L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e raramente metaplasia o neoplasia. La diagnosi è clinica, a volte endoscopica, con o senza test per la valutazione dell'acidità. Il trattamento implica modificazioni dello stile di vita, la soppressione dell'acidità usando gli inibitori della pompa protonica e a volte l'intervento chirurgico.
La malattia da reflusso gastroesofageo è frequente e colpisce circa il 13% della popolazione mondiale (1, 2). La prevalenza varia in base alla regione e aumenta con l'età (1).
Il reflusso gastroesofageo è comune anche nei neonati, tipicamente a partire dalla nascita, ma non sempre è patologico o considerato malattia da reflusso gastroesofageo. Per ulteriori informazioni, vedi Malattia da reflusso gastroesofageo nei lattanti.
Riferimenti generali
1. Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med. 2022;387(13):1207-1216. doi:10.1056/NEJMcp2114026
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Eziologia della malattia da reflusso gastroesofageo
La presenza di reflusso implica l'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore, che può essere causata da una generalizzata perdita del tono sfinterico intrinseco o da ricorrenti rilasciamenti transitori inappropriati (ossia, non legati alla deglutizione). I rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore sono scatenati dalla distensione gastrica o dalla stimolazione faringea al di sotto dei valori soglia.
I fattori che contribuiscono alla competenza della giunzione gastroesofagea comprendono l'angolazione della giunzione cardioesofagea, l'azione del diaframma, la gravità (ossia, la posizione ortostatica) e l'età del paziente. I fattori che possono contribuire al reflusso comprendono l'obesità, il fumo di tabacco, i cibi grassi, le bevande a base di caffeina o gassate, l'alcol e i farmaci (1). I farmaci che riducono la pressione dello sfintere esofageo inferiore comprendono gli anticolinergici, gli antistaminici, gli antidepressivi triciclici, i calcio-antagonisti, il progesterone e i nitrati. Anche la predisposizione genetica sembra svolgere un ruolo.
Complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo può portare a esofagite, ulcera esofagea, stenosi esofagea, esofago di Barrett (la sostituzione del normale epitelio squamoso dell'esofago distale con l'epitelio colonnare metaplastico durante la fase di guarigione dell'esofagite acuta) e adenocarcinoma esofageo.
Il sanguinamento dalla porzione infiammata dell'esofago può causare nel tempo anemia da carenza di ferro.
I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'esofagite comprendono la natura caustica del materiale che refluisce, l'incapacità di eliminare rapidamente dall'esofago il materiale refluito, il volume del contenuto gastrico e le funzioni protettive locali della mucosa. Alcuni pazienti, soprattutto i lattanti, possono inalare il materiale refluito; tuttavia, la causa dell'aspirazione polmonare è raramente la malattia da reflusso gastroesofageo.
Questa immagine mostra esofagite di grado B.
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Image provided by Kristle Lynch, MD.
Il reflusso gastroesofageo può causare l'esofagite che si manifesta con erosioni e ulcerazioni esofagee distali (frecce). Le cicatrici alla fine possono portare a stenosi.
Il reflusso gastroesofageo può causare l'esofagite che si manifesta con erosioni e ulcerazioni esofagee distali (frecce
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Questa immagine mostra una stenosi esofagea causata da una malattia da reflusso di vecchia data e mostra anche ulcerazioni superficiali.
Questa immagine mostra una stenosi esofagea causata da una malattia da reflusso di vecchia data e mostra anche ulceraz
Image provided by David M. Martin, MD.
In questa immagine dell'esofago di Barrett, si possono osservare bande rosse di epitelio metaplastico che si estendono prossimalmente.
In questa immagine dell'esofago di Barrett, si possono osservare bande rosse di epitelio metaplastico che si estendono
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Questa immagine mostra esofagite di grado B.
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Image provided by Kristle Lynch, MD.
Il reflusso gastroesofageo può causare l'esofagite che si manifesta con erosioni e ulcerazioni esofagee distali (frecce). Le cicatrici alla fine possono portare a stenosi.
Il reflusso gastroesofageo può causare l'esofagite che si manifesta con erosioni e ulcerazioni esofagee distali (frecce
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Questa immagine mostra una stenosi esofagea causata da una malattia da reflusso di vecchia data e mostra anche ulcerazioni superficiali.
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In questa immagine dell'esofago di Barrett, si possono osservare bande rosse di epitelio metaplastico che si estendono prossimalmente.
