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Infezioni dei tessuti molli da clostridi

(Cancrena gassosa; Mionecrosi clostridiale)

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Le infezioni da clostridi dei tessuti molli comprendono cellulite, miosite e mionecrosi clostridiale. Generalmente si verificano dopo traumi. I sintomi possono comprendere edema, dolore, gas con crepitìo, essudati maleodoranti, intensa colorazione dell'area e progressione fino allo shock, all'insufficienza renale e talvolta alla morte. La diagnosi viene fatta mediante l'ispezione, l'odore e la colorazione di Gram ed è confermata dalla coltura. La terapia si basa sulla penicillina e sullo sbrigliamento chirurgico. L'ossigeno iperbarico talvolta è utile.

Le infezioni da clostridi dei tessuti molli possono verificarsi dopo un trauma o spontaneamente. L'infezione in genere dà origine a gas nei tessuti molli.

Clostridium perfringens è la più frequente specie coinvolta.

L'infezione dei tessuti molli da clostridi di solito si sviluppa ore o giorni dopo che un arto viene ferito da un grave schiacciamento o un da trauma penetrante che devitalizza il tessuto, creando condizioni anaerobiche. La presenza di materiale estraneo (anche se sterile) aumenta notevolmente il rischio di infezioni da clostridi. L'infezione può presentarsi anche nelle ferite chirurgiche, specialmente in pazienti con malattia vascolare occlusiva sottostante.

Raramente, si verificano casi spontanei generalmente causati da batteriemia da C. septicum e originano da una perforazione occulta del colon in pazienti con cancro del colon, diverticolite o ischemia intestinale. Poiché il C. septicum è aerotollerante, l'infezione può diffondersi ampiamente per le pelli normali e per i tessuti molli. La neutropenia simultanea, indipendentemente dalla causa, predispone alla batteriemia da C. septicum, che si traduce in una prognosi infausta; la prognosi è peggiore se si verifica emolisi intravascolare.

In condizioni appropriate (basso potenziale di ossido-riduzione, basso pH), come si verifica nel tessuto devitalizzato, l'infezione progredisce rapidamente, dalla lesione iniziale attraverso lo shock, il delirium tossico e il decesso persino in 1 solo giorno.

Sintomatologia

La cellulite da clostridi si manifesta come un'infezione localizzata in una ferita superficiale, solitamente 3 giorni dopo il trauma. L'infezione può diffondersi estesamente lungo i piani fasciali, spesso con evidente crepitazione e abbondanti bollicine di gas, ma la tossicità è molto meno grave rispetto alla mionecrosi estesa, e il dolore è minimo. Le bolle sono quasi sempre evidenti, con odore cattivo, siero ed essudato marrone. Un'anomalia di colorazione e un edema massivo delle estremità sono rari. Le infezioni cutanee da clostridi associate a occlusioni vascolari primarie a carico di un'estremità raramente progrediscono verso la mionecrosi tossica grave o si estendono oltre la linea di demarcazione.

La miosite da clostridi (infezione suppurativa del muscolo senza necrosi) è la più frequente tra gli utilizzatori di farmaci per via parenterale. Assomiglia alla piomiosite stafilococcica e non presenta i sintomi sistemici della mionecrosi da clostridi. Si verificano edema, dolore e spesso gas nei tessuti. L'infezione si diffonde rapidamente e può progredire verso la mionecrosi.

Nella mionecrosi da clostridi (gangrena gassosa) è frequente un dolore intenso iniziale, talora perfino prima degli altri reperti. La sede della lesione può essere inizialmente pallida, ma successivamente diventa rossa o color bronzo, spesso con vescicole o bolle, e infine assume un colorito nero-verdastro. L'area è tesa, edematosa e dolente alla palpazione. La crepitazione precoce è meno evidente rispetto a quella della cellulite da clostridi, ma alla fine è palpabile in circa l'80% dei casi. Le ferite e i drenaggi hanno un odore particolarmente fetido.

Con la progressione, i pazienti presentano stato tossico, con tachicardia, pallore e ipotensione. Si manifestano shock e insufficienza renale, sebbene i pazienti spesso rimangano vigili fino allo stadio terminale. La batteriemia, a volte con emolisi palese, si verifica in circa il 15% dei pazienti con gangrena gassosa traumatica.

Ogni volta che si verifica emolisi massiva, la mortalità può raggiungere il 70-100% a causa dell'insufficienza renale acuta e della setticemia.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Colorazione di Gram e coltura

Sono essenziali un sospetto e un intervento precoci; la cellulite da clostridi risponde bene alla cura, ma la mionecrosi ha una mortalità 40% con la terapia e del 100% senza.

