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Paralisi delle corde vocali

Di

Hayley L. Born

, MD, MS, Columbia University

Revisionato/Rivisto mar 2023
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La paralisi delle corde vocali ha numerose cause e può influenzare linguaggio, respirazione e deglutizione. La corda vocale sinistra è colpita con una frequenza 2 volte maggiore rispetto alla destra e le donne sono coinvolte più frequentemente che gli uomini (3:2). La diagnosi si basa sulla visione diretta. Può essere necessaria una valutazione approfondita per determinare la causa. Sono disponibili vari approcci chirurgici diretti se il trattamento della causa non porta a guarigione.

Eziologia della paralisi delle corde vocali

La paralisi delle corde vocali può derivare da lesioni o da una disfunzione a livello del nucleo ambiguo, dei suoi tratti sopranucleari, del tronco principale del vago o dei nervi laringei ricorrenti. La corda vocale sinistra è paralizzata più spesso della destra, perché il nervo ricorrente sinistro prende un corso più lungo dal tronco cerebrale alla laringe, fornendo più opportunità per compressione, trazione, o lesioni chirurgiche.

La paralisi può essere

  • Unilaterale (la più comune)

  • Bilaterale

La paralisi unilaterale delle corde vocali è più frequente. Circa un terzo delle paralisi monolaterali è di origine neoplastica, un terzo è di origine traumatica e il restante terzo è idiopatico. Tumori endocranici, lesioni vascolari e patologie demielinizzanti possono causare paralisi del nucleo ambiguo. Tumori della base cranica e traumi del collo causano paralisi del vago. La paralisi del nervo laringeo ricorrente può essere causata da lesioni a livello del collo o del torace (p. es., aneurisma aortico, stenosi mitralica, adenite mediastinica tubercolare, tumori tiroidei, esofagei, polmonari o di strutture mediastiniche), traumi, tiroidectomia, neurotossine (p. es., piombo, arsenico, mercurio), infezioni neurotossiche (p. es., difterite), lesioni o interventi chirurgici a livello della colonna cervicale, malattia di Lyme e malattie virali. La neuronite virale determina probabilmente la maggior parte dei casi idiopatici.

La paralisi bilaterale delle corde vocali è una patologia potenzialmente letale causata da interventi chirurgici tiroidei e cervicali, intubazione tracheale, traumi e patologie neurodegenerative e neuromuscolari.

Sintomatologia della paralisi delle corde vocali

La paralisi delle corde vocali porta alla perdita dell'abduzione e adduzione. La paralisi può influenzare la fonazione, la respirazione, la deglutizione e sia cibo che liquidi possono essere aspirati in trachea. La corda paralizzata generalmente si dispone 2-3 mm lateralmente alla linea mediana.

Nella paralisi del nervo laringeo ricorrente la corda può muoversi con la fonazione ma non con l'inspirazione.

Nella paralisi monolaterale, la voce può essere rauca e soffiata, ma le vie aeree generalmente non sono ostruite in quanto la corda normale si abduce a sufficienza.

Nella paralisi bilaterale, generalmente entrambe le corde si dispongono entro 2-3 mm dalla linea mediana e la voce è di buona qualità ma di intensità e modulazione del tono limitate. Le vie aeree, tuttavia, sono insufficienti, portando a stridore Stridore Lo stridore è un rumore prevalentemente inspiratorio, di tonalità alta. È il più delle volte associato a patologie acute, come l' inalazione di un corpo estraneo, ma può essere dovuto a patologie... maggiori informazioni respiratorio e dispnea con sforzo moderato in quanto ciascuna corda viene portata verso la linea mediana della glottide da un effetto inspiratorio di Bernoulli. Anche l'aspirazione rappresenta un pericolo.

