La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni. La diagnosi si basa sull'anamnesi e occasionalmente sui test cutanei. Il trattamento di prima linea è con un corticosteroide per via inalatoria (con o senza un antistaminico per via orale o inalatoria) o con un antistaminico orale più un decongestionante orale.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche.)
La rinite allergica può manifestarsi stagionalmente o per tutto l'anno (come forma di rinite perenne). La rinite stagionale è solitamente allergica. Almeno il 25% delle riniti perenni non è allergico.
La rinite allergica stagionale (febbre da fieno) è nella maggior parte dei casi causata da allergeni vegetali, che variano a seconda della stagione e della localizzazione geografica. Gli allergeni vegetali comuni comprendono
Primavera: pollini di albero (p. es., quercia, olmo, acero, ontano, betulla, ginepro, olivo)
Estate: pollini di graminacee (p. es., gramigna, erba codolina, paleo odoroso, erba mazzolina, Johnson) e pollini di altre erbe (p. es., salsola, lanciuola)
Autunno: altri pollini di erbe (p. es., ambrosia)
Le cause variano inoltre da regione a regione e la rinite stagionale allergica a volte è causata da spore fungine (muffe) veicolate dal vento.
La rinite permanente è causata dall'esposizione per tutto l'anno ad allergeni inalatori domestici (p. es., escrementi degli acari della polvere, componenti di scarafaggi, forfora di animali) oppure da una forte reattività a pollini vegetali in stagioni consecutive.
La rinite allergica e l'asma coesistono frequentemente; non è chiaro se la rinite e l'asma derivino dallo stesso processo allergico (ipotesi della via aerea unica) oppure se la rinite è un fattore scatenante distinto dell'asma.
Le numerose forme non allergiche di rinite perenne comprendono le riniti infettive, vasomotorie, farmaco-indotte (p. es., indotte da aspirina o da FANS) e atrofiche e rinite non allergica con eosinofilia.
Sintomatologia della rinite allergica
I pazienti hanno prurito (nel naso, agli occhi o alla bocca), starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e sinusale. L'ostruzione dei seni può causare cefalea frontale; la sinusite è una complicanza frequente. Possono essere presenti anche tosse e dispnea, specialmente se coesiste l'asma.
L'aspetto più rilevante delle riniti perenni è l'ostruzione nasale cronica, la quale, nei bambini, può portare all'otite media cronica; la gravità dei sintomi varia nell'arco dell'anno. Il prurito è meno evidente che nella rinite stagionale. Possono svilupparsi sinusite cronica e polipi nasali.
I segni comprendono turbinati nasali edematosi, di colorito rosso-bluastro, e, in alcuni casi di rinite allergica stagionale, iniezione congiuntivale e edema palpebrale.
Se è presente la congiuntivite allergica, i sintomi comprendono prurito oculare bilaterale da lieve a grave, iperemia congiuntivale, fotosensibilità, edema palpebrale e secrezione acquosa o fibrosa.
Diagnosi della rinite allergica
Valutazione clinica
Occasionalmente test cutanei, test per IgE allergene-specifiche nel siero, o entrambi
La rinite allergica può spesso essere diagnosticata con la sola anamnesi. I test diagnostici non sono necessari di routine a meno che i pazienti non migliorino se trattati empiricamente; per tali pazienti, i test cutanei si eseguono per identificare una reazione ai pollini (stagionali) o agli escrementi dell'acaro della polvere, agli scarafaggi, alla forfora di animali, alle muffe o ad altri antigeni (perenni), utilizzabili per pianificare un trattamento ulteriore.
Alle volte, i risultati dei test cutanei sono equivoci, o i test non possono essere effettuati (p. es., perché i pazienti stanno assumendo farmaci che interferiscono con i risultati e non possono essere trattenuti in sicurezza); allora viene eseguito un dosaggio delle IgE sieriche specifiche per allergeni.
Per confermare la rinite allergica si può eseguire uno striscio nasale per rilevare eosinofili. Anche se il test viene eseguito raramente, può essere un'alternativa utile agli aghi nei bambini o utilizzato come strumento aggiuntivo nella valutazione della rinite. La sensibilità e la specificità del test non sono chiare (1). L'eosinofilia allo striscio nasale con test cutanei negativi suggerisce sensibilizzazione all'aspirina o rinite non allergica con eosinofilia.
