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Trattamento farmacologico della coronaropatia

Di

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa lug 2020| Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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Risorse sull’argomento

Il muscolo cardiaco necessita di un costante apporto di sangue ricco di ossigeno. A garantire questa necessaria quota ematica sono le arterie coronarie, che si ramificano dall’aorta alla sua uscita dal cuore. Una coronaropatia che restringe una o più di queste arterie può bloccare il flusso ematico causando dolore toracico (angina) o una sindrome coronarica acuta (vedere anche Panoramica sulla coronaropatia).

Nella sindrome coronarica acuta, l’ostruzione di una coronaria riduce drasticamente o interrompe l’apporto di sangue a un’area del muscolo cardiaco (miocardio). La riduzione dell’afflusso di sangue a qualsiasi tessuto viene detta ischemia. Se l’apporto è molto ridotto o interrotto per vari minuti, il tessuto cardiaco muore. L’attacco cardiaco, detto anche infarto miocardico (IM), è la morte del tessuto cardiaco a causa di ischemia.

Vi sono molte ragioni diverse per cui ai soggetti con coronaropatia vengono somministrati farmaci:

  • Alleviare il dolore toracico attraverso la riduzione del carico di lavoro cardiaco e la dilatazione delle arterie (nitrati)

  • Prevenire la comparsa dei sintomi di angina e sindrome coronarica acuta (beta-bloccanti, calcio-antagonisti e talvolta ranolazina)

  • Prevenire e risolvere il restringimento dell’arteria coronaria dovuto ad aterosclerosi (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE], bloccanti del recettore dell’angiotensina II [ARB], statine e farmaci antiaggreganti)

  • Aprire un’arteria ostruita (farmaci trombolitici, anticoagulanti)

Nitrati

Alla maggior parte dei soggetti viene somministrata nitroglicerina, che allevia il dolore riducendo la pressione e il carico di lavoro del cuore e possibilmente dilatando le arterie. Di solito, all’inizio, i nitroderivati vengono somministrati per via sublinguale e, successivamente, per via endovenosa.

Morfina

La maggior parte dei soggetti colpiti da infarto è molto agitata e ansiosa. La morfina possiede un effetto calmante e riduce il carico di lavoro del cuore. Viene somministrata quando la nitroglicerina non può essere utilizzata o non è efficace; tuttavia, dati recenti suggeriscono che può interagire con farmaci antiaggreganti e ridurre la loro efficacia e può aumentare il rischio di decesso.

Beta-bloccanti

Poiché una riduzione del carico di lavoro cardiaco contribuisce anche a contenere il danno tissutale, in genere, si somministra anche un beta-bloccante per rallentare la frequenza cardiaca. Il rallentamento della frequenza consente di alleggerire il carico cardiaco e riduce l’area di tessuto leso.

Calcio-antagonisti

I calcio-antagonisti impediscono il restringimento (costrizione) dei vasi e possono contrastare lo spasmo coronarico. Tutti i calcio-antagonisti riducono la pressione arteriosa. Alcuni di essi, come il verapamil e il diltiazem, possono anche ridurre la frequenza cardiaca. Questo effetto collaterale può rivelarsi utile per molti soggetti, specialmente quelli che non possono assumere beta-bloccanti o non rispondono con efficacia ai nitrati.

Ranolazina

La ranolazina è un farmaco utilizzato per trattare l’angina nei soggetti che continuano a manifestare sintomi nonostante l’assunzione di tutte le altre terapie antiangina. Potrebbe avere maggiore efficacia nelle donne che negli uomini.

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e bloccanti del recettore dell’angiotensina II

Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) possono ridurre la dilatazione cardiaca e aumentare le possibilità di sopravvivenza in molti soggetti. Pertanto, tali farmaci vengono spesso somministrati nei giorni immediatamente successivi, raccomandandone l’uso cronico.

Statine

Le statine hanno trovato per lungo tempo impiego nella prevenzione della coronaropatia, ma di recente è emerso che questa categoria di farmaci produce anche un beneficio a breve termine nei soggetti affetti da sindrome coronarica acuta. La somministrazione di una statina è limitata ai pazienti che non ne assumano già un altro tipo.

