L’insufficienza cardiaca è una condizione nella quale il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze dell’organismo, causando una riduzione del flusso ematico, un accumulo (congestione) di sangue nelle vene e nei polmoni e/o altre alterazioni che possono ulteriormente indebolire o irrigidire il cuore.
L’insufficienza cardiaca può colpire soggetti di qualsiasi età, persino i bambini piccoli (specialmente quelli nati con una malformazione cardiaca). Tuttavia, è molto più comune negli anziani, poiché questa popolazione presenta con maggiore probabilità patologie che predispongono al disturbo (come la coronaropatia, che danneggia il muscolo cardiaco) oppure patologie delle valvole cardiache. Anche i cambiamenti cardiaci correlati all’età possono rendere il cuore meno efficiente.
Circa 6,7 milioni di persone negli Stati Uniti sono affette da insufficienza cardiaca e ogni anno si registrano circa 1 milione di nuovi casi. In tutto il mondo, più di 64 milioni di persone soffrono di insufficienza cardiaca. e diventerà probabilmente più comune, sia perché la vita media si è allungata, sia perché, in alcuni Paesi, certi fattori di rischio per le malattie cardiache (come obesità, diabete, fumo e ipertensione) interessano un maggior numero di soggetti.
Insufficienza cardiaca non significa che il cuore ha smesso di battere. Significa che il cuore non riesce a stare al passo con il lavoro necessario per pompare una quantità di sangue sufficiente verso tutte le parti del corpo. Tuttavia, l’insufficienza è complessa e non esiste una definizione semplice che ne includa le molteplici cause, caratteristiche, forme e conseguenze.
La principale funzione del cuore è pompare sangue. Una pompa espelle il liquido da una sede e lo immette in un’altra. Nel cuore:
il lato destro pompa sangue dalle vene nei polmoni
il lato sinistro pompa il sangue dai polmoni nelle arterie al resto del corpo
Il sangue esce dal cuore quando il muscolo cardiaco si contrae (durante la cosiddetta sistole) ed entra nel cuore quando il muscolo cardiaco si rilassa (durante la cosiddetta diastole). L’insufficienza cardiaca si sviluppa quando l’azione di contrazione e di rilassamento del cuore è inadeguata, in genere perché il muscolo cardiaco è debole, rigido o presenta entrambe le condizioni. Di conseguenza, insorge il rischio che il sangue fuoriesca in quantità inadeguate e che si accumuli nei tessuti, dando luogo a congestione. Per questo motivo l’insufficienza cardiaca viene talvolta chiamata anche “insufficienza cardiaca congestizia”.
Sapevate che...
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Nell’insufficienza cardiaca il cuore può non pompare sangue sufficiente per soddisfare la richiesta dell’organismo di sostanze nutritive e ossigeno trasportate dal sangue. Di conseguenza, i muscoli delle braccia e delle gambe si possono stancare più rapidamente e può verificarsi insufficienza renale. I reni filtrano i liquidi e i prodotti di scarto del sangue nelle urine, ma, quando il cuore non riesce a pompare in misura adeguata, subentra una disfunzione renale e la perdita della capacità da parte dei reni di rimuovere dal sangue i liquidi in eccesso. Di conseguenza, la quantità di liquidi in circolo aumenta e il carico di lavoro per il cuore in insufficienza aumenta, creando un circolo vizioso. L’insufficienza cardiaca, pertanto, si aggrava ulteriormente.
Tipi di insufficienza cardiaca
L’insufficienza cardiaca può essere classificata in vari modi.
Innanzitutto può essere classificata in base alla parte del cuore colpita. Sebbene l’insufficienza cardiaca di solito interessi in qualche modo entrambi i lati del cuore, spesso un lato è colpito dalla malattia più dell’altro. Pertanto, l’insufficienza cardiaca può essere descritta come insufficienza cardiaca destra (o ventricolare destra) o insufficienza cardiaca sinistra (o ventricolare sinistra). Nell’insufficienza cardiaca destra l’accumulo di sangue che arriva al lato destro del cuore causa gonfiore, congestione e un accumulo di liquidi in altre parti del corpo, come le gambe e il fegato. Nell’insufficienza cardiaca sinistra il ristagno del sangue che arriva al lato sinistro del cuore provoca congestione nei polmoni, rendendo difficile la respirazione.
