È preferibile e più sicuro prevenire la trombosi venosa profonda (TVP) piuttosto che trattarla, in particolare nei pazienti a rischio. I principi generali della prevenzione della trombosi venosa profonda sono valutare il rischio di trombosi venosa profonda, valutare il rischio e le conseguenze del sanguinamento e scegliere un approccio di prevenzione della trombosi venosa profonda (1, 2, 3). Le misure preventive comprendono:
Deambulazione e prevenzione dell'immobilità
Anticoagulazione profilattica (p. es., eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, warfarin a dosaggio aggiustato, anticoagulante orale diretto)
Strumenti specifici di valutazione del rischio e raccomandazioni variano per i pazienti chirurgici ortopedici, i pazienti chirurgici non ortopedici e i pazienti medici.
(Vedi anche Trombosi venosa profonda.)
Riferimenti generali
1. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
Valutazione del rischio della trombosi venosa profonda
Per i pazienti ospedalizzati è raccomandata una valutazione del rischio individualizzata utilizzando strumenti validati per guidare le decisioni sulla profilassi.
Per i pazienti chirurgici, il rischio di trombosi venosa profonda si basa sulla procedura specifica e su fattori specifici del paziente. Strumenti di valutazione del rischio, inclusi i punteggi di Caprini e Rogers, sono utili per valutare il rischio dopo procedure chirurgiche non ortopediche (vedi ) (1). Questi modelli incorporano fattori di rischio clinici (p. es., ridotta mobilità, precedente trombosi venosa profonda, infezione acuta) per categorizzare il rischio del paziente per trombosi venosa profonda (p. es., basso, alto).
Per i pazienti medici, il rischio di trombosi venosa profonda si basa sulla causa e sulla gravità della malattia sottostante, nonché sui fattori di rischio specifici del paziente. Strumenti di valutazione del rischio includono i punteggi di Padua e IMPROVE per il tromboembolismo venoso (TEV) (2). Il rischio di sanguinamento può essere stimato utilizzando il punteggio di rischio emorragico IMPROVE. I pazienti trattati in un'unità di terapia intensiva, o quelli con insufficienza cardiaca, cancro, insufficienza respiratoria, immobilizzazione prolungata (≥ 3 giorni), farmaci ormonali, trombofilia nota, precedente TEV, età ≥ 70 anni) sono a più alto rischio di TEV (3).
Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici
Categoria di rischio | Rischio approssimativo di trombosi venosa profond/embolia polmonare (%) | Punteggio di Caprini | Punteggio di Rogers | Esempi | Misure preventive |
|---|---|---|---|---|---|
Molto basso | < 0.5 | 0 | < 7 | Procedure minori (< 30-45 minuti) in pazienti < 40 anni senza fattori di rischio | Nessuna profilassi meccanica o farmacologica |
Basso | 1,5 | 1–2 | 7–10 | Chirurgia maggiore (> 45 minuti) in pazienti < 40 anni Pazienti di 40–74 anni senza altri fattori di rischio Donne in gravidanza o nel periodo postpartum | CPI (Compressione Pneumatica Intermittente) |
Moderato | 3 | 3–4 | > 10 | Pazienti ≥ 75 anni senza altri fattori di rischio Anamnesi familiare positiva per tromboembolismo venoso Trombofilia nota Chirurgia maggiore in pazienti < 40 anni senza altri fattori clinici di rischio | Eparina a basso peso molecolare, eparina non frazionata a basse dosi o compressione pneumatica intermittente |
Alto | 6 | ≥ 5 | — | Chirurgia ortopedica maggiore (artroplastica, frattura dell'anca o del bacino) > Lesione acuta del midollo spinale Molteplici fattori di rischio | Eparina a basso peso molecolare o LDUH (eparina non frazionata a basse dosi) e compressione pneumatica intermittente Profilassi prolungata con eparina a basso peso molecolare dopo chirurgia addominale/pelvica per cancro Compressione pneumatica intermittente se rischio emorragico elevato; aspirina + fondaparinux o compressione pneumatica intermittente se eparina controindicata |
TVP = trombosi venosa profonda; IPC = compressione pneumatica intermittente; EBPM = eparina non frazionata a basso dosaggio; EBPM = eparina a basso peso molecolare; EP = embolia polmonare. | |||||
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
Riferimenti relativi alla valutazione del rischio
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296
Metodo di prevenzione della trombosi venosa profonda
La profilassi della trombosi venosa profonda può comprendere una o più delle seguenti:
Terapia meccanica (p. es., dispositivi di compressione o calze, filtri venosi)
Terapia farmacologica (eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, warfarin, fondaparinux, anticoagulanti orali diretti)
La scelta dipende dal livello di rischio del paziente per la trombosi venosa profonda e dal rischio di sanguinamento, dal tipo di chirurgia (se applicabile), dalla durata prevista del trattamento preventivo, dalle controindicazioni, dagli effetti avversi, dal costo relativo, dalla facilità di utilizzo e dalla pratica locale.