Farmaci antiaggreganti

In caso di sospetto attacco cardiaco, il paziente deve assumere una compressa di aspirina subito dopo aver chiamato l’ambulanza. Se l’aspirina non viene assunta in casa o al momento del primo soccorso, di solito viene somministrata non appena giunti in ospedale. Tale terapia aumenta le possibilità di sopravvivenza riducendo le dimensioni del trombo coronarico (eventualmente presente). Possono essere somministrati anche altri tipi di farmaci antiaggreganti quali clopidogrel, ticloidina o ticagrelor per via orale oppure inibitori della glicoproteina IIb/IIIa per via endovenosa.

Farmaci trombolitici

Nei casi in cui non sia possibile eseguire un intervento coronarico percutaneo entro 90 minuti dall’arrivo del paziente in ospedale, vengono somministrati farmaci trombolitici per via endovenosa per sbloccare le arterie.

Anticoagulanti

La maggior parte dei pazienti viene trattata con un farmaco anticoagulante, come l’eparina, per contribuire alla prevenzione della formazione di ulteriori coaguli di sangue.

Spesso si pratica ossigenoterapia per via nasale o tramite maschera facciale. La somministrazione di una quota extra di ossigeno al cuore contribuisce a ridurre al minimo il danno al tessuto cardiaco.

Tabella
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Farmaci utilizzati per trattare la coronaropatia

Esempi

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (Angiotensin-converting enzyme, ACE)

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Tosse, generalmente secca e metallica

Eruzione cutanea

Raramente, grave reazione allergica (angioedema)

Possibilmente aggravamento della funzionalità renale in soggetti già nefropatici o in presenza di estesa stenosi dell’arteria di uno dei reni

Questi farmaci svolgono un’azione di abbassamento della pressione arteriosa e trattano l’insufficienza cardiaca, oltre a prevenire il danno renale in soggetti con ipertensione arteriosa o diabete. Ne traggono beneficio anche i pazienti con pregressi attacchi cardiaci.

I soggetti con ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca o pregressi infarti miocardici e trattati con un ACE-inibitore hanno un’aspettativa di vita superiore ai soggetti che non assumono un ACE-inibitore.

Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB)

Candesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Analogamente agli ACE-inibitori, ma la tosse è molto meno comune

Questi farmaci hanno effetti e benefici equivalenti a quelli degli ACE-inibitori. In soggetti con grave ipertensione arteriosa o insufficienza cardiaca, questi farmaci possono trovare impiego in terapia concomitante con un ACE-inibitore.

Altri farmaci

Ranolazina

Capogiri, cefalea, stipsi e nausea

Questo farmaco viene utilizzato per trattare i soggetti che continuano a manifestare sintomi di angina nonostante il trattamento con altri farmaci.

Esso potrebbe avere maggiore efficacia nelle donne che negli uomini.

Anticoagulanti

Argatroban

Bivalirudina

Dalteparina

Enoxaparina

Fondaparinux

Eparina

Tinzaparina

Warfarin

Emorragia, specialmente se in combinazione con altri farmaci associati a effetti simili (come l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei)

Questi agenti prevengono la coagulazione del sangue. Trovano impiego per trattare i soggetti con angina instabile o pregresso attacco cardiaco.

Farmaci antiaggreganti

Aspirina

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Ticlopidina

Emorragia, specialmente se in combinazione con altri farmaci associati a un effetto simile (come gli anticoagulanti)

Con aspirina, irritazione gastrica

Con la ticlopidina e meno frequentemente con il clopidogrel, c’è un lieve rischio di riduzione della conta dei globuli bianchi

Questi farmaci impediscono l’aggregazione delle piastrine e la formazione di coaguli di sangue. Riducono inoltre il rischio di attacco cardiaco. Trovano impiego per trattare i soggetti affetti da angina stabile o instabile o pregresso attacco cardiaco.

L’aspirina si somministra non appena si sospetta la presenza di attacco cardiaco. I soggetti allergici all’aspirina possono assumere ticlopidina o clopidogrel come alternativa.