In questa immagine dell'esofago di Barrett, si possono osservare bande rosse di epitelio metaplastico che si estendono
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Riferimento relativo all'eziologia
1. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
Sintomatologia della malattia da reflusso gastroesofageo
Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo negli adolescenti e negli adulti è la pirosi, con o senza rigurgito del contenuto gastrico nella cavità orale. I pazienti con inalazione cronica possono avere tosse, raucedine o respiro sibilante.
L'esofagite può causare odinofagia e persino emorragia esofagea, solitamente occulta, ma che può essere massiva. Le stenosi peptiche provocano una disfagia gradualmente progressiva per i cibi solidi. Le ulcere peptiche esofagee provocano lo stesso tipo di dolore delle ulcere gastriche o duodenali, ma il dolore è solitamente localizzato nella regione xifoidea o retrosternale alta. Le ulcere peptiche esofagee guariscono lentamente, tendono a recidivare e, di solito, guarendo lasciano una stenosi.
Diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo
Anamnesi ed esame obiettivo
Endoscopia per i pazienti che non rispondono al trattamento empirico
A volte test del pH avanzati o manometria esofagea
Un'anamnesi dettagliata indirizza verso la diagnosi. Nei pazienti con sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo (pirosi e rigurgito) si può tentare un ciclo di terapia di soppressione della secrezione acida con un inibitore della pompa protonica (1). I pazienti che rispondono non necessitano di ulteriori accertamenti.
I pazienti che non migliorano, che presentano sintomi di vecchia data o sintomi di complicazioni, o i cui sintomi si sovrappongono ad altre diagnosi, devono sottoporsi a ulteriori test. A seconda dei sintomi, la diagnosi differenziale include ulcera gastroduodenale, disturbi della motilità gastrointestinale, esofagite eosinofila o di altro tipo, cancro gastrointestinale e cardiopatia ischemica (2).
L'endoscopia, con lavaggi per la citologia e/o biopsie delle aree anormali, è l'esame di scelta. La biopsia endoscopica è l'unico test che riesce a evidenziare in modo affidabile le alterazioni colonnari della mucosa dell'esofago di Barrett. I pazienti con reperti endoscopici non rilevanti, ma con sintomi tipici nonostante il trattamento con gli inibitori di pompa protonica, devono essere sottoposti alla pH-metria esofagea avanzata. Sebbene il pasto baritato evidenzi facilmente le ulcere esofagee e le stenosi peptiche, è meno utile in caso di reflusso lieve o moderato; inoltre, la maggior parte dei pazienti con alterazioni richiede una successiva endoscopia. I reperti endoscopici possono essere utilizzati per valutare la gravità dell'esofagite da reflusso (3):
Grado A: una o più rotture della mucosa ≤ 5 mm che non attraversano la parte superiore di 2 pliche mucose
Grado B: una o più rotture della mucosa > 5 mm che non attraversano la parte superiore di 2 pliche mucose
Grado C: una o più rotture della mucosa che attraversano ≥ 2 pieghe mucose e coinvolgono < 75% della circonferenza esofagea
Grado D: una o più rotture della mucosa che coinvolgono ≥ 75% della circonferenza esofagea
Secondo il Consensus di Lione, le esofagiti di grado B, C e D sono considerate evidenza oggettiva di malattia da reflusso gastroesofageo (1, 4); un'endoscopia normale o solo esofagite di grado A richiedono test del pH avanzati in assenza di terapia per stabilire la diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo.
La manometria esofagea è usata per valutare la peristalsi esofagea prima del trattamento chirurgico.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536-2547. doi:10.1001/jama.2020.21360
3. Sami SS, Ragunath K. The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013;1(1):103–104. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
4. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371. Published 2024 Jan 5. doi:10.1136/gutjnl-2023-330616
Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo
Perdita di peso per pazienti con sovrappeso/obesità
Evitare di mangiare prima di coricarsi
Cessazione del fumo, se appropriato
Sollevare la testata del letto
Inibitori della pompa protonica o altri farmaci
A volte chirurgia antireflusso
La gestione non farmacologica della malattia da reflusso gastroesofageo non complicata consiste nel limitare l'assunzione di cibo entro le 4 h prima di coricarsi e nel sollevare la testata del letto di circa 15 cm posizionando dei blocchi di circa 15-20 cm sotto le gambe della testiera del letto, usando un cuscino a cuneo o inserendo un cuneo sotto il materasso (1). Quando appropriato, devono essere proposte la perdita di peso e la cessazione del fumo. Inoltre, i pazienti devono considerare di evitare quanto segue:
Pasti grassi o abbondanti
Forti stimolanti della secrezione acida o del reflusso (p. es., caffeina, alcol, bevande gassate)
Alimenti specifici che scatenano i sintomi (p. es., cioccolato, agrumi)
Alcuni farmaci (p. es., anticolinergici)
La terapia medica viene spesso effettuata con un inibitore di pompa protonica; alcuni sono più potenti di altri, ma tutti si sono dimostrati efficaci e sono preferiti agli anti-H2 (1). Per esempio, agli adulti si può somministrare omeprazolo orale 20 mg, lansoprazolo 30 mg, pantoprazolo 40 mg o esomeprazolo 40 mg 30 minuti prima di un pasto (p. es., prima di colazione, o 2 volte/die, prima di colazione e cena). In alcuni casi (p. es., quando vi è una risposta solo parziale alla terapia con 1 dose/die) gli inibitori di pompa protonica possono essere somministrati 2 volte/die prima dei pasti. Questi farmaci possono essere assunti a lungo termine, ma la dose deve essere adeguata al minimo necessario per prevenire i sintomi, inclusi i dosaggi intermittenti o al bisogno.