Diagnosi della paralisi delle corde vocali

  • Laringoscopia

  • Vari test per le possibili cause

La diagnosi della paralisi delle corde vocali si basa sulla laringoscopia. Si deve sempre ricercare la causa. La valutazione è guidata dalle anomalie identificate all'anamnesi e all'esame obiettivo. Durante l'anamnesi il medico interroga il paziente su tutte le possibili cause di neuropatia periferica, tra cui esposizione cronica a metalli pesanti (arsenico, piombo Intossicazione da piombo L'intossicazione da piombo causa spesso sintomi molto modesti inizialmente, ma può determinare encefalopatia acuta o lesioni d'organo irreversibili, che in genere, nei bambini, comportano deficit... maggiori informazioni , mercurio), effetti farmacologici da fenitoina e vincristina e anamnesi di connettivopatie, malattia di Lyme Malattia di Lyme La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta Borrelia spp. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito... maggiori informazioni Malattia di Lyme , sarcoidosi Sarcoidosi La sarcoidosi è una malattia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti; l'eziologia è sconosciuta. I polmoni e il sistema linfatico sono... maggiori informazioni Sarcoidosi , diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni e alcolismo Disturbi legati al consumo di alcol e riabilitazione Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni . Ulteriori approfondimenti diagnostici possono comprendere TC con mezzo di contrasto e RM di testa, collo e torace; scintigrafia tiroidea; pasto baritato o brancoscopia; esofagoscopia.

L'artrite cricoaritenoidea, che può causare immobilità dell'articolazione stessa, deve essere distinta da forme a eziologia neuromuscolare. L'immobilità è ben documentata dall'assenza di movimenti passivi durante esame con laringoscopio rigido in anestesia generale. Un'artrite cricoaritenoidea può complicare condizioni quali artrite reumatoide, trauma esterno chiuso e intubazione endotracheale prolungata.

Trattamento della paralisi delle corde vocali

  • Nel caso di paralisi unilaterale, procedure chirurgiche per avvicinare le corde

  • Nel caso di paralisi bilaterale, interventi chirurgici e misure atte a mantenere pervie le vie aeree

Nella paralisi monolaterale, il trattamento è volto a migliorare la qualità della voce tramite rinforzo, medializzazione oppure reinnervazione.

Il rinforzo implica l'iniezione di una pasta di particelle elasticizzate, collagene, derma micronizzato o grasso autologo entro la corda paralitica, che avvicina le corde migliorando la voce e impedendo l'aspirazione.

La medializzazione consiste nello spostare la corda vocale verso la linea mediana inserendo uno spaziatore regolabile lateralmente alla corda colpita. Questo può essere realizzato in anestesia locale, consentendo di adattare la posizione dello spaziatore alla voce del paziente.

Nella paralisi bilaterale, si devono ristabilire vie aeree adeguate. Una tracheotomia temporanea o permanente può essere necessaria in caso di infezione delle vie aeree superiori. Un'aritenoidectomia con lateralizzazione della corda vocale vera apre la glottide e migliora il passaggio d'aria, ma può influire negativamente sulla qualità della voce. La cordectomia posteriore con laser apre la glottide posteriore e può essere preferibile a un'aritenoidectomia endoscopica o a cielo aperto. L'apertura di un efficace passaggio d'aria nella glottide posteriore tramite laser in genere ovvia alla necessità di tracheotomia a lungo termine, conservando al tempo stesso una qualità di voce accettabile. Le procedure di reinnervazione selettiva sono sempre più efficaci in pazienti selezionati (3 Riferimenti relativi al trattamento La paralisi delle corde vocali ha numerose cause e può influenzare linguaggio, respirazione e deglutizione. La corda vocale sinistra è colpita con una frequenza 2 volte maggiore rispetto alla... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Espinosa MC, Ongkasuwan J: Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499

  • 2. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al: Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7

  • 3. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al: A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8

Punti chiave

  • La paralisi delle corde vocali può essere causata da una lesione o da una disfunzione ovunque nella via neurale della laringe (nel nucleo ambiguo, nei suoi tratti sopranucleari, nel tronco principale del vago o nei nervi laringei ricorrenti).

  • La maggior parte delle paralisi è unilaterale e colpisce soprattutto la voce, ma una paralisi bilaterale può verificarsi e ostruire le vie respiratorie.

  • La paralisi è diagnosticata mediante laringoscopia, ma l'identificazione della causa in genere richiede immagini (p. es., RM) e altre prove.

  • I pazienti con paralisi bilaterale spesso richiedono inizialmente l'intubazione tracheale/tracheotomia, prima di tentare procedure chirurgiche correttive.

  • Varie procedure chirurgiche sono a disposizione per migliorare la qualità della voce nella paralisi unilaterale o per migliorare la pervietà delle vie aeree nella paralisi bilaterale a lungo termine.

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