In generale, i pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori devono ricevere una profilassi meccanica o farmacologica; la profilassi meccanica è preferibile nei pazienti con rischio emorragico più elevato (1, 2). Sebbene gli interventi chirurgici maggiori non siano definiti in modo rigoroso, includono in genere procedure ad alto rischio come quelle che coinvolgono chirurgia addominale o pelvica aperta, chirurgia oncologica, traumi maggiori e interventi con immobilità prolungata, mentre gli interventi minori includono operazioni laparoscopiche brevi o procedure minori sui tessuti molli. Per alcune procedure a rischio più elevato, si suggerisce sia la profilassi meccanica che quella farmacologica. Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, come l'artroplastica totale dell'anca o del ginocchio o la chirurgia per frattura dell'anca, è raccomandata la profilassi farmacologica con anticoagulanti orali diretti, eparina a basso peso molecolare, solitamente per 10-35 giorni (1, 3). Se il rischio di sanguinamento è elevato, la profilassi meccanica è un'opzione.
Per i pazienti sottoposti a resezione transuretrale della prostata, colecistectomia laparoscopica e la maggior parte delle procedure neurochirurgiche, la profilassi farmacologica generalmente non è raccomandata.
Ai pazienti acutamente o criticamente malati e ricoverati per condizioni non chirurgiche viene solitamente somministrata una profilassi farmacologica con eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata a basso dosaggio (4, 5). La profilassi meccanica viene utilizzata se il rischio di sanguinamento o altri fattori controindicano l'eparina (4, 5). L'anticoagulazione viene tipicamente interrotta alla dimissione dall'ospedale.
Terapia meccanica per la profilassi della trombosi venosa profonda
Dopo l'intervento chirurgico, la mobilizzazione precoce può ridurre il rischio di trombosi venosa profonda postoperatoria.
Il beneficio della compressione graduale con calze elastiche è opinabile eccetto che per i pazienti chirurgici a basso rischio e i pazienti medici ricoverati selezionati. Tuttavia, l'associazione delle calze con altre misure preventive può essere maggiormente protettiva rispetto a qualunque altro singolo provvedimento.
La compressione pneumatica intermittente utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente delle apposite fasce, fornendo una compressione esterna al polpaccio e a volte alla coscia. La compressione pneumatica intermittente può essere impiegata in aggiunta o in combinazione con gli anticoagulanti dopo l'intervento. La compressione pneumatica intermittente è raccomandata per i pazienti sottoposti a chirurgia associata a un alto rischio di sanguinamento nei quali può essere controindicato l'uso di anticoagulanti (1, 2). La compressione pneumatica intermittente è probabilmente più efficace nel prevenire la trombosi venosa profonda del polpaccio rispetto alla trombosi venosa profonda prossimale. La compressione pneumatica intermittente è controindicata in alcuni pazienti obesi e che potrebbero non essere in grado di applicare i dispositivi in modo corretto.
Per i pazienti a rischio molto elevato di trombosi venosa profonda e sanguinamento (p. es., dopo un trauma maggiore), la compressione pneumatica intermittente è raccomandata fino a che non si riduce il rischio di sanguinamento e quindi si può iniziare la terapia anticoagulante (1, 2).
I filtri cavali non sono indicati per la prevenzione primaria della trombosi venosa profonda.
Terapia farmacologica per la profilassi della trombosi venosa profonda
La tromboprofilassi farmacologica comporta l'uso di anticoagulanti.
Le eparine a basso peso molecolare sono più efficaci dell'eparina non frazionata a basso dosaggio per prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare (6, 7, 8). L'eparina a basso peso molecolare è l'agente preferito per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici non ortopedici a rischio moderato o elevato e per i pazienti di area medica in condizioni acute e critiche (1, 2, 4, 5). Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, l'eparina a basso peso molecolare può essere utilizzata anche per la tromboprofilassi, sebbene gli anticoagulanti orali diretti siano generalmente preferiti (3). L'enoxaparina 30 mg sottocute ogni 12 h, la dalteparina 5000 unità sottocute 1 volta/die e la tinzaparina 4500 unità sottocute 1 volta/die sembrano essere egualmente efficaci. Il fondaparinux 2,5 mg sottocute 1 volta/die è efficace almeno quanto l'eparina a basso peso molecolare in pazienti sottoposti a chirurgia non ortopedica, ed è probabilmente più efficace dell'eparina a basso peso molecolare dopo la chirurgia ortopedica (9). La profilassi viene solitamente interrotta alla dimissione, tranne che dopo l'artroplastica totale del ginocchio o dell'anca o la chirurgia per frattura dell'anca, dove viene continuata per 14-35 giorni.
