Il disturbo dissociativo dell'identità, precedentemente chiamato disturbo di personalità multipla, è un tipo di disturbo dissociativo caratterizzato da ≥ 2 tipi di personalità (anche chiamate alterazioni di sé o d'identità) che si alternano. Il disturbo comprende l'incapacità di ricordare eventi quotidiani, importanti informazioni personali e/o eventi traumatici o stressanti, i quali non sarebbero normalmente dimenticati. Le persone colpite possono sperimentare improvvise discontinuità intrusive nel linguaggio, nell'affettività e nel comportamento. La causa è quasi sempre un trauma infantile schiacciante. La diagnosi si basa sull'anamnesi, talvolta con ipnosi o con colloqui farmaco-facilitati. Il trattamento prevede l'utilizzo della psicoterapia a lungo termine, talvolta con la terapia farmacologica per comorbilità di ansia e/o depressione.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi dissociativi.)
Varia molto quanto evidenti siano le diverse identità. Esse tendono a essere maggiormente manifeste quando le persone sono sottoposte a grave stress. La frammentazione dell'identità di solito porta all'amnesia asimmetrica, in cui ciò che è conosciuto da una personalità può o può non essere noto a un'altra; ossia, una personalità può avere amnesia per eventi sperimentati dalle altre personalità. Alcune identità sembrano conoscere le altre e interagire con esse in un elaborato mondo interiore, e alcune identità interagiscono più di altre.
In un piccolo studio di comunità degli Stati Uniti, la prevalenza di 12 mesi del disturbo dissociativo d'identità è stata stimata dell'1,5%, con uomini e donne colpiti quasi equamente (1). Il disturbo può iniziare a qualsiasi età, dalla prima infanzia a un'età avanzata.
Il disturbo dissociativo dell'identità ha le seguenti forme:
Possessione
Non possessione
Nella forma di possessione, le identità di solito si manifestano come se fossero agenti esterni, tipicamente un essere soprannaturale o uno spirito (ma a volte un'altra persona), che ha preso il controllo della persona, determinando nella persona il parlare e l'agire in un modo molto diverso. In tali casi, le diverse identità sono molto palesi (facilmente notate da altri). In molte culture, simili stati di possessione sono una normale parte della pratica culturale o spirituale e non sono considerati un disturbo dissociativo dell'identità. La forma di possessione che si verifica nel disturbo dissociativo dell'identità differisce in quanto l'identità alternativa è indesiderata e si verifica involontariamente, provoca angoscia e considerevole handicap, e si manifesta in tempi e luoghi che violano le norme culturali e/o religiose.
Le forme di non possessione tendono a essere meno evidenti. La gente può provare un'improvvisa alterazione di se stessi e della propria identità, provando la sensazione di essere osservatori piuttosto che fautori dei propri discorsi, delle proprie emozioni ed azioni. Molti hanno anche amnesie dissociative ricorrenti.
Riferimento generale
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Eziologia del disturbo dissociativo di identità
Il disturbo dissociativo di solito si verifica in persone che hanno vissuto un grave stress o un trauma durante l'infanzia.
I bambini non nascono con il senso di un'identità unitaria; si sviluppa tramite molte fonti ed esperienze. Nei bambini gravemente maltrattati, molte aree che devono fondersi restano invece separate. Un abuso grave e cronico (fisico, sessuale o emotivo) e un abbandono durante l'infanzia vengono frequentemente riportati e documentati nei pazienti affetti da disturbi dissociativi (circa il 90% dei pazienti negli Stati Uniti, in Canada e in Europa). Alcuni pazienti non hanno subito abusi ma hanno una perdita precoce importante (come la morte di un genitore), una malattia medica grave o altri eventi altamente stressanti.
