L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è la proliferazione di cellule monoclonali di Langerhans nell'interstizio polmonare e negli spazi aerei. L'eziologia è sconosciuta, ma il fumo di sigaretta svolge un ruolo di primaria importanza. I sintomi sono la dispnea, la tosse, l'astenia e il dolore toracico di tipo pleuritico. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'imaging e talvolta sul lavaggio broncoalveolare e i quadri bioptici. Il trattamento consiste nell'abolizione del fumo. In molti casi vengono somministrati corticosteroidi, ma la loro efficacia non è dimostrata. Il trapianto del polmone è in genere risolutivo se associato alla sospensione del fumo. La sopravvivenza a cinque anni è di circa il 74%. I pazienti hanno un aumentato rischio di cancro.
(Vedi anche Panoramica sulla malattia polmonare interstiziale e Istiocitosi a cellule di Langerhans.)
L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è una malattia in cui le cellule di Langerhans monoclonali CD1a-positive (un tipo di istiocita), accompagnate da linfociti, plasmacellule, neutrofili ed eosinofili, infiltrano i bronchioli e l'interstizio alveolare. L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è una manifestazione di istiocitosi delle cellule di Langerhans, che può interessare molti organi (principalmente i polmoni, la cute, le ossa, l'ipofisi e i linfonodi) isolati o più organi insieme. L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è isolata ≥ 85% delle volte.
L'eziologia dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è sconosciuta, ma la malattia si osserva quasi esclusivamente nei fumatori bianchi di 20-40 anni di età. Uomini e donne sono colpiti in egual misura. Le donne sviluppano i disturbi più tardi, ma le differenze legate all'età all'esordio della malattia possono essere dovute a differenze nell'abitudine del fumo. La fisiopatologia può interessare il reclutamento e la proliferazione delle cellule di Langerhans in risposta alle citochine e ai fattori di crescita secreti dai macrofagi alveolari in risposta al fumo di sigaretta.
Sintomatologia dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
I tipici sintomi e segni di istiocitosi polmonare delle cellule di Langerhans sono dispnea, tosse non produttiva, affaticamento, febbre, perdita di peso e dolore toracico pleuritico. Uno pneumotorace improvviso e spontaneo è frequente.
Circa il 15% dei pazienti è asintomatico e la patologia viene scoperta incidentalmente con una RX torace eseguita per altre ragioni.
Il dolore osseo dovuto a cisti ossee (18%), il rash (13%) e la poliuria da deficit di arginina vasopressina (5%) sono le manifestazioni più frequenti dell'interessamento extrapolmonare che si verificano fino al 15% dei pazienti, ma raramente sono i sintomi di presentazione dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans. Ci sono pochi segni nell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans; l'esame obiettivo solitamente risulta normale.
Diagnosi dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
TC ad alta risoluzione
Prove di funzionalità respiratoria
A volte broncoscopia e biopsia
L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans viene sospettata sulla base dell'anamnesi e della RX torace e viene confermata dalla TC ad alta risoluzione e dalla broncoscopia con biopsia e lavaggio broncoalveolare.
La RX torace mostra classicamente opacità nodulari simmetriche, bilaterali, nei campi polmonari medio e superiore, con alterazioni cistiche e volumi polmonari normali o aumentati. Spesso le basi polmonari sono risparmiate. L'aspetto può mimare quello della broncopneumopatia cronica ostruttiva o della linfangioleiomiomatosi.
La conferma alla TC ad alta risoluzione delle cisti del lobo medio e superiore (spesso con forme bizzarre) e/o dei noduli con ispessimento dell'interstizio è considerata diagnostica per l'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans.
Immagine per gentile concessione di Harold R. Collard, MD.
I risultati delle prove di funzionalità respiratoria sono normali, restrittivi, ostruttivi o misti a seconda di quando viene eseguito il test nel decorso della malattia. Più comunemente, la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) è diminuita e la resistenza allo sforzo risulta compromessa.
La broncoscopia e la biopsia sono indicate quando l'imaging e le prove di funzionalità respiratoria non sono conclusivi. La presenza di > 5% di cellule CD1a nel liquido di lavaggio broncoalveolare è altamente indicativa della malattia. La biopsia mostra una proliferazione delle cellule di Langerhans con occasionale cluster di eosinofili (che ha dato origine all'obsoleta definizione di granuloma eosinofilo) al centro di noduli cellulari e fibrotici che possono assumere una configurazione stellata. Le colorazioni immunoistochimiche sono positive per CD1a, proteina S-100 e Ag HLA-DR.
Trattamento dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
Cessazione del fumo
Eventualmente corticosteroidi e farmaci citotossici o trapianto di polmone
Il trattamento principale dell'istiocitosi a cellule di Langerhans polmonare è smettere di fumare, che porta alla risoluzione dei sintomi fino a un terzo dei pazienti.
L'uso empirico di corticosteroidi e di farmaci citotossici è diffuso anche se la loro efficacia non è dimostrata.
Il trapianto del polmone è un'opzione nei pazienti altrimenti sani con insufficienza respiratoria accelerata, ma il disturbo può recidivare nel polmone trapiantato nel caso in cui il paziente continui o riprenda a fumare.
Prognosi dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
La risoluzione spontanea dei sintomi si verifica in alcuni pazienti con istiocitosi a cellule polmonari di Langerhans paucisintomatica. Complessivamente, la sopravvivenza a 10 anni è > 90% (1). I marcatori clinici per la malattia progressiva comprendono
Fumo che continua
Età estreme
Coinvolgimento multiorgano
Sintomi costituzionali persistenti
Numerose cisti alla RX torace
Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) ridotta
Rapporto basso volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1)/capacità vitale forzata (CVF) (< 66%)
Rapporto volume residuo (VR)/capacità polmonare totale (CPT) elevato (> 33%)
Necessità di un uso prolungato di corticosteroidi
La causa del decesso è l'insufficienza respiratoria o il cancro. Il rischio di cancro al polmone è maggiore a causa del fumo di sigarette.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Benattia A, Bugnet E, Walter-Petrich A, et al. Long-term outcomes of adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a prospective cohort. Eur Respir J 2022;59(5):2101017. Pubblicato il 26/05/2022 doi:10.1183/13993003.01017-2021
Punti chiave
Nell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans, cellule di Langerhans monoclonali proliferano nell'interstizio alveolare e nei bronchioli.
Evocare un'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans in pazienti di età da 20 a 40 anni che fumano e nei quali la RX torace mostra opacità nodulari bilaterali simmetriche nei campi polmonari medi e superiori con modifiche cistiche.
Confermare la diagnosi con TC ad alta risoluzione o, se i risultati sono inconcludenti, biopsia polmonare.
Si consiglia di smettere di fumare.
Considerare corticosteroidi e farmaci citotossici e, se si è cessato di fumare, trapianto di polmone.