Anche la rinite perenne non allergica è di solito diagnosticata attraverso l'anamnesi. Inoltre, la mancanza di risposta clinica al trattamento per una presunta rinite allergica e risultati negativi in test cutanei e/o dei dosaggi sierici di IgE allergene-specifiche suggeriscono una causa non allergica; i disturbi da prendere in considerazione includono tumori nasali, adenoidi ingrossate, turbinati nasali ipertrofici, granulomatosi con poliangioite e sarcoidosi.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Pal I, Babu AS, Halder I, Kumar S: Nasal smear eosinophils and allergic rhinitis. Ear Nose Throat 96 (10-11):E17–E22, 2017. doi: 10.1177/0145561317096010-1105
Trattamento della rinite allergica
Antistaminici
Decongestionanti
Corticosteroidi nasali
Per la rinite grave o stagionale, refrattaria al trattamento, immunoterapia specifica
Il trattamento della rinite allergica stagionale e di quella perenne è generalmente lo stesso, sebbene nel caso di rinite perenne siano consigliati tentativi atti ad evitare o rimuovere l'antigene (p. es., per eliminare acari della polvere e scarafaggi) Per la rinite refrattaria stagionale o grave, può essere utile l'immunoterapia da desensibilizzazione.
I più efficaci trattamenti farmacologici di prima linea sono
Corticosteroidi intranasali con o senza antistaminici orali o intranasali
Antistaminici orali più decongestionanti orali (p. es., un simpaticomimetico come la pseudoefedrina)
Gli spray intranasali decongestionanti (p. es., l'ossimetazolina, la fenilefrina) sono utilizzati per il sollievo a breve termine della congestione nasale. Di solito, non sono raccomandati per l'uso per più di 3 giorni consecutivi perché può verificarsi una congestione nasale di rimbalzo.
Alternative meno efficaci comprendono gli stabilizzanti dei mastociti per via nasale (p. es., cromoglicato) somministrati da 3 a 4 volte/die, l'anti-H1 azelastina per via nasale, 1-2 spruzzi 2 volte/die, e l'ipratropium nasale allo 0,03% 2 spruzzi ogni 4-6 h, che allevia la rinorrea.
È disponibile una combinazione di azelastina/fluticasone (137 mcg/50 mcg). La dose iniziale è di 1 spruzzo per ciascuna narice 2 volte/die.
I farmaci per via nasale sono spesso preferiti ai farmaci orali perché viene assorbita una minore quantità del farmaco a livello sistemico.
La soluzione fisiologica endonasale, spesso dimenticata, contribuisce a mobilizzare le secrezioni nasali spesse e idrata le mucose; diversi kit di soluzioni saline e dispositivi per l'irrigazione (p. es., bottigliette spray, siringhe a bulbo) sono disponibili senza prescrizione, o i pazienti possono preparare da soli le soluzioni.
Il montelukast, un inibitore dei leucotrieni, allevia i sintomi della rinite allergica ma, a causa di un rischio di effetti avversi per la salute mentale (p. es., allucinazioni, disturbi ossessivo-compulsivi, pensieri e comportamenti suicidi), deve essere usato solo quando altri trattamenti non sono efficaci o tollerati.
L'omalizumab, un anticorpo anti-IgE è stato usato per trattare la rinite allergica, ma probabilmente ha un ruolo limitato perché sono disponibili alternative meno costose ed efficaci.
Prevenzione della rinite allergica
Evitare fattori scatenanti
A volte desensibilizzazione
Evitare fattori scatenanti
Per le allergie perenni, le cause che scatenano l'allergia devono essere rimosse o evitate se possibile. Le strategie da seguire comprendono:
Rimozione di oggetti che raccolgono polvere, come soprammobili, riviste, libri e peluche
Uso di cuscini in fibre sintetiche e di coprimaterassi impermeabili
Lavaggio frequente di lenzuola, federe e coperte in acqua calda
Pulire frequentemente la casa, compresi spolverare, passare l'aspirapolvere e uno straccio bagnato
Rimuovere mobili imbottiti e tappeti o aspirarli frequentemente
Sostituire tendaggi e tende con tapparelle
Disinfestazione da scarafaggi per eliminare l'esposizione
Utilizzo dei deumidificatori nei seminterrati e in stanze poco areate e umide
Utilizzo di aspirapolveri e filtri antiparticolato ad alta efficienza
Evitare cibi allergenici
Limitare l'accesso degli animali domestici a determinati ambienti o tenerli fuori casa
Inoltre, quando possibile, si devono evitare o controllare gli altri fattori adiuvanti di tipo non-allergenico (p. es., fumo di sigaretta, odori forti, vapori irritanti, inquinamento atmosferico, freddo, tasso di umidità elevato).