A differenza della maggior parte dei bambini che acquisisce una percezione coerente e complessa di se stessi e degli altri, i bambini gravemente maltrattati possono attraversare fasi in cui percezioni, ricordi ed emozioni diversi delle loro esperienze di vita vengono tenuti separati. Questo è intensificato dai genitori o da altri tutori che si comportano in modo incoerente (p. es., alternando comportamenti affettivi e abusivi) in un modello definito trauma da tradimento (1). Nel corso del tempo, questi bambini possono sviluppare una crescente capacità di sfuggire al maltrattamento "allontanandosi", cioè, staccandosi dal loro ambiente fisico ostile, oppure "ritirandosi" nella propria mente. Ogni fase evolutiva o esperienza traumatica possono essere usate per generare un'identità differente.
Su test standardizzati, i soggetti con questo disturbo hanno alti punteggi per suscettibilità all'ipnosi e dissociazione (capacità di disaccoppiare i propri ricordi, percezioni o identità dalla consapevolezza cosciente).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Sintomatologia del disturbo dissociativo dell'identità
Vari sintomi sono caratteristici del disturbo dissociativo dell'identità.
Identità multiple
Nella forma di possessione, le identità multiple sono evidenti a familiari e collaboratori. I pazienti parlano e agiscono in modo ovviamente diverso, come se un'altra persona o un essere avessero preso il sopravvento. La nuova identità può essere quella di un'altra persona (spesso qualcuno che è morto, forse in modo drammatico) o quella di uno spirito sovrannaturale (spesso un demone o un dio), che possono richiedere la punizione per le azioni passate.
Nella forma di non possessione, le diverse identità spesso non sono evidenti agli osservatori anche se la persona può mostrare un improvviso cambiamento nell'affettività o nella maniera con cui la persona interagisce con gli altri. Alcuni pazienti sperimentano sensazioni di depersonalizzazione; ossia, provano sensazioni di irrealtà, di estraniamento dal proprio sé e di distacco dai propri processi fisici e mentali. I pazienti dicono di sentirsi osservatori della loro vita, come se guardassero se stessi in un film nel quale non hanno controllo (perdita dell'agire personale). Essi possono pensare di sentire il loro corpo diverso (p. es., come quello di un bambino piccolo o di qualcuno del sesso opposto) e che non appartiene a loro. Possono avere pensieri improvvisi, impulsi ed emozioni che non sembrano appartenere a loro e che possono manifestarsi come più flussi di pensiero confuso o come voci. Alcune manifestazioni possono essere notate dagli osservatori. Per esempio, l'atteggiamento dei pazienti, le opinioni e le preferenze (p. es., per quanto riguarda cibo, vestiti, o interessi) possono cambiare improvvisamente, poi cambiare di nuovo.
Le persone con disturbo dissociativo di identità sperimentano anche intrusioni nelle loro attività quotidiane quando c'è un cambiamento nell'identità o l'interferenza di uno stato identitario nel funzionamento di un altro. Per esempio, al lavoro, una personalità irruenta può improvvisamente urlare contro un collega o il capo.
Amnesia
I pazienti con disturbo dissociativo dell'identità hanno tipicamente un'amnesia dissociativa. In genere si manifesta con
Lacune nella memoria degli eventi passati personali (p. es., periodi di tempo durante l'infanzia o l'adolescenza, morte di un parente)
Vuoti di memoria dipendente (p. es., quello che è successo oggi, competenze ben apprese, come il modo di usare un computer)
Scoperta di prove di cose che si sono fatte o dette ma che non si ha memoria di aver fatto e/o che sembrano diverse da loro
I pazienti riferiscono periodi di tempo che potrebbero aver perso.
I pazienti possono scoprire degli oggetti nella borsa della spesa o appunti con una scrittura che non possono spiegare o riconoscere. Essi possono anche trovarsi in luoghi diversi da dove ricordavano di essere stati e non hanno alcuna idea del perché e come ci sono arrivati. A differenza di pazienti con disturbo post traumatico da stress, i pazienti con disturbo dissociativo dell'identità dimenticano gli eventi di tutti i giorni, oltre a quelli stressanti o traumatici.
I pazienti variano nella loro consapevolezza dell'amnesia. Alcuni cercano di nasconderla. L'amnesia può essere notata da altri, quando i pazienti non riescono a ricordare le cose che hanno detto e fatto o le informazioni personali importanti, come il loro nome.
