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L'anisocoria è una differenza di grandezza tra le due pupille. L'anisocoria di per sé non provoca sintomi.
Eziologia dell'anisocoria
La causa più frequente di anisocoria è:
Fisiologica (una condizione benigna presente fino al 20% delle persone) (1): la differenza tra le dimensioni della pupilla in anisocoria fisiologica è tipicamente ≤ circa 1 mm.
Per altre cause di anisocoria, vedere la tabella .
Alcune comuni cause di anisocoria
Causa | Reperti indicativi |
|---|---|
Pupilla tonica di Adie (alterazione idiopatica della costrizione) | Pupille che reagiscono maggiormente all'accomodazione piuttosto che alla luce; dilatazione ritardata dopo la costrizione |
Segno di Argyll Robertson (dovuto alla sifilide) | Pupille che reagiscono maggiormente all'accomodazione piuttosto che alla luce; eventualmente segni che suggeriscono la sifilide |
Difetti iridei congeniti | Anomalie oculari associate, disturbi cromosomici, difetti congeniti extraoculari, cronicità |
Farmaci e sostanze (p. es., cerotto di scopolamina; cocaina; pilocarpina; collari antipulci per animali o spray; organofosfati; o ipratropio aerosolizzato se entra in contatto con l'occhio; colliri cicloplegici, midriatici, o a base di clonidina o apraclonidina) | Anamnesi di esposizione o di uso |
Sindrome di Horner (p. es., congenita, traumatica, post-chirurgica, causata da tumori polmonari o emicrania) | Ptosi, miosi, anidrosi, dilatazione ritardata dopo costrizione, caratteristiche dei disturbi causali |
Iride o altre disfunzioni oculari successive alla chirurgia | Anamnesi di chirurgia intraoculare |
Anisocoria fisiologica | Cronicità, assenza di sintomi o segni associati, differenza < 1 mm tra le dimensioni delle pupille, risposte pupillari normali alla luce |
Paralisi del III nervo cranico (p. es., a causa di aneurisma o tumore) | Compromissione dei movimenti oculari, ptosi |
Midriasi traumatica | Anamnesi o prove di trauma |
Molti disturbi sono accompagnati da anisocoria dovuta a disfunzione dell'iride o neurologica (p. es., uveite, ictus, emorragia subaracnoidea, glaucoma acuto ad angolo chiuso) ma di solito si manifestano con altri sintomi clinicamente significativi (p. es., dolore oculare, cefalea, visione offuscata, nausea, vomito, alterazione dello stato mentale, deficit neurologici focali).
Riferimento relativo all'eziologia
1. Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al. Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol. 2018;12:85-89. Published 2018 Jan 4. doi:10.2147/OPTH.S147019
Valutazione dell'anisocoria
L'obiettivo della valutazione è quello di chiarire il meccanismo fisiologico di anisocoria (1). Identificando alcuni meccanismi (p. es., sindrome di Horner, paralisi del III nervo cranico), i medici possono diagnosticare una grave malattia occasionale occulta (p. es., tumore, aneurisma) che si manifesta con anisocoria.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende la presenza, la natura e la durata dei sintomi. Viene riportata qualsiasi anamnesi positiva per trauma cranico o oculare.
La rassegna dei sistemi cerca sintomi che possono suggerire una causa, come difetti di nascita o anomalie cromosomiche (difetti congeniti); palpebre cadenti, tosse, dolore toracico o dispnea (sindrome di Horner); lesioni genitali, adenopatie, eruzioni cutanee o febbre (sifilide); e mal di testa o altri sintomi neurologici (sindrome di Horner o paralisi del III nervo cranico).
L'anamnesi patologica remota comprende disturbi oculari noti, interventi chirurgici ed esposizione a farmaci.
Esame obiettivo
La dimensione della pupilla e le risposte alla luce devono essere esaminate in ambienti luminosi e bui. L'accomodazione e i movimenti extraoculari devono essere testati. Le strutture oculari vengono ispezionate utilizzando una lampada a fessura o con altri metodi di ingrandimento per identificare anomalie strutturali e ptosi. Altri sintomi oculari sono valutati tramite visita oculistica come clinicamente indicato. Una vecchia fotografia del paziente o la sua patente di guida devono essere esaminati (sotto ingrandimento se possibile) per verificare se in precedenza fosse presente un'anisocoria (e una ptosi, se applicabile).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Ptosi
Anidrosi
Pupille che reagiscono più all'accomodazione che alla luce
Compromissione dei movimenti oculari
Interpretazione dei reperti
Se la differenza di dimensioni è maggiore in condizioni di oscurità, la pupilla più piccola è anormale (perché la pupilla deve dilatarsi al buio per far entrare più luce). Le cause più comuni comprendono la sindrome di Horner e l'anisocoria fisiologica. La piccola pupilla nella sindrome di Horner non si dilata dopo l'instillazione di una goccia oculare di midriatico (p. es., cocaina al 10%). In caso di anisocoria fisiologica, la differenza di dimensioni della pupilla può anche essere uguale in chiaro e scuro.
Se la differenza di dimensioni pupillari è maggiore alla luce, la pupilla più grande è anormale (perché la pupilla deve restringersi alla luce per far entrare meno luce). Se i movimenti extraoculari sono alterati, in particolare con ptosi, è probabile la paralisi del III nervo cranico. Se i movimenti extraoculari sono intatti, un oculista può ulteriormente distinguere tra varie cause instillando una goccia di un costrittore pupillare (p. es., pilocarpina 0,1%). Se la pupilla grande si restringe, la causa è probabilmente la pupilla tonica di Adie; se la pupilla di grandi dimensioni non si restringe, la causa è probabilmente farmacologica (p. es., farmaci anticolinergici o simpaticomimetici instillati accidentalmente nell'occhio) o un danno strutturale (p. es., traumatico, chirurgico) all'iride.
Esami
I test aggiuntivi sono guidati dai sintomi e dal disturbo sottostante sospettato. I pazienti con sindrome di Horner o paralisi del III nervo cranico solitamente richiedono una RM o una TC cerebrale e, con la sindrome di Horner, una TC toracica. Lo screening per infezioni sessualmente trasmesse è indicato per la pupilla di Argyll Robertson.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. doi:10.1097/ICU.0000000000000316
Trattamento dell'anisocoria
Non è necessario alcun trattamento per l'anisocoria in se stessa. I disturbi sottostanti (p. es., sindrome di Horner) devono essere ispezionati e trattati come indicato.
Punti chiave
L'anisocoria fisiologica è molto frequente e provoca < 1 mm di differenza tra le pupille in termini di dimensioni; maggiori differenze richiedono una valutazione.
Esaminare le pupille alla luce e al buio e analizzare una vecchia fotografia o la patente di guida del paziente può aiutare a identificare una pupilla anormale; l'uso di gocce che dilatano e restringono la pupilla e un'ulteriore valutazione dell'occhio possono fornire informazioni diagnostiche aggiuntive.
Devono essere considerati disturbi gravi in pazienti con sindrome di Horner o paralisi del III nervo cranico.
