L'intossicazione da piombo causa spesso sintomi molto modesti inizialmente, ma può determinare encefalopatia acuta o lesioni d'organo irreversibili, che in genere, nei bambini, comportano deficit cognitivi. La diagnosi si basa sulla determinazione del piombo nel sangue. Il trattamento prevede l'interruzione dell'esposizione al piombo e, a volte, la terapia chelante con succimero o edetato disodico calcico, con o senza dimercaprolo.
(Vedi anche Principi generali di intossicazione.)
Non esiste un livello di piombo nel sangue senza effetti deleteri. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano che i bambini con i livelli di piombo nel sangue > 5 mcg/dL (0,24 micromol/L) devono essere trattati, con test e monitoraggio seriale così come valutazione di carenze di vitamina e dello stato nutrizionale generale.
Eziologia dell'avvelenamento da piombo
Le vernici al piombo sono state usate comunemente fino al 1960, in quantità minore fino ai primi anni '70 e quasi del tutto eliminate dal 1978. Pertanto, in un numero significativo di vecchie abitazioni le vernici al piombo rappresentano ancora un pericolo. L'intossicazione da piombo è in genere causata dall'ingestione diretta di scaglie di vernici di piombo. Durante i lavori di ristrutturazione della casa, i pazienti possono essere esposti a una significativa quantità di piombo, sotto forma di aerosol, derivata da particelle scrostate o polverizzate durante la preparazione delle superfici per la riverniciatura.
Alcuni smalti per la ceramica contengono piombo; oggetti in ceramica (p. es., anfore, coppe, piatti) colorati con questi smalti (frequenti negli Stati Uniti) possono rilasciare il piombo, soprattutto se a contatto con sostanze acide (p. es., frutta, coca-cola, pomodori, vino, sidro). Possibili fonti di piombo sono distillati di contrabbando (whiskey), rimedi popolari, occasionalmente corpi estranei nello stomaco o nei tessuti (p. es., pallottole, pesi per la pesca o per le tende). Le pallottole nel liquido sinoviale delle articolazioni o nel liquido cerebrospinale determinano incremento della piombemia con un processo che impiega anni.
L'esposizione professionale si può verificare durante la manifattura e il riciclaggio delle batterie, la lavorazione del bronzo, dell'ottone, del vetro, il taglio dei tubi, mediante saldatura, piombatura o fusione dei materiali o lavorando la ceramica o con pigmenti. Alcuni prodotti cosmetici etnici, prodotti vegetali e piante medicinali importate contengono piombo che hanno determinato epidemie di intossicazione da piombo nelle comunità degli immigrati. L'inalazione ripetuta di vapori di benzina (con piombo tetraetile frequente negli Stati Uniti) a scopo ricreativo, per ottenere effetti sul sistema nervoso centrale, può causare un'intossicazione da piombo.
Sintomatologia dell'avvelenamento da piombo
L'intossicazione da piombo di solito è un disturbo cronico e può non provocare sintomi acuti. Con o senza sintomi acuti, l'intossicazione determina, infine, danni irreversibili (p. es., deficit cognitivi, neuropatia periferica, insufficienza renale progressiva).
I sintomi di avvelenamento da piombo sono approssimativamente proporzionali al livello di piombo, ma non ci sono livelli sicuri di piombo. Il rischio dei deficit cognitivi aumenta quando la piombemia (PbB) è ≥ 10 mcg/dL (≥ 0,48 mmol/L) per un periodo prolungato, sebbene la soglia possa essere anche più bassa. Altri sintomi (p. es., coliche addominali, stipsi, tremori, cambiamenti dell'umore) si manifestano quando la piombemia (PbB) è > 50 mcg/dL (> 2,4 micromol/L). L'encefalopatia si sviluppa quando la piombemia (PbB) è > 100 mcg/dL (> 4,8 micromol/L).
Nei bambini
Nei bambini, l'intossicazione acuta da piombo determina irritabilità, riduzione dell'attenzione ed encefalopatia acuta. In 1-5 giorni si sviluppa edema cerebrale con vomito persistente e incoercibile, andatura atassica, convulsioni, alterazione dello stato di coscienza e, infine, convulsioni refrattarie e coma. L'encefalopatia è preceduta da settimane di irritabilità e bassa propensione al gioco.
Nei bambini, l'avvelenamento cronico da piombo causa ritardo mentale, epilessia, disturbi aggressivi del comportamento, regressione dello sviluppo, dolore addominale cronico e anemia.
Negli adulti
Gli adulti con esposizione professionale sviluppano alcuni sintomi caratteristici nel corso di diverse settimane o più (p. es., cambiamento della personalità, cefalea, dolore addominale, neuropatia). L'encefalopatia è rara. Negli adulti si sviluppa perdita del desiderio sessuale, infertilità, e, negli uomini, disfunzione erettile.