Altri sintomi
Oltre a sentire le voci, i pazienti con disturbo dissociativo dell'identità possono avere allucinazioni visive, tattili, olfattive, e gustative. Pertanto, i pazienti possono essere mal diagnosticati con un disturbo psicotico. Tuttavia, questi sintomi allucinatori differiscono dalle tipiche allucinazioni dei disturbi psicotici come la schizofrenia. I pazienti con disturbo dissociativo dell'identità vivono questi sintomi come provenienti da un'identità alternativa (p. es., come se qualcun altro volesse piangere usando i loro occhi, ascoltando la voce di un'identità alternativa che li critica).
Depressione, ansia, abuso di sostanze, autolesionismo, automutilazione, convulsioni non epilettiche, e comportamento suicidario sono frequenti, come lo è la disfunzione sessuale.
L'alternarsi delle identità e le barriere amnestiche tra loro spesso determinano un caos esistenziale. In generale, i pazienti cercano di nascondere o di minimizzare i loro sintomi e l'effetto che hanno sugli altri.
Diagnosi del disturbo dissociativo d'identità
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Interviste dettagliate, a volte con l'ipnosi o agevolate da farmaci
La diagnosi del disturbo dissociativo dell'identità è clinica e si basa sulla presenza dei seguenti criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR):
I pazienti hanno ≥ 2 stati di personalità o identità (disturbo d'identità), con notevole discontinuità nel loro senso di sé e nel senso di agire.
I pazienti hanno lacune nella loro memoria per eventi di tutti i giorni, importanti informazioni personali, e per informazioni ed eventi traumatici che non sarebbero normalmente dimenticati.
I sintomi causano disagio significativo o compromettono significativamente il funzionamento sociale o lavorativo.
Inoltre, i sintomi non possono essere meglio giustificati da un altro disturbo (p. es., crisi epilettiche parziali complesse, disturbo bipolare, disturbo da stress post-traumatico, un altro disturbo dissociativo), dagli effetti da intossicazione da alcol, da parte di pratiche culturali o religiose largamente accettate, o, nei bambini, da giochi di fantasia (p. es., un amico immaginario).
La diagnosi richiede conoscenza e domande specifiche sui fenomeni dissociativi. Talvolta vengono utilizzati colloqui prolungati, ipnosi oppure colloqui farmaco-facilitati (barbiturico o benzodiazepina) e ai pazienti si può chiedere di tenere un diario tra una visita e l'altra. Tutti questi provvedimenti implicano un tentativo di far emergere il cambiamento delle identità durante la valutazione. Il medico può nel tempo tentare di tracciare le diverse identità e le loro interrelazioni. Interviste strutturate appositamente progettate e questionari possono essere utilizzate, soprattutto per i medici che hanno meno esperienza con questo disturbo.
Il medico può anche tentare di contattare direttamente le altre identità, chiedendo di parlare alla parte della mente coinvolta nei comportamenti che i pazienti non possono ricordare o che sono stati vissuti come se li avesse fatti qualcun altro. L'ipnosi può aiutare i medici ad accedere agli stati di dissociazione e ad altre identità del paziente ed a controllare meglio i passaggi tra gli stati dissociativi.
La simulazione (produzione intenzionale di sintomi fisici o psicologici motivata da un incentivo esterno) deve essere considerata se può esserci una motivazione relativa all'ottenimento di qualcosa (p. es., per fuggire dall'attribuzione di responsabilità per le proprie azioni). Tuttavia, i simulatori tendono a riportare di più sintomi ben noti del disturbo (p. es., amnesia dissociativa) e meno altri. Essi tendono anche a creare identità alternate stereotipate. In contrasto con i pazienti che hanno la malattia, i simulatori di solito sembrano godere dell'idea di avere il disturbo; al contrario, i pazienti con disturbo dissociativo dell'identità spesso cercano di nasconderlo. Quando i medici sospettano che il disturbo sia simulato, la verifica incrociata di informazioni da fonti molteplici può identificare le incongruenze che precludono la diagnosi.
