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Trattamento farmacologico dell’ipertensione

Di

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

I farmaci utilizzati nel trattamento dell’ipertensione vengono denominati antipertensivi. Grazie alla vasta gamma di antipertensivi disponibili, l’ipertensione può essere controllata in quasi tutti i soggetti, ma il trattamento deve essere studiato su misura per ogni individuo. (Vedere anche Ipertensione arteriosa.) Il trattamento è più efficace quando c’è un buon dialogo tra paziente e medico e una buona collaborazione sul programma terapeutico.

I vari tipi di farmaci riducono la pressione arteriosa con meccanismi diversi; quindi, sono possibili numerose e differenti strategie terapeutiche. In alcuni casi, i medici adottano un approccio graduale: iniziano con un tipo di antipertensivo, associandone altri se necessario. In altri casi, al contrario, i medici prediligono un approccio sequenziale: prescrivono un antipertensivo; se risulta inefficace lo interrompono e ne prescrivono un altro. Nei soggetti con pressione arteriosa pari o superiore a 140/90 mmHg si avvia generalmente una terapia a base di due farmaci contemporaneamente. Nella scelta dell’antipertensivo, i medici tengono conto di fattori come:

  • Età, sesso e razza del soggetto

  • Gravità dell’ipertensione

  • La presenza di altre condizioni, come diabete o livelli elevati di colesterolo nel sangue

  • Potenziali effetti collaterali, che variano in base al farmaco

  • Costi dei farmaci e degli accertamenti necessari per la rilevazione di alcuni effetti collaterali

La maggioranza dei soggetti (superiore al 74%), infine, richiede due o più farmaci per raggiungere l’obiettivo pressorio.

La maggior parte dei soggetti tollera l’antipertensivo prescritto senza problemi, ma qualunque antipertensivo può determinare effetti collaterali. Pertanto, in caso di effetti indesiderati, il paziente deve comunicarlo al medico, che può modificare la dose o sostituire il farmaco prescritto. Di solito, la terapia antipertensiva deve essere seguita per tutta la vita per controllare la pressione arteriosa.

Bloccanti adrenergici

Gli adrenolitici comprendono gli alfa-bloccanti, i beta-bloccanti, gli alfa-beta-bloccanti e gli adrenolitici periferici. Tali farmaci bloccano gli effetti del sistema simpatico, la parte del sistema nervoso autonomo che può rispondere rapidamente allo stress con l’aumento della pressione arteriosa.

I beta-bloccanti sono i bloccanti adrenergici più comunemente usati. Sono particolarmente utili nei soggetti caucasici, nei giovani e in soggetti che hanno subito un attacco cardiaco. Sono inoltre utili per i soggetti con tachicardia, angina pectoris (dolore toracico dovuto a un inadeguato flusso sanguigno al muscolo cardiaco) o mal di testa emicranici. Il rischio di effetti collaterali è più alto tra gli anziani.

Gli alfa-bloccanti non trovano più impiego come terapia principale perché non riducono il rischio di morte. Gli adrenolitici periferici trovano generalmente impiego solo se è necessario un terzo o un quarto tipo di farmaco per controllare la pressione arteriosa.

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina

Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) riducono la pressione arteriosa in parte dilatando le arteriole Questa azione avviene attraverso la prevenzione della formazione dell’angiotensina II, una sostanza chimica prodotta dall’organismo che causa la costrizione delle arteriole. Nello specifico, questi inibitori bloccano l'azione dell'enzima di conversione dell'angiotensina, che converte l'angiotensina I in angiotensina II (vedere la figura Regolazione della pressione arteriosa). Questi farmaci sono particolarmente utili in caso di coronaropatia, scompenso cardiaco, nei soggetti caucasici, nei giovani, nei soggetti che presentano perdita di proteine nelle urine a causa di una nefropatia cronica o una nefropatia diabetica e negli uomini che sviluppano disfunzioni sessuali come effetto di un altro antipertensivo.

Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II

I bloccanti dell’angiotensina II (Angiotensin II receptor blockers, ARB) riducono la pressione arteriosa tramite un meccanismo simile a quello utilizzato dagli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina: bloccano direttamente l’azione dell’angiotensina II, che spesso induce il restringimento delle arteriole. Poiché il meccanismo è più specifico, i bloccanti dell’angiotensina determinano minori effetti collaterali.

Calcio-antagonisti

I calcio-antagonisti causano la dilatazione delle arteriole tramite un meccanismo completamente diverso. Sono particolarmente utili nei soggetti di razza nera e negli anziani. I calcio-antagonisti sono utili anche nei soggetti con angina pectoris, certi tipi di tachicardia o cefalee emicraniche. I calcio-antagonisti possono avere breve o lunga durata d’azione. I calcio-antagonisti a breve durata d’azione non sono usati per trattare l’ipertensione. Alcune segnalazioni suggeriscono che l’uso di calcio-antagonisti a breve durata d’azione può causare un aumento del rischio di morte da attacco cardiaco, mentre non ci sono prove di tale complicanza per trattamenti con calcio-antagonisti a lunga durata d’azione.

Alfa-agonisti ad azione centrale

Gli alfa-agonisti ad azione centrale riducono la pressione arteriosa attraverso un meccanismo in qualche modo simile a quello dei bloccanti adrenergici. Stimolando alcuni recettori nel tronco cerebrale, questi agonisti inibiscono gli effetti della sezione simpatica del sistema nervoso. Attualmente, tali farmaci sono raramente utilizzati.

Vasodilatatori diretti

I vasodilatatori diretti dilatano i vasi sanguigni tramite un altro meccanismo. Questi farmaci non vengono quasi mai usati da soli; piuttosto, vengono associati quando un altro farmaco da solo non riduce in modo adeguato la pressione arteriosa.

Tabella
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Farmaci antipertensivi

Tipo

Esempi

Alcuni effetti collaterali

Bloccanti adrenergici

Alfa-bloccanti

  • Doxazosina

  • Prazosina

  • Terazosina

Svenimento (sincope) alla prima dose, aumentata percezione di rapidi battiti cardiaci (palpitazioni), capogiri, ipotensione al passaggio alla posizione eretta (ipotensione ortostatica) e ritenzione dei liquidi (edema)

Beta-bloccanti

  • Acebutololo

  • Atenololo

  • Betaxololo

  • Bisoprololo

  • Metoprololo

  • Nadololo

  • Nebivololo

  • Penbutololo

  • Pindololo

  • Propranololo

  • Timololo

Spasmo delle vie respiratorie (broncospasmo), frequenza cardiaca eccessivamente lenta (bradicardia), scompenso cardiaco, possibile mascheramento dei bassi livelli di zucchero nel sangue dopo iniezioni di insulina, alterata circolazione periferica, insonnia, affaticamento, respiro affannoso, depressione, sindrome di Raynaud, sogni vividi, allucinazioni e disfunzione sessuale

Con alcuni beta-bloccanti, aumento dei livelli di trigliceridi

Alfa-beta bloccanti

  • Carvedilolo

  • Labetalolo

Ipotensione al passaggio alla posizione eretta e spasmo delle vie respiratorie

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (Angiotensin-converting enzyme, ACE)

  • Benazepril

  • Captopril

  • Enalapril

  • Fosinopril

  • Lisinopril

  • Perindopril

  • Quinapril

  • Ramipril

  • Trandolapril

Tosse (fino al 20% dei soggetti), ipotensione, aumentati livelli di potassio, eruzione, angioedema (gonfiore allergico, con interessamento di volto, labbra e trachea, che può interferire con la respirazione), e, nelle donne gravide, seri danni al feto

Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB)