In secondo luogo l’insufficienza cardiaca può essere classificata in base al grado di efficienza di pompaggio del ventricolo sinistro. Questo parametro è misurato dalla frazione di eiezione (FE), cioè la percentuale di sangue pompato fuori dal cuore con ogni battito. Un ventricolo sinistro normale espelle (pompa) con ogni battito circa il 55–70% del sangue in esso contenuto.
Nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF - talvolta detta insufficienza cardiaca sistolica):
il cuore si contrae con meno vigore e pompa fuori una percentuale inferiore del sangue che gli viene restituito. Di conseguenza, rimane nel cuore una quantità di sangue maggiore. Il sangue si accumula quindi nei polmoni, nelle vene o in entrambe le sedi.
Nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF - talvolta detta insufficienza cardiaca diastolica):
il cuore è rigido e non si rilassa normalmente dopo la contrazione, aspetto che ne compromette la capacità di riempirsi di sangue. Il cuore si contrae normalmente, dunque è in grado di pompare una porzione normale di sangue fuori dai ventricoli, ma la quantità totale pompata con ogni contrazione può essere inferiore. A volte, quando irrigidito, il cuore compensa la scarsa capacità di riempimento pompando una percentuale ancora superiore di sangue rispetto alla norma. Come nell’insufficienza sistolica, tuttavia, alla fine il sangue che ritorna al cuore si accumula nei polmoni o nelle vene.
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta (heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF) include soggetti la cui frazione di eiezione presenta valori intermedi tra quelli caratteristici della frazione di eiezione preservata e ridotta.
L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione migliorata (heart failure with improved ejection fraction, HFimpEF) include soggetti con insufficienza cardiaca la cui frazione di eiezione ventricolare sinistra è migliorata rispetto a un valore precedente a tal punto da essere normale o lievemente ridotta.
In terzo luogo l’insufficienza cardiaca può essere classificata in base alla gravità dei sintomi da essa causati. Uno di questi sistemi di classificazione è il sistema della New York Heart Association, che utilizza diversi livelli di attività per comprendere l’effetto dei sintomi su un soggetto con insufficienza cardiaca.
Infine, l’insufficienza cardiaca può essere classificata come acuta (di nuova insorgenza o un peggioramento di breve durata di un’insufficienza cardiaca preesistente) e cronica (a lungo termine).
Insufficienza cardiaca: problemi di pompaggio e di riempimento
Normalmente, il cuore si dilata quando si riempie di sangue (durante la diastole), poi si contrae per pompare fuori il sangue (durante la sistole). Le principali camere di pompaggio nel cuore sono i ventricoli. L’insufficienza cardiaca sistolica (con frazione di eiezione ridotta) di solito si sviluppa perché il cuore non riesce a contrarsi normalmente. È in grado di riempirsi di sangue, ma non riesce a espellere tutto il sangue che contiene, perché il muscolo è più debole o le valvole cardiache non funzionano correttamente. Di conseguenza, la quantità di sangue pompato nell’organismo e nei polmoni si riduce e il ventricolo sinistro tende a dilatarsi. L’insufficienza cardiaca diastolica (frazione di eiezione preservata) si sviluppa a causa dell’irrigidimento (in particolare del ventricolo sinistro) e del possibile ispessimento del muscolo cardiaco, che non riesce pertanto a riempirsi normalmente di sangue. Di conseguenza, il sangue si accumula nell’atrio sinistro e nei vasi sanguigni del polmone (polmonari), determinando congestione. Con la disfunzione diastolica il cuore può essere in grado di pompare una percentuale normale del sangue che riceve, ma la quantità totale di sangue pompato può essere inferiore, perché il cuore non si è riempito normalmente. Le camere cardiache contengono sempre un certo grado di sangue, ma diverse quantità di sangue possono entrare o lasciare le camere ad ogni battito cardiaco, come indicato dallo spessore delle frecce. |
Classificazione dell’insufficienza cardiaca della New York Heart Association.