Desensibilizzazione
L'immunoterapia di desensibilizzazione può essere più efficace per la rinite allergica stagionale che per quella perenne; è indicata quando
I sintomi sono gravi.
L'allergene non può essere evitato.
Il trattamento farmacologico è inadeguato.
I primi tentativi di desensibilizzazione devono essere iniziati subito dopo la fine della stagione pollinica, per prepararsi alla stagione successiva; gli effetti avversi aumentano quando la desensibilizzazione viene iniziata durante la stagione dei pollini perché l'immunità allergica del soggetto è già massimamente stimolata.
L'immunoterapia sublinguale con compresse sublinguali di polline di 5 graminacee (Oralair®, un estratto di 5 pollini di graminacee: vernal dolce, frutteto, segale perenne, erba timothy, ed erba blu del Kentucky) può essere utilizzata per trattare la rinite allergica indotta da polline di erba. Un'alternativa è una compressa sublinguale di estratto di erba timothy (Grastek®). La dose è
Per gli adulti: una compressa da 300-IR (indice di reattività) dell'estratto di polline di 5 erbe (Oralair®) o una compressa da 2800-BAU (unità di allergia bioequivalente) dell'estratto di erba timothy (Grastek®) 1 volta/die
Per i pazienti di età compresa tra 5 e 17 anni: una compressa da 100 IR di estratto di polline di 5 erbe al giorno 1, due compresse da 100 IR contemporaneamente il giorno 2, poi una compressa da 300 IR 1 volta/die dal 3o giorno in poi
Per i pazienti di età ≥ 5 anni con rinite allergica indotta da polline di erba: una compressa 2800-BAU (unità di allergia bioequivalente) dell'estratto di polline di erba timothy assunta 1 volta/die
La prima dose viene somministrata in un ambiente sanitario e i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per 30 minuti dopo la somministrazione, perché può verificarsi anafilassi. Se la prima dose è tollerata, i pazienti possono assumere le successive dosi a casa. Il trattamento viene iniziato 4 mesi prima dell'inizio di ogni stagione pollinica e mantenuto per tutta la stagione.
L'immunoterapia sublinguale che utilizza sia il polline di ambrosia che gli estratti di allergeni di acari della polvere domestica può essere utilizzata per trattare la rinite allergica indotta da questi allergeni.
I pazienti che assumono immunoterapia domiciliare per la rinite allergica devono portare con loro una siringa preriempita e ad iniezione di adrenalina da utilizzare in caso di reazione anafilattica.
Punti chiave
La rinite stagionale è solitamente una reazione allergica ai pollini; la rinite allergica perenne è causata dall'esposizione durante tutto l'anno ad allergeni inalati al chiuso o da una forte reattività ai pollini delle piante nelle stagioni successive.
I pazienti con rinite allergica possono avere tosse, dispnea, mal di testa frontale, sinusite, o, in particolare nei bambini con rinite perenne e otite media.
La diagnosi di rinite allergica è di solito basata sull'anamnesi; i test cutanei e, talvolta, il dosaggio sierico di IgE allergene-specifiche sono necessari solo quando i pazienti non rispondono al trattamento empirico.
Bisogna provare innanzitutto i corticosteroidi intranasali perché sono il trattamento più efficace e hanno pochi effetti sistemici.
Altri trattamenti comprendono antistaminici e decongestionanti orali e intranasali; gli stabilizzatori intranasali dei mastociti sono meno efficaci.
L'immunoterapia sublinguale da desensibilizzazione è indicata quando i sintomi sono gravi, gli allergeni non possono essere evitati o il trattamento farmacologico è inadeguato.