I bloccanti acido-competitivi del potassio (p. es., vonoprazan) hanno dimostrato negli studi di essere superiori agli inibitori di pompa protonica (PPI) nella malattia da reflusso erosiva e non inferiori in quella più lieve (2, 3).
Gli anti-H2 sono anche un'opzione di trattamento efficace per la malattia da reflusso gastroesofageo lievemente sintomatica, in particolare per i sintomi notturni persistenti (1). I farmaci procinetici (p. es., metoclopramide 10 mg per via orale 30 minuti prima dei pasti e al momento di coricarsi) sono meno efficaci ma possono essere aggiunti a un regime di inibitori di pompa protonica.
La chirurgia antireflusso (solitamente la fundoplicatio per via laparoscopica) viene eseguita nei pazienti con esofagite di grado C e D, voluminosa ernia iatale, emorragia, stenosi, ulcere o grandi quantità di reflusso non acido sintomatico o nei pazienti che non possono tollerare la terapia medica. Le stenosi esofagee il più delle volte sono trattate con ripetute dilatazioni endoscopiche.
L'esofago di Barrett può o meno regredire con la terapia medica o chirurgica. Poiché l'esofago di Barrett è un precursore dell'adenocarcinoma, la sorveglianza endoscopica per la trasformazione maligna è consigliata ogni 3 o 5 anni nella malattia non displastica (4). La terapia ablativa endoscopica deve essere presa in considerazione per i pazienti con displasia di basso grado confermata e senza comorbilità limitanti per la sopravvivenza; tuttavia, la sorveglianza endoscopica ogni 12 mesi rappresenta un'alternativa accettabile. I pazienti con esofago di Barrett e con displasia di alto grado confermata devono essere trattati con terapia ablativa endoscopica a meno che non abbiano comorbilità limitanti la vita. Le tecniche di terapia ablativa endoscopica per l'esofago di Barrett comprendono la mucosectomia endoscopica, la terapia fotodinamica, la crioterapia, e l'ablazione con laser.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538
2. Seo S, Jung HK, Gyawali CP, et al. Treatment Response With Potassium-competitive Acid Blockers Based on Clinical Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2024;30(3):259-271. doi:10.5056/jnm24024
3. Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. A comparison of efficacy and safety of potassium-competitive acid blocker and proton pump inhibitor in gastric acid-related diseases: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(12):2217-2228. doi:10.1111/jgh.16017
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117(4):559-587. doi:10.14309/ajg.0000000000001680
Punti chiave
L'incontinenza dello sfintere esofageo inferiore ed i rilassamenti transitori esofagei permettono al contenuto gastrico di refluire nell'esofago e, raramente, nella laringe o nei polmoni.
Le complicanze comprendono l'esofagite, la stenosi esofagee, l'esofago di Barrett e l'adenocarcinoma esofageo.
Il sintomo principale negli adulti è la pirosi; un'aspirazione cronica può causare tosse, raucedine o respiro sibilante.
Diagnosi clinica; effettuare l'endoscopia in pazienti che non rispondono alla terapia empirica e considerare la possibilità di una pH-metria avanzata se l'endoscopia nei pazienti con sintomi tipici fosse normale.
Trattare con cambiamenti dello stile di vita (p. es., rialzo della testata del letto, perdita di peso, evitare i fattori scatenanti dalla dieta) e una terapia di soppressione della secrezione acida.
La chirurgia antireflusso può aiutare i pazienti con esofagite grave, complicanze legate all'esofagite, intolleranza alla terapia medica, o una grande quantità di reflusso non acido sintomatico.