Beta-bloccanti

Acebutololo

Atenololo

Bisoprololo

Carvedilolo

Metoprololo

Spasmo delle vie aeree (broncospasmo)

Frequenza cardiaca rallentata (bradicardia)

insufficienza cardiaca

Estremità fredde

Insonnia

Affaticamento

Respiro affannoso

Depressione

Sindrome di Raynaud

Sogni vividi

Allucinazioni

Disfunzioni sessuali

Con molti beta-bloccanti, aumento dei livelli dei trigliceridi e calo dei livelli di HDL

Questi farmaci riducono il carico di lavoro del cuore e il rischio di attacco cardiaco e di morte improvvisa. Trovano impiego per trattare i soggetti affetti da angina stabile o instabile o sindrome X o pregresso attacco cardiaco.

Calcio-antagonisti

Amlodipina

Diltiazem

Felodipina

Nifedipina (solo a rilascio prolungato)

Verapamil

Capogiri

Accumulo di liquidi (edema) alle caviglie

Rossore

Cefalea

Bruciore di stomaco

Dilatazione gengivale

Anomalia dei ritmi cardiaci (aritmie)

Con verapamil, stipsi

Con i calcio-antagonisti ad azione breve, ma non con quelli ad azione prolungata, possibile aumento del rischio di decesso dovuto ad attacco cardiaco, specie nei soggetti con angina instabile o che abbiano avuto un attacco cardiaco recente

Questi farmaci impediscono la stenosi vascolare e possono indurre una regressione dello spasmo arterioso. Il diltiazem e il verapamil riducono la frequenza cardiaca. I calcio-antagonisti sono usati per trattare l’angina stabile.

Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (un tipo di farmaci antipiastrinici)

Abciximab

Eptifibatide

Tirofiban

Emorragia, specialmente se in combinazione con altri farmaci associati a un effetto simile (come anticoagulanti o trombolitici)

Riduzione della conta piastrinica

Questi farmaci impediscono l’aggregazione delle piastrine e la formazione di coaguli di sangue. Trovano impiego per trattare i soggetti affetti da angina instabile o sottoposti a intervento coronarico percutaneo dopo un attacco cardiaco.

Nitrati

Isosorbide dinitrato

Isosorbide mononitrato

Nitroglicerina

Rossore

Cefalea

Temporaneo aumento della frequenza cardiaca (tachicardia)

Tali farmaci eliminano e prevengono gli episodi di angina e riducono il rischio di attacco cardiaco e di morte improvvisa. (Tuttavia, la riduzione del rischio è decisamente inferiore rispetto ai beta-bloccanti). Trovano impiego nel trattamento dell’angina stabile o instabile o della sindrome X. Affinché ne sia garantita l’efficacia a lungo termine, la terapia prevede l’assunzione della dose giornaliera a distanza di 8-12 ore.

Oppioidi

Morfina

Ipotensione ortostatica

Stipsi

Nausea

Vomito

Stato confusionale (specialmente negli anziani)

In soggetti che hanno subito un attacco cardiaco, questi farmaci trovano impiego per alleviare ansia e dolore, ove il dolore persista malgrado l’uso di altri farmaci.

Statine†

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

Simvastatina

Occasionalmente, fitte e dolori muscolari, ma raramente dolore muscolare grave (miosite)

Raramente, danno epatico, ma non più comunemente che in soggetti non trattati con il farmaco

Questi farmaci abbassano i livelli di colesterolo e contribuiscono alla guarigione delle arterie lese, riducendo la probabilità di (nuovo) attacco cardiaco o ictus.

Farmaci trombolitici

Alteplasi

Anistreplasi

Reteplasi

Streptochinasi

Tenecteplasi

Raramente, emorragia interna al cervello (emorragia intracerebrale) o del tubo digerente

Questi farmaci sciolgono i coaguli di sangue. Trovano impiego nel trattamento di soggetti affetti da pregresso attacco cardiaco.

* Possono essere utilizzate combinazioni diverse di farmaci a seconda del tipo di coronaropatia del paziente.

† Noti anche come inibitori della idrossimetilglutaril-CoA (HMG-CoA) reduttasi.

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