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Errori cognitivi nel processo decisionale clinico

Di

Douglas L. McGee

, DO,

  • Director
  • Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center
  • Chief Academic Officer
  • Albert Einsterin Healthcare Network

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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Sebbene i modelli matematici quantitativi siano in grado di guidare il processo decisionale clinico, i medici usano raramente i calcoli formali per prendere decisioni sul trattamento dei pazienti nella loro pratica giornaliera. Piuttosto, il giudizio clinico viene guidato da un'analisi intuitiva delle probabilità combinata a dei processi cognitivi definiti euristici.

Euristico è un aggettivo spesso riferito a regole pratiche, ipotesi ragionate o metodi mentali. L'euristica solitamente comporta il riconoscimento del modello generale e si basa su un'integrazione subconscia di dati dei pazienti raccolti un po' a caso con le precedenti esperienze, piuttosto che sulla creazione di una diagnosi differenziale formalmente valutata usando dati tratti dalla letteratura.

Tale ragionamento informale è spesso fallace poiché il metodo euristico può provocare svariati tipi di errori (errori cognitivi). Gli studi suggeriscono che gli errori dei medici coinvolgono più gli errori cognitivi che la mancanza di conoscenza o d'informazione.

Tipi di errore cognitivo

Ci sono molti tipi di errori cognitivi, e sebbene sia ovviamente più importante evitare gli errori piuttosto che classificarli correttamente una volta fatti, essere a conoscenza dei diversi tipi di errore più frequenti può aiutare i medici a riconoscerli e a evitarli.

Gli errori cognitivi possono essere classificati grossolanamente come relativi

  • Un'errata valutazione della probabilità pretest (sovrastima o sottostima della probabilità di malattia)

  • A una mancata seria considerazione delle altre possibilità rilevanti

Entrambi i tipi di errore possono facilmente portare a una non congrua esecuzione di test (troppi o troppo pochi) e a una mancanza di diagnosi corretta.

Errore di disponibilità

L'errore di disponibilità è quando i medici scelgono la prima cosa che gli viene in mente. Ciò spesso altera il calcolo a priori della probabilità di malattia perché un'esperienza recente o intensa rende una certa diagnosi più "facile" da ricordare. L'esperienza spesso porta a una sovrastima della probabilità quando vi è il ricordo di un caso drammatico andato male o esitato in un procedimento legale. Per esempio, un medico che ha recentemente trascurato la diagnosi di embolia polmonare in una donna giovane e sana che aveva solo un vago dolore al torace e nessun altro indizio clinico o fattore di rischio evidente, potrebbe sopravvalutare il rischio di embolia polmonare in pazienti simili e diventare più propenso a richiedere angio-TC del torace, nonostante la probabilità molto piccola di malattia. L'esperienza può anche portare a sottostimare. Per esempio, un giovane assistente in formazione che ha visto solo pochi pazienti con dolore toracico, proveniente in tutti da cause benigne, potrebbe cominciare a fare valutazioni affrettate di una tale situazione, anche tra le popolazioni in cui la prevalenza della malattia è elevata.

Errore di rappresentazione

L'errore di rappresentazione si verifica quando i medici si concentrano sulla presenza o assenza di manifestazioni tipiche di una malattia senza tener conto della prevalenza della malattia stessa. Per esempio, si consideri un uomo di 60 anni magro, atletico apparentemente sano e con un'anamnesi negativa, che lamenta per molte ore un vago disturbo al torace e che successivamente sembra sentirsi meglio; nonostante egli non presenti le classiche caratteristiche dell'infarto del miocardio, sarebbe poco saggio respingere questa possibilità perché l'infarto del miocardio è frequente tra gli uomini di quell'età e si presenta, spesso, con manifestazioni molto variabili. Al contrario si può sospettare che un uomo sano di 20 anni, che presenta un dolore toracico grave ad insorgenza improvvisa che si irradia al dorso, abbia un aneurisma dissecante dell'aorta toracica in quanto tali caratteristiche cliniche sono frequenti nella dissezione aortica. In questo caso, l'errore cognitivo consiste nel non tenere conto che le dissezioni aortiche sono eccezionalmente rare in un paziente ventenne in buona salute; questa possibilità deve essere accantonata, e devono invece essere prese in considerazione altre cause più probabili (p. es., pneumotorace, pleurite). Un errore di rappresentazione sussiste anche quando i medici non riescono a riconoscere che i risultati positivi del test in una popolazione in cui la malattia in questione è rara, hanno più probabilità di essere dei falsi positivi piuttosto che veri positivi.

Chiusura prematura

La chiusura prematura sta saltando alle conclusioni. Questo è uno degli errori più frequenti; i medici fanno una rapida diagnosi (spesso basandosi sul riconoscimento delle caratteristiche generali), non prendono in considerazione altre possibili diagnosi e interrompono la raccolta dei dati. La diagnosi sospettata spesso non è neanche confermata dall'esame appropriato. Gli errori di chiusura anticipata possono accadere in tutte le circostanze ma sono più comuni quando un paziente sembra avere una riacutizzazione di una malattia nota; p. es., se una donna con una lunga storia di emicrania presenta un forte mal di testa (ed effettivamente presenta un'emorragia subaracnoidea), il mal di testa potrebbe essere considerato come un ulteriore attacco di emicrania. Una variante della chiusura anticipata si verifica quando diversi medici (p. es., i consulenti su un caso complicato) accettano incondizionatamente una diagnosi precedente senza effettuare una raccolta e revisione indipendente dei dati disponibili. Le cartelle cliniche elettroniche possono aggravare gli errori prematuri di chiusura a causa di diagnosi errate che possono essere diffuse fino a quando non vengono rimosse.