  • Azilsartan

  • Candesartan

  • Eprosartan

  • Irbesartan

  • Losartan

  • Olmesartan

  • Telmisartan

  • Valsartan

Capogiri, aumento dei livelli di potassio, angioedema (più raro che con gli ACE inibitori) e, nelle donne in gravidanza, seri danni al feto

Calcio-antagonisti

Diidropiridine

  • Amlodipina

  • Felodipina

  • Isradipina

  • Nicardipina

  • Nifedipina (solo a rilascio prolungato)

  • Nisoldipina

Capogiri, ritenzione dei liquidi alle caviglie, vampate, cefalea, bruciore di stomaco, ipertrofia gengivale e aumento anomalo della frequenza cardiaca (tachicardia)

Non diidropiridine

  • Diltiazem (solo a rilascio sostenuto)

  • Verapamil

Cefalea, vertigini, vampate, ritenzione di liquidi, disturbi al sistema di conduzione elettrica del cuore (compreso blocco cardiaco), frequenza cardiaca eccessivamente lenta (bradicardia), insufficienza cardiaca e ipertrofia gengivale

Con verapamil, stipsi

Alfa-agonisti ad azione centrale

  • Clonidina

  • Guanabenz

  • Guanfacina

  • Metildopa

Sonnolenza, bocca secca, affaticamento, frequenza cardiaca eccessivamente lenta, ipertensione arteriosa di rimbalzo, al momento della sospensione del farmaco (eccetto per metildopa), e disfunzione sessuale

In terapia con metildopa: depressione, ipotensione nella stazione eretta, alterazioni della funzione epatica e immunologica

Vasodilatatori diretti

  • Idralazina

  • Minoxidil

Cefalea, aumento anomalo della frequenza cardiaca (tachicardia) e ritenzione dei liquidi

Diuretici

Diuretici dell’ansa

  • Bumetanide

  • Furosemide

  • Acido etacrinico

  • Torsemide

Ridotti livelli di potassio e magnesio, livelli temporaneamente aumentati di glucosio e colesterolo, un livello aumentato di acido urico, disfunzione sessuale nell’uomo e disturbi del tubo digerente

Diuretici con risparmio di potassio

  • Amiloride

  • Eplerenone

  • Spironolattone

  • Triamterene

Comportano tutti elevati livelli di potassio e disturbi digestivi

Con lo spironolattone, ingrandimento mammario negli uomini (ginecomastia) e irregolarità mestruali nelle donne

Tiazide e diuretici tiazidici

  • Bendroflumetiazide

  • Clorotiazide

  • Clortalidone

  • Idroclorotiazide

  • Idroflumetiazide

  • Indapamide

  • Meticlotiazide

Ridotti livelli di potassio e magnesio, livelli aumentati di calcio e di acido urico, disfunzione sessuale nell’uomo e disturbi del tubo digerente

Diuretici

Il primo farmaco prescritto per il trattamento dell’ipertensione può essere una tiazide o un diuretico tiazidico (come il clortalidone o l’indapamide). I diuretici causano l’allargamento (dilatazione) dei vasi sanguigni e aiutano anche i reni a eliminare sodio e acqua, riducendo la volemia totale, con conseguente riduzione della pressione.

Dato che i diuretici tiazidici aumentano l’escrezione di potassio nelle urine, talvolta occorre associare a un diuretico tiazidico un integratore di potassio o un diuretico che non causi la perdita di potassio o che ne aumenti i livelli (diuretico risparmiatore di potassio). Generalmente, i diuretici risparmiatori di potassio non trovano impiego in monoterapia, perché non riescono a controllare la pressione con la stessa efficacia dei diuretici tiazidici. Tuttavia, lo spironolattone, diuretico risparmiatore di potassio, viene talora impiegato in monoterapia.

I diuretici sono particolarmente utili nei soggetti di razza nera, negli anziani, negli obesi e in caso di insufficienza cardiaca o renale cronica.

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