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Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante una manipolazione scapolare

Di

Matthew J. Streitz

, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium

Revisionato/Rivisto set 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La manipolazione scapolare riposiziona la fossa glenoidea piuttosto che la testa omerale. Richiede meno forza rispetto a molti altri metodi, a volte può essere eseguito senza analgesia, ed è la prima scelta più comune per la riduzione della lussazione anteriore della spalla.

La manipolazione scapolare è una tecnica preferita perché è delicata, facile da eseguire e priva di complicanze.

Indicazioni per la manipolazione scapolare

  • Lussazione anteriore della spalla

La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.

La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata, o, meno comunemente, di una frattura-lussazione, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni alla manipolazione scapolare

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono

  • L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta)

  • Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.

  • La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani

Complicanze della manipolazione scapolare

Le complicanze sono rare con la tecnica di manipolazione scapolare.

Apparecchiature per la manipolazione scapolare

  • Anestetico intra-articolare*: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza

  • Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

* Ai pazienti viene offerta l'analgesia; tuttavia, se il paziente lo desidera, si può effettuare un tentativo di riduzione senza analgesia.

Ulteriori considerazioni per la manipolazione scapolare

Aspetti di anatomia rilevanti per la manipolazione scapolare

  • Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.

  • I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.

  • La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).

Posizionamento per la manipolazione scapolare

  • Posizionare il paziente seduto in posizione eretta (più facile) o sdraiato in posizione prona. Se seduto in posizione eretta, sollevare la testa della barella di 90° e far sedere il paziente lateralmente sulla barella con il lato sano appoggiato contro la porzione verticale della barella.

Descrizione passo dopo passo della manipolazione scapolare

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

  • Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

  • Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

  • Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

  • Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

  • Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

  • Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia intra-articolare

Se un paziente collaborante sceglie di provare la riduzione senza analgesia, deve essere effettuato un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

  • Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

  • Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

  • Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

  • Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.

    Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

  • Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).

  • Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la spalla, manipolazione scapolare

  • Se il paziente è seduto in posizione eretta, fare sistemare un assistente di fronte al paziente, usare una mano per applicare una leggera trazione al braccio interessato mentre lo si tiene in flessione a 90°, e usare l'altro braccio dell'assistente (teso e con la mano posta sulla clavicola del lato interessato) per fornire una controforza.

  • Se il paziente è prono, il braccio interessato penzola su un lato della barella. Una trazione delicata verso il basso può essere applicata manualmente da un assistente o mediante dei pesi.

    Indipendentemente dalla posizione del paziente, una leggera rotazione esterna del braccio interessato può facilitare la riduzione.

  • Manipolare la scapola: indipendentemente dalla posizione del paziente, utilizzare le dita di una mano per stabilizzare la faccia superiore (base) della scapola mentre si utilizzano entrambi i pollici per applicare delicatamente e gradualmente una forza mediale e dorsale sulla punta inferiore della scapola. Tentare di spostare leggermente la punta dorsalmente spingendola verso la colonna vertebrale. La riduzione di solito si verifica entro alcuni minuti e può essere lieve o addirittura passare inosservata.

Opzionale: tecnica "best-of-both (migliore di entrambe)"

La tecnica "best-of-both" (BOB) combina la manipolazione scapolare e le tecniche di rotazione esterna.

  • Sollevare la testata della barella di 90° e posizionare il paziente lateralmente sulla barella con il lato sano appoggiato contro la testata della barella.

  • Applicare una trazione verso il basso e ruotare delicatamente il braccio internamente o se necessario esternamente.

  • Chiedere ad un assistente di manipolare la scapola come descritto sopra.

Cure post-manipolazione scapolare

  • Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, dalla riduzione del dolore, e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

  • Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

    Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

  • Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

  • Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

  • Organizzare il follow-up ortopedico.

Avvertimenti ed errori comuni per la manipolazione scapolare

  • Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

Suggerimenti e trucchi per la manipolazione scapolare

Riferimento

  • 1.Sagarin, MJ: Best of both (BOB) maneuver for rapid reduction of anterior shoulder dislocation. J Emerg Med 29(3):313-316, 2005.

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