Infezioni da clostridi dei tessuti molli sono sospettate sulla base di una valutazione clinica, in particolare dell'ispezione della ferita e dell'area circostante (compreso l'odore).

Sebbene la cellulite localizzata, la miosite e la mionecrosi diffusa possano essere clinicamente distinte, la differenziazione richiede spesso l'esplorazione chirurgica. Nella mionecrosi, il tessuto muscolare è visibilmente necrotico; il muscolo interessato è di colore rosa opaco, quindi rosso scuro, e infine grigio-verde o viola screziato e non si contrae con stimolazione. La RX può mostrare produzione locale di gas, e la TC e la RM possono delineare l'estensione del gas e della necrosi.

L'essudato della ferita deve essere coltivato per la ricerca di microrganismi anaerobi e aerobi. Poiché la clostridia raddoppia il suo numero ogni 7 minuti, le colture anaerobiche di Clostridia possono essere positive in meno di 6 h. Tuttavia, altri batteri anaerobi e aerobici, tra cui i membri della famiglia delle Enterobacteriaceae e Bacteroides, Streptococcus, e Staphylococcus spp, da soli o in miscela, possono causare gravi celluliti, fasciti estese o mionecrosi come quelle da clostridi ( Infezione necrotizzante dei tessuti molli). Inoltre, molte ferite, specialmente se aperte, sono contaminate da clostridi sia patogeni che non patogeni sono responsabili dell'infezione.

La presenza di clostridi è significativa quando

  • La colorazione di Gram mostra un gran numero di essi.

  • Pochi neutrofili polimorfonucleati sono presenti negli essudati.

  • Con la colorazione di Sudan si vede la presenza di globuli di grasso libero.

Tuttavia, se i polimorfonucleati sono abbondanti e lo striscio presenta molte catene di cocchi, deve essere sospettata un'infezione anaerobica da streptococchi o da stafilococchi. L'abbondante presenza di bacilli Gram-negativi può indicare infezione da Enterobacteriaceae o da Bacteroides spp ( Infezioni da germi anaerobi misti).

L'identificazione nella ferita o nel sangue di tossine di clostridi è utile solo nel raro caso di botulismo da ferita.

Trattamento

  • Drenaggio e sbrigliamento

  • Penicillina più clindamicina

Quando i segni clinici di infezione da clostridi (p. es., gas, mionecrosi) sono presenti, è indispensabile un intervento rapido e aggressivo. Il drenaggio accurato e lo sbrigliamento sono importanti quanto la terapia antibiotica; entrambi devono essere istituiti rapidamente.

La penicillina G 3-4 milioni di unità EV ogni 4-6 h e clindamicina 600-900 mg EV ogni 6-8 h (che inibisce la produzione di tossine) devono essere somministrate immediatamente in caso di cellulite grave o mionecrosi. La clindamicina da sola è insufficiente. Se si osservano o si sospettano microrganismi Gram-negativi, insieme alla clindamicina si deve utilizzare un antibiotico a largo spettro (p. es., ticarcillina più clavulanato, ampicillina più sulbactam, piperacillina più tazobactam, un carbapenemico). Se i pazienti allergici alla penicillina hanno un'infezione da clostridium potenzialmente fatale, si può utilizzare la clindamicina con il metronidazolo 500 mg EV ogni 6 h; se sono presenti altri microrganismi, si deve aggiungere un antibiotico ad ampio spettro non-beta-lattamico come il fluorochinolone, insieme alla vancomicina per lo Staphylococcus aureus.

La terapia con ossigeno iperbarico può essere utile nella mionecrosi estesa, particolarmente nelle estremità, come aggiunta alla terapia antibiotica e alla chirurgia. Se iniziata precocemente, la terapia con ossigeno iperbarico può salvare i tessuti e ridurre la mortalità e la morbilità, ma non deve far ritardare lo sbrigliamento chirurgico.

Punti chiave

  • Il rapido progredire dell'infezione si sviluppa ore o giorni dopo una lesione, in particolare quando un grave schiacciamento o un trauma penetrante hanno devitalizzato il tessuto, creando un ambiente anaerobico.

  • La cellulite da Clostridi spesso provoca un dolore minimo, ma in genere, miosite e mionecrosi sono dolorosi; il crepitio a causa di gas nei tessuti è comune in tutte le forme.

  • Drenare e pulire le ferite rapidamente e completamente.

  • Somministrare penicillina più clindamicina.

  • Per mionecrosi estese, considerare terapia con ossigeno iperbarico, ma non lasciate che ritardi il trattamento chirurgico.

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