Bronchiolite

La maggior parte dei casi di bronchiolite è causata da:

• Virus respiratorio sinciziale (RSV)

• Rhinovirus

• Virus parainfluenzali di tipo 3

Cause meno frequenti sono i virus influenzali A e B, i virus parainfluenzali di tipo 1 e 2, il metapneumovirus umano, gli adenovirus e il Mycoplasma pneumoniae.

I fattori di rischio per una malattia più grave comprendono un'età più giovane, l'età gestazionale alla nascita (ossia, pretermine), un basso peso alla nascita, le comorbilità (p. es., malattia polmonare cronica) e l'esposizione al fumo di tabacco e al fumo passivo (1).

Il virus si diffonde dalle vie aeree superiori alle inferiori, raggiungendo i bronchioli ove causa necrosi epiteliale dando inizio a una risposta infiammatoria. Per l'RSV, l'infezione e il danno cellulare si verificano quando il virus si lega alle cellule epiteliali ciliate dei bronchioli e ai pneumociti alveolari tramite le glicoproteine di superficie F e G (1). L'edema e l'essudato conseguenti provocano un'ostruzione parziale che è più pronunciata nell'espirazione ed esita nell'intrappolamento d'aria negli alveoli. L'ostruzione completa e il riassorbimento dell'aria intrappolata possono determinare la comparsa di multiple aree di atelettasia, che possono essere aggravate dalla somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno.

Tipicamente, un neonato affetto presenta sintomi di infezione delle alte vie respiratorie. Alcuni neonati hanno un aumento progressivo del distress respiratorio caratterizzato da tachipnea, rientramenti intercostali e una tosse sibilante o stizzosa.

I bambini < 2 mesi di età e i bambini nati prematuramente possono presentarsi con crisi ricorrenti di apnea seguite da risoluzione dell'apnea e insorgenza di sintomi e segni più tipici di bronchiolite nel giro di 24-48 h. I segni di distress comprendono cianosi periorale, rientramenti intercostali sempre più marcati e respiro sibilante udibile. Di solito, ma non sempre, è presente febbre. I lattanti inizialmente non hanno un aspetto sofferente e non presentano segni di distress nelle fasi iniziali della malattia, nonostante la tachipnea e i rientramenti, ma possono diventare progressivamente più letargici man mano che l'infezione progredisce. L'ipossiemia è la regola nei lattanti più gravemente colpiti.

La disidratazione può derivare dal vomito e da una ridotta assunzione orale. Con il progressivo affaticamento, gli atti respiratori diventano sempre più superficiali e inefficaci, esitando in acidosi respiratoria. L'auscultazione rivela respiro sibilante, espirazione prolungata e, spesso, rantoli fini.

Più della metà dei bambini dai 3 ai 18 mesi ha un'otite media acuta concomitante (1).

Audio

Respiro sibilante

Audio

Crepitii

• Esclusione di altre cause

• Pulsossimetria

• RX toracica per i casi più gravi

• Test per il virus respiratorio sinciziale (VRS) in bambini gravemente malati utilizzando test rapidi per l'antigene o test diagnostici molecolari

La diagnosi di bronchiolite viene sospettata in base all'anamnesi, ai reperti dell'esame obiettivo e alla comparsa della malattia come parte di un'epidemia (1). Le diagnosi differenziali devono essere escluse.

Nei pazienti con sospetta bronchiolite si deve valutare l'ossigenazione con la pulsossimetria. Non è necessario nessun altro esame per i casi lievi con livelli normali di ossigeno, ma nei casi di ipossiemia e grave distress respiratorio, una RX torace supporta la diagnosi, mostrando tipicamente polmoni iperinsufflati, abbassamento del diaframma e trama ilare ispessita. La presenza di infiltrati può essere legata ad atelettasia e/o a polmonite da virus respiratorio sinciziale (RSV), condizione abbastanza frequente nei lattanti con bronchiolite da RSV.

Il test rapido per l'antigene del VRS o il test di amplificazione degli acidi nucleici (disponibile come saggi PCR singoli o multiplex) può essere eseguito su lavaggi nasali, aspirati nasali o tamponi nasali ed è diagnostico, ma generalmente non è raccomandato per la bronchiolite non complicata (1, 2). Il test per il virus respiratorio sinciziale (RSV) può essere riservato ai pazienti con condizioni tanto gravi da richiedere l'ospedalizzazione perché può guidare le decisioni di isolamento e assegnazione del letto. Le sensibilità e le specificità dei metodi di test disponibili sono elevate (> 80% e 90% per il test rapido dell'antigene e > 90% e fino al 99% per i test di amplificazione degli acidi nucleici) (2). Altri esami di laboratorio non sono specifici e non sono indicati di routine.

