligadura endoscópica para obliterar varizes residuais, então faz-se vigilância endoscópica periódica para identificar e tratar varizes recorrentes. Em geral, o tratamento farmacológico a longo prazo envolve betabloqueadores não seletivos; esses fármacos reduzem a pressão portal principalmente pela diminuição no fluxo portal, embora os efeitos variem. Os agentes são propranolol (40 a 80 mg por via oral duas vezes ao dia), o nadolol (40 a 160 mg por via oral uma vez ao dia), o timolol (10 a 20 mg por via oral duas vezes ao dia) e o carvedilol (6,25 a 12,5 mg por via oral duas vezes ao dia), com a dosagem ajustada para diminuir a frequência cardíaca em cerca de 25%. A associação de mononitrato de isossorbida, na dose de 10 a 20 mg por via oral duas vezes ao dia, pode ajudar a reduzir ainda mais a pressão portal (1) Referência sobre o tratamento A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomíase (em áreas endêmicas) ou por alterações... leia mais .

Nos pacientes com varizes esofagogástricas que ainda não sangraram (i.e., para profilaxia primária), os desfechos são semelhantes com o tratamento com betabloqueadores ou terapia endoscópica.

Pacientes que não respondem de maneira satisfatória a esses tratamentos são candidatos a serem submetidos à TIPS ou a um derivação portocava cirúrgico. No TIPS, o derivação é criado inserindo um stent entre a circulação venosa hepática e portal dentro do fígado. (Ver também the American Association for the Study of Liver Diseases practice guideline The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) in the Management of Portal Hypertension: Update 2009.) Apesar de o TIPS provocar menos mortes que a derivação sistêmica, principalmente em casos de sangramento agudo digestório, a manutenção da persistência pode requerer procedimentos periódicos por apresentar, frequentemente, estenoses e tromboses com o passar do tempo. Os benefícios a longo prazo são desconhecidos. O transplante hepático Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70% dos transplantes... leia mais pode ser indicado para alguns pacientes.

Em casos de sangramento por gastropatia hipertensiva portal, o tratamento farmacológico também pode levar à redução da pressão portal. Pode-se considerar derivação se os farmácos não são eficazes, mas os resultados podem ser menos favoráveis do que nos casos de sangramento varicoso.

Como é raro que o hiperesplenismo cause problemas clínicos, geralmente ele não requer nenhum tratamento específico, e deve-se evitar a esplenectomia.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • É causada mais frequentemente pela cirrose (em países desenvolvidos), pela esquistossomíase (em áreas endêmicas), ou por alterações vasculares hepáticas.

  • Complicações podem incluir sangramento varicoso agudo (com alta taxa de mortalidade), ascite, esplenomegalia e encefalopatia portossistêmica.

  • Diagnosticar a hipertensão portal com base em achados clínicos.

  • Para ajudar a evitar sangramento varicoso agudo, iniciar vigilância periódica e sessões de bandagem endoscópica.

  • Para ajudar a prevenir ressangramento, tratar com beta-bloqueadores não seletivos com ou sem mononitrato de isossorbida e/ou derivação portossistêmica intra-hepático transjugular (TIPS, na sigla em inglês).

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