L'eparina non frazionata a basse dosi (eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata) può essere utilizzata per i pazienti sottoposti a procedure non ortopediche a rischio moderato o elevato o a procedure ortopediche maggiori e per i pazienti ricoverati in reparto medico; tuttavia, nella maggior parte delle situazioni è preferita l'eparina a basso peso molecolare (1, 2, 5). Il dosaggio è di 5000 unità somministrate per via sottocutanea 2 h prima dell'intervento chirurgico e successivamente ogni 8-12 h per 7-10 giorni o finché i pazienti non sono completamente in grado di deambulare. Ai pazienti allettati non sottoposti a chirurgia vengono somministrate 5000 unità sottocute ogni 12 h fino alla scomparsa dei fattori di rischio.
Gli anticoagulanti orali diretti (p. es., dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sono preferiti rispetto all'eparina a basso peso molecolare e all'eparina non frazionata per prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare dopo un intervento di sostituzione dell'anca o del ginocchio (1, 3, 7).
Il fondaparinux è un'alternativa alle eparine ma non è un anticoagulante di prima linea a causa del rischio emorragico e della tossicità renale (2, 3, 5).
Il warfarin, utilizzando un rapporto internazionale normalizzato (INR) target di 2,0-3,0, può essere utilizzato in chirurgia ortopedica, ma sono preferiti altri agenti (1, 3).
Il ruolo dell'aspirina nella profilassi della trombosi venosa profonda è principalmente limitato ai pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione totale dell'anca o del ginocchio (1, 3, 10).
Con la profilassi della trombosi venosa profonda, c'è sempre il rischio di sanguinamento durante l'uso di anticoagulanti.
Profilassi della trombosi venosa profonda in popolazioni selezionate
Per l'intervento ortopedico dell'anca e di altre parti degli arti inferiori, è raccomandata la tromboprofilassi con anticoagulanti orali diretti selezionati (p. es., rivaroxaban, apixaban), eparina a basso peso molecolare, fondaparinux o warfarin a dose aggiustata (1, 3). Per i pazienti sottoposti a sostituzione totale del ginocchio e alcuni altri pazienti ad alto rischio in cui non è possibile somministrare anticoagulanti a causa di un elevato rischio di sanguinamento, la compressione pneumatica intermittente è anche benefica. Nella chirurgia ortopedica, il trattamento preventivo può essere iniziato prima o dopo l'intervento e continuato per 14 giorni dopo la sostituzione totale del ginocchio e per 28 giorni dopo la sostituzione totale dell'anca. Per la chirurgia di riparazione della frattura dell'anca, il trattamento preventivo deve essere somministrato per 14-35 giorni, a seconda dello stato di mobilità del paziente. Fondaparinux 2,5 mg per via sottocutanea 1 volta/die sembra più efficace nel prevenire la trombosi venosa profonda rispetto all'eparina a basso peso molecolare nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, ma può essere associato a un aumentato rischio di sanguinamento (9).
Per la neurochirurgia elettiva, è preferita la profilassi meccanica (1). Per la neurochirurgia o il trauma in pazienti con rischio di sanguinamento da basso a moderato in cui viene utilizzata la profilassi farmacologica, l'eparina a basso peso molecolare a basso dosaggio è la prima opzione o si raccomanda l'eparina non frazionata a basso dosaggio.
Il trattamento preventivo è altresì indicato per i pazienti con una patologia internistica grave che richiede il riposo a letto (p. es., infarto del miocardio, ictus ischemico, insufficienza cardiaca). L'eparina non frazionata a basse dosi o l'eparina a basso peso molecolare sono efficaci nei pazienti che non ricevono già eparina EV o trombolitici; la compressione pneumatica intermittente, le calze elastiche o la loro combinazione possono essere utilizzate quando gli anticoagulanti sono controindicati. Per determinati pazienti ad alto rischio con cancro (p. es., quelli con cancro del pancreas avanzato) che sono sottoposti a chemioterapia, può essere presa in considerazione la profilassi primaria con eparina a basso peso molecolare o l'uso di alcuni anticoagulanti orali diretti (apixaban o rivaroxaban) (11, 12, 13, 14).
Per i pazienti che viaggiano per lunghi periodi (p. es., volo aereo > 4 h), sono raccomandati la deambulazione e gli esercizi per i polpacci piuttosto che le calze compressive, l'aspirina o l'eparina a basso peso molecolare (5). Tuttavia, per i viaggiatori con 2 fattori di rischio per trombosi venosa profonda (intervento chirurgico recente, anamnesi di trombosi venosa profonda, persone in gravidanza o post-partum, neoplasia attiva, terapia ormonale sostitutiva, obesità), possono essere considerate le calze compressive o l'eparina a basso peso molecolare.
Punti chiave
Il trattamento per prevenire la trombosi venosa profonda è necessario per i pazienti che sono costretti a letto con malattie gravi e/o quelli sottoposti a determinate procedure chirurgiche.
La mobilizzazione precoce, l'elevazione della gamba e un anticoagulante sono le misure preventive consigliate; pazienti che non devono ricevere anticoagulanti possono trarre beneficio dalla compressione pneumatica intermittente o da calze elastiche.