• Terapia di supporto

• Supplementazione con ossigeno secondo necessità

• Idratazione EV secondo necessità

• A volte broncodilatatori

La terapia della bronchiolite è abitualmente di supporto e la maggior parte dei bambini può essere curata a domicilio con l'idratazione e le misure di supporto (1). I pazienti che sono a rischio di sviluppare una malattia grave devono essere ricoverati in ospedale.

Le indicazioni per il ricovero comprendono (2):

• Distress respiratorio in aumento

• Ipossia (specialmente se la saturazione iniziale di ossigeno era < 90%)

• Apnea nell'anamnesi

• Aspetto malato (p. es., cianosi, letargia, affaticamento)

• Apporto orale inadeguato o disidratazione

Altre considerazioni per il ricovero comprendono un'età < 2 mesi (2). Inoltre, anche i bambini con un disturbo di base come una cardiopatia, un'immunodeficienza o una malattia polmonare cronica (p. es., displasia broncopolmonare), che li espone a un rischio elevato di malattia grave o complicata, devono essere presi in considerazione per l'ospedalizzazione.

Nei bambini ospedalizzati, l'erogazione di ossigeno al 30-40% con cannula nasale, in tenda o con maschera facciale è in genere sufficiente per mantenere un'adeguata saturazione di ossigeno > 90%. L'intubazione endotracheale è indicata nel caso di grave apnea ricorrente, di ipossiemia non responsiva all'ossigeno, di ritenzione di CO2 o se il bambino non riesce a eliminare le secrezioni bronchiali. La terapia con cannula nasale ad alto flusso, la terapia con ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), o entrambe vengono spesso usate per evitare l'intubazione nei pazienti che sono a rischio di insufficienza respiratoria.

L'idratazione può essere mantenuta con frequenti somministrazioni di piccole quantità di liquidi per via orale. Ai bambini più compromessi i liquidi devono essere somministrati inizialmente EV, e il grado di idratazione deve essere controllato monitorando la quantità e il peso specifico delle urine e il livello sierico degli elettroliti.

I broncodilatatori non sono sempre efficaci, ma un sottogruppo di bambini può rispondere a tale trattamento con un miglioramento a breve termine. Ciò è particolarmente vero nei lattanti che hanno avuto respiro sibilante in precedenza. L'uso di broncodilatatori non si è dimostrato in grado di ridurre i tassi di ricovero ospedaliero o in terapia intensiva, le visite di ritorno al pronto soccorso o i tassi di ventilazione (3).

I glucocorticoidi inalatori o sistemici non sono raccomandati per il primo episodio di bronchiolite. La terapia con glucocorticoidi è ragionevole per pazienti di età > 12 mesi con episodi ricorrenti di sibili, specialmente se vi è un sospetto clinico di asma, poiché potrebbe esserci una sovrapposizione tra i sintomi clinici della bronchiolite e l'esacerbazione dell'asma indotta da virus.

La ribavirina, un farmaco antivirale attivo in vitro contro il virus respiratorio sinciziale (RSV), l'influenza e il morbillo, non ha dimostrato di apportare benefici quando somministrata a pazienti con infezione da RSV non complicata (4), e il suo impiego di routine per il trattamento della bronchiolite da RSV non è raccomandato. Tuttavia, potrebbe esserci un ruolo per l'uso di ribavirina nei bambini immunocompromessi con infezione grave da RSV (vedi Trattamento dell'RSV).

Gli antibiotici non sono indicati nel trattamento della bronchiolite grave a meno che non si verifichi un'infezione batterica secondaria (una rara complicanza).

L'approccio alla prevenzione dell'RSV è discusso separatamente (vedi Prevenzione dell'RSV per le indicazioni).

La prognosi della bronchiolite è generalmente eccellente. La maggior parte dei bambini guarisce in 3-5 giorni senza conseguenze, nonostante il respiro sibilante e la tosse possano persistere per 2-4 settimane. Negli Stati Uniti, la mortalità è < 0,1% se l'assistenza medica è tempestiva e adeguata (1). I tassi di mortalità sono più elevati nei bambini nelle regioni del mondo con risorse limitate (2).

Si sospetta che vi sia una maggiore incidenza di asma nei bambini che hanno avuto una bronchiolite durante la prima infanzia, ma l'associazione è controversa perché i bambini che sviluppano successivamente un'asma possono essere più gravemente colpiti dal virus respiratorio sinciziale e quindi hanno maggiori probabilità che sia richiesta un'assistenza medica.