Come ridurre la lussazione anteriore della spalla usando la tecnica di Stimson

• Lussazione anteriore della spalla

La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.

La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata o, meno comunemente, di una frattura-lussazione, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

• Frattura di una grossa tuberosità con uno spostamento > 1 cm

• Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)

• Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)

• Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale

• Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti

Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono

• L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta)

• Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.

• La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani

Controindicazioni al metodo di Stimson:

• Paziente intossicato o politraumatizzato: la posizione prona (parte del metodo Stimson) impedisce la cura e il monitoraggio di tali pazienti.

• Paziente gravida: la posizione prona provoca fastidio addominale.

Le complicanze sono rare con la tecnica di Stimson.

• Pesi da 2,27 a 6,8 kg (pesi commerciali o sacche di liquidi EV) e materiali (p. es., maglia rasata, poggiapolsi imbottiti o un dispositivo commerciale) per appendere i pesi al polso del paziente

• Una cinghia, un lenzuolo o altri mezzi di restrizione per impedire al paziente di cadere giù dalla barella

• Anestetico intra-articolare: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone), tamponi di garza

• Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

• L'anestesia intra-articolare si adatta bene alla tecnica Stimson, fornendo un'analgesia eccellente e richiedendo un monitoraggio minimo del paziente.

• Può essere utilizzata l'anestesia regionale (p. es., blocco ecoguidato del nervo interscalenico), ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.

• La sedazione procedurale deve essere evitata per la tecnica di Stimson perché le conseguenze dell'inibizione respiratoria saranno amplificate dalla posizione prona del paziente e perché può essere difficile mantenere il monitoraggio sicuro del paziente e un'adeguata sedazione per tutta la durata di questa procedura.

• Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.

• I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.

• La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).

Nervi, arterie e legamenti della spalla

MODELLO 3D

• Posizionare il paziente in posizione prona sulla barella con il braccio interessato che pende di lato e con i fianchi del paziente legati alla barella con una cintura di sicurezza o con un lenzuolo per evitare che il paziente cada dalla barella.

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

• Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

• Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

• Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

• Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

• Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

• Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia intra-articolare

• Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

• Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

• Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

• Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.

  Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

• Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).

• Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la spalla - metodo di Stimson

• Appendere i pesi al polso del paziente in posizione prona e assicurato al letto. Se necessario i pesi possono essere aggiunti gradualmente, piuttosto che tutti in una volta, per ridurre al minimo il disagio del paziente. Circa 30 minuti dopo, la contrattura muscolare di solito si risolve abbastanza da permettere di ridurre la testa omerale.

• Se la riduzione non si verifica, aggiungere manualmente una certa trazione verso il basso o applicare una leggera rotazione esterna alla parte superiore del braccio.

• Se non si ottiene la riduzione, eseguire una manipolazione scapolare con i pesi ancora in posizione.

• Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, dalla riduzione del dolore, e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

• Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

  Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

• Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

• Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

• Organizzare il follow-up ortopedico.

• Assicurarsi che il paziente sia assicurato alla barella per evitare di cadere dalla barella.

• Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

• Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).