Classe | Sintomi |
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I Nessuna limitazione | L’attività fisica ordinaria non provoca affaticamento, respiro affannoso o palpitazioni (percezione dei battiti cardiaci) di intensità inusuale. |
II Lieve | L’attività fisica ordinaria causa affaticamento, respiro affannoso, palpitazioni o fastidio toracico (angina). |
III Moderata | Il soggetto è asintomatico a riposo, ma l’attività fisica ordinaria causa affaticamento, respiro affannoso, palpitazioni o fastidio toracico (angina). |
IV Grave | I sintomi insorgono a riposo, e qualsiasi attività fisica li aggrava. |
La risposta dell’organismo all’insufficienza cardiaca
L’organismo ha diversi meccanismi per compensare un’insufficienza cardiaca.
Risposte ormonali
La prima risposta dell’organismo allo stress, compreso quello dovuto a insufficienza cardiaca, consiste in un rilascio di ormoni di “attacco o fuga”, ovvero epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). Questi ormoni possono, per esempio, essere secreti subito dopo un attacco cardiaco. L’adrenalina e la noradrenalina causano un aumento della frequenza cardiaca e della potenza di pompaggio del cuore. Questi due ormoni aumentano l’attività cardiaca e la quantità di sangue pompato in circolo (gittata cardiaca), talvolta al fine di ristabilire una quota ematica normale, compensando pertanto parzialmente e temporaneamente la ridotta contrattilità cardiaca.
I soggetti che non hanno una malattia cardiaca, generalmente traggono beneficio dal rilascio di questi ormoni, quando viene temporaneamente richiesto al cuore un maggiore carico di lavoro. Tuttavia, per coloro che presentano un’insufficienza cardiaca cronica, tale risposta determina un aumento di lavoro a carico di un cuore già danneggiato. Nel tempo, il cuore non risponde più bene agli ormoni e l’aumento della domanda porta a un ulteriore aggravamento della funzione cardiaca.
Risposte renali
Un altro importante meccanismo compensatorio dell’organismo per il ridotto flusso sanguigno nell’insufficienza cardiaca consiste nel ridurre la quota di sodio e acqua escreti dai reni. La ritenzione di sali e acqua invece della loro escrezione nelle urine aumenta il volume di sangue in circolo e aiuta a mantenere la pressione arteriosa. Tuttavia, l’aumento del volume ematico distende anche il muscolo cardiaco dilatandone le cavità, in special modo i ventricoli. Inizialmente, più il cuore si distende, maggiore è la forza contrattile, effetto che migliora la funzionalità cardiaca. Ma, dopo un certo grado di distensione, questo effetto non è più favorevole, bensì indebolisce le contrazioni cardiache (come nel caso di una iperdistensione di un elastico). Di conseguenza, l’insufficienza cardiaca si aggrava. Inoltre, il sale e la ritenzione idrica aumentano la congestione di liquidi in organi come i polmoni, con conseguente peggioramento dei sintomi di insufficienza cardiaca.
Ingrossamento del cuore
Un altro importante meccanismo di compenso è l’ingrossamento delle pareti muscolari del ventricolo (ipertrofia ventricolare). Quando il cuore è sottoposto a un carico di lavoro maggiore, le sue pareti si dilatano e si ispessiscono, come i muscoli bicipiti dopo un mese di sollevamento pesi. Inizialmente, l’ingrossamento consente al cuore di mantenere la quantità di sangue pompata fuori (gittata cardiaca). Tuttavia, un cuore ingrossato e/o ispessito alla fine diventa rigido, provocando o aggravando l'insufficienza cardiaca. Inoltre, la dilatazione può allungare le aperture delle valvole cardiache, causando perdite o comunque un malfunzionamento (rigurgito), che provoca ulteriori problemi di pompaggio.