Errori di ancoraggio

Gli errori di fissazione si verificano quando i medici si aggrappano fermamente a una prima impressione, anche quando si accumulano evidenze contrastanti e contraddittorie. Per esempio, una diagnosi di pancreatite acuta è abbastanza ragionevole in un uomo di 60 anni con dolore epigastrico e nausea, che è seduto proteso in avanti cingendosi l'addome, e che ha un'anamnesi positiva per diversi episodi di pancreatite alcolica che egli stesso descrive come simili a quello attualmente in corso. Tuttavia, se il paziente afferma di non bere da molti anni e ha normali livelli ematici di enzimi pancreatici, i medici commettono un errore di fissazione se si limitano semplicemente a scartare o giustificare questi dati contrastanti (p. es., il paziente sta mentendo, il suo pancreas è distrutto, il laboratorio ha sbagliato). I medici devono considerare i dati contrastanti come una prova della necessità di continuare a ricercare la vera diagnosi (infarto del miocardio acuto), piuttosto che un'anomalia non meritevole di considerazione. Può non esserci alcun elemento a supporto (ossia, per la diagnosi errata) in alcuni casi in cui vi è un errore di fissazione.

Bias di conferma

Il bias di conferma è il "cherry-picking", che significa che i medici accettano in modo selettivo i dati clinici che supportano la diagnosi ipotizzata e ignorano i dati che la contrastano. Gli errori di conferma spesso includono un errore di fissazione quando il medico utilizza i dati a favore per sostenere l'ipotesi a cui è ancorato anche quando vi è una chiara evidenza contraddittoria. Per esempio, un medico può fermamente aggrapparsi agli elementi anamnestici che suggeriscono la sindrome coronarica acuta per confermare il sospetto iniziale di sindrome coronarica acuta anche quando gli elettrocardiogrammi sono seriali e gli enzimi cardiaci sono normali.

Errori di attribuzione

Gli errori di attribuzione implicano prendere decisioni basate su stereotipi negativi, che possono portare i medici ad ignorare o minimizzare la possibilità di malattie gravi. Per esempio, i medici potrebbero supporre che un paziente incosciente che emana un odore di alcol è "solo un altro ubriaco" trascurando così le diagnosi di ipoglicemia o lesioni endocraniche, oppure potrebbero supporre che un noto tossicodipendente con il mal di schiena sia semplicemente alla ricerca di droga trascurando un ascesso epidurale causato dall'utilizzo di aghi sporchi. I pazienti psichiatrici che sviluppano un disturbo fisico sono particolarmente soggetti a errori di attribuzione, perché non solo possono essere oggetto di stereotipi negativi, ma spesso descrivono i loro sintomi in modi poco chiari, incoerenti, confusionari, che portano i medici incauti a pensare che le loro lamentele siano di origine mentale.

Difetto affettivo

L'errore affettivo implica che i sentimenti personali (positivi o negativi) nei confronti di un paziente influenzino le decisioni. Per esempio, l'evitare test o esami spiacevoli ma necessari, a causa della simpatia per il paziente (p. es., evitando una visita ginecologica su una paziente riservata o colture di sangue su un paziente gravemente malato che ha vene scarse). O allo stesso modo, non perseguendo una valutazione standard su un paziente non simpatico (p. es., riducendo al minimo il significato della dispnea in un paziente che ne abusa verbalmente o qualcuno con broncopneumopatia cronica ostruttiva che continua a fumare).

Fattori di rischio per l'errore cognitivo

I fattori interni ed esterni possono aumentare il rischio di errore cognitivo.

I fattori interni comprendono

  • Conoscenze mediche e formazione

  • Deprivazione di sonno/affaticamento

  • Equilibrio tra l'accettazione del rischio/avversione al rischio

I fattori di rischio esterni comprendono

  • Carico di lavoro

  • Distrazioni

  • Gestione delle risorse della squadra

Ridurre gli errori cognitivi

Alcune strategie specifiche possono aiutare a ridurre al minimo gli errori cognitivi. In genere, dopo che si effettuano l'anamnesi e l'esame obiettivo, i medici spesso formulano una diagnosi che si basa sull'euristica. A questo punto, è relativamente facile inserire una pausa formale per riflettere, ponendosi alcune domande:

  • Se non è corretta la diagnosi attuale, che altro potrebbe essere?

  • Quali sono le più gravi diagnosi possibili?

  • C'è qualche evidenza che è in contrasto con la diagnosi attuale?

Queste domande possono contribuire ad ampliare la diagnosi differenziale, comprendendo quelle possibilità che possono essere state trascurate a causa di errori cognitivi, e quindi a portare i medici a ottenere ulteriori informazioni necessarie.

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