Trattamento del disturbo dissociativo di identità
Terapia di supporto, tra cui trattamento farmacologico, se necessario per i sintomi associati
Psicoterapia focalizzata sull'integrazione a lungo termine delle identità, quando possibile
L'integrazione degli stati d'identità è l'esito più desiderabile del trattamento del disturbo dissociativo dell'identità. I farmaci vengono ampiamente usati per aiutare a gestire i sintomi di depressione, ansia, impulsività e abuso di sostanze, ma non risolvono la dissociazione in sé.
Trattamento per ottenere un'integrazione è incentrato sulla psicoterapia. Per i pazienti che non riescono o non desiderano lottare per l'integrazione, il trattamento mira a facilitare la cooperazione e la collaborazione fra le identità e a ridurre i sintomi.
La priorità della psicoterapia è stabilizzare i pazienti e garantirne la sicurezza, prima di valutare le esperienze traumatiche ed esplorare le identità problematiche e le motivazioni della dissociazione. Alcuni pazienti traggono beneficio dall'ospedalizzazione, durante la quale vengono garantiti supporto e monitoraggio continui non appena si affrontano i ricordi dolorosi. I terapeuti devono essere vigili nell'aiutare questi pazienti a evitare la rivittimizzazione.
L'ipnosi può facilitare l'accesso alle identità, la comunicazione fra loro e la loro stabilizzazione e interpretazione. Alcuni terapeuti si impegnano e interagiscono direttamente con gli stati di identità dissociati nel tentativo di facilitare l'integrazione degli stati di identità (1).
Tecniche di esposizione modificate possono essere utilizzate per desensibilizzare gradualmente i pazienti dai ricordi traumatici, talvolta tollerati solo in piccoli frammenti.
Come le ragioni delle dissociazioni sono affrontate ed elaborate, la terapia può muoversi verso il ricollegamento, l'integrazione e la riabilitazione dei sé alternativi del paziente, delle relazioni e del funzionamento sociale. Alcune forme di integrazione si verificano spontaneamente durante il trattamento. L'integrazione può essere incoraggiata, negoziando e organizzando l'unione delle identità, o può essere facilitata usando la suggestione ipnotica e l'immaginazione guidata.
I pazienti che hanno subito un trauma, soprattutto durante l'infanzia, possono aspettarsi ulteriori abusi durante la terapia e sviluppare reazioni di transfert complesse con il loro terapeuta. Discutere questi sentimenti comprensibili è una componente importante di una psicoterapia efficace (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Prognosi del disturbo dissociativo di identità
La disfunzione nel disturbo dissociativo dell'identità è molto variabile. Può essere minima in pazienti altamente funzionanti; in questi pazienti, le relazioni (p. es., con i loro figli, col coniuge, o con gli amici) possono essere compromesse più del funzionamento lavorativo. Con il trattamento, il funzionamento relazionale, sociale, e lavorativo può migliorare, ma alcuni pazienti rispondono molto lentamente al trattamento e potrebbe essere necessario un trattamento di supporto a lungo termine.
I sintomi vanno e vengono spontaneamente, ma il disturbo dissociativo dell'identità non guarisce in maniera altrettanto spontanea. I pazienti possono essere suddivisi in gruppi in base ai loro sintomi:
I sintomi sono principalmente nell'ambito del dissociativo e del post-traumatico. Questi pazienti in genere funzionano bene e recuperano completamente con il trattamento.
I sintomi dissociativi sono associati ai principali sintomi di altri disturbi, come i disturbi di personalità, dell'umore, del comportamento alimentare e da abuso di sostanze. Questi pazienti migliorano più lentamente e il trattamento può risultare meno efficace oppure più lungo e problematico.
I pazienti non solo presentano una grave sintomatologia secondaria a concomitanti disturbi mentali, ma restano anche profondamente ed emotivamente legati ai loro abusatori. Questi pazienti possono essere impegnativi da trattare, richiedendo spesso un trattamento a lungo termine, che tipicamente mira al controllo dei sintomi più che all'acquisizione di un'integrazione delle identità.