Bambini e adulti
Il piombo interferisce con la sintesi dell'emoglobina, pertanto sia nei bambini che negli adulti si sviluppa anemia. Nei bambini e negli adulti, l'inalazione di piombo tetraetile o tetrametile (nella benzina) causa psicosi tossiche, in aggiunta ai sintomi più caratteristici dell'avvelenamento da piombo.
Diagnosi dell'avvelenamento da piombo
Livelli di piombo nel sangue intero o capillare
RX dell'addome
A volte RX di ossa lunghe in bambini con sospetta esposizione cronica
L'intossicazione da piombo deve essere sospettata in presenza dei sintomi caratteristici. Tuttavia, poiché i sintomi sono aspecifici, la diagnosi di avvelenamento da piombo è spesso tardiva. La valutazione comprende l'emocromo con formula, il dosaggio degli elettroliti sierici, dell'azotemia, della creatinina sierica, della glicemia e delle piombemie. Deve essere eseguita una RX dell'addome per la ricerca di frammenti di piombo, radiopaco. Nei bambini si eseguono le RX delle ossa lunghe. Le bande metafisarie orizzontali da piombo rappresentano una mancanza di rimodellamento osseo e un aumento di deposizione di calcio nelle zone di calcificazione provvisoria delle ossa lunghe dei bambini, sono alquanto specifiche per l'avvelenamento da piombo o altri metalli pesanti, ma sono poco sensibili. La tossicità da piombo viene ipotizzata in presenza di anemia normocitica o microcitica, in particolare se la conta reticolocitaria è elevata o se è presente punteggiatura basofila dei globuli rossi; tuttavia la sensibilità e la specificità sono limitate. La diagnosi è confermata se la piombemia è ≥ 5 mcg/dL (0,24 micromol/L).
Poiché il dosaggio della piombemia nel sangue non sempre è possibile e può rivelarsi costoso, si possono impiegare test preliminari o di screening per l'intossicazione da piombo. Il test per il piombo su sangue capillare è accurato, poco costoso e rapido. Tutti i test positivi devono essere confermati dal dosaggio della piombemia. Il test della protoporfirina eritrocitaria (detta anche zinco protoporfirina o protoporfirina eritrocitaria libera) è spesso impreciso e attualmente poco utilizzato.
I bambini con piombemia > 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L) devono essere valutati clinicamente e, se necessario, con i test per carenze nutrizionali e vitaminiche (p. es., ferro, calcio, carenze di vitamina C).
Test di provocazione
I test di provocazione per il piombo nelle urine e altri metalli in cui agenti di chelazione (p. es., acido dimercaptosuccinico, acido solfonico dimercaptopropano, calcio sodio edetato) sono somministrati al paziente e i livelli urinari di metalli escreti sono misurati, non sono stati convalidati scientificamente, non hanno dimostrato beneficio, e possono essere dannosi per la valutazione e il trattamento di pazienti in cui vi è supposizione di avvelenamento da metalli.
Trattamento dell'intossicazione da piombo
Eliminazione della fonte di piombo (p. es., irrigazione intestinale se il piombo è nel tratto gastrointestinale)
Chelazione per gli adulti con sintomi di intossicazione più livelli di piombemia > 70 mcg/dL (> 3,38 micromol/L)
Chelazione nei bambini con encefalopatia o piombemia > 45 mcg/dL (> 2,17 mmol/L)
In tutti i pazienti, deve essere eliminata la fonte di esposizione al piombo. Se la RX addominale mostra residui di piombo, viene effettuata l'irrigazione intestinale con soluzioni elettrolitiche di glicole polietilenico, 1-2 L/h negli adulti o 25-40 mL/kg/h nei bambini, fino a completa eliminazione confermata dalla RX di controllo. La somministrazione via sondino nasogastrico può essere necessaria per fornire grandi volumi e precauzioni devono essere prese per proteggere le vie respiratorie; l'intubazione può essere necessaria. Se la fonte di esposizione è rappresentata da pallottole, è necessaria la rimozione chirurgica. I bambini con piombemia > 70 mcg/dL (> 3,38 micromol/L) e tutti i pazienti con sintomi neurologici devono essere ospedalizzati. I pazienti con encefalopatia acuta devono essere ricoverati in unità di terapia intensiva.
Farmaci chelanti (p. es., succimero [acido meso-2,3-dimercaptosuccinico], CaNa2EDTA [calcium disodium ethylenediaminetetraacetic acid, dimercaprolo [British antilewisite, o BAL]) possono essere somministrati per la chelazione del piombo e la formazione di composti che vengono eliminati più facilmente. La terapia con farmaci chelanti deve essere seguita da un esperto tossicologo. La chelazione è indicata negli adulti con sintomi di avvelenamento e una piombemia > 70 mcg/dL (3,38 micromol/L) e nei bambini con encefalopatia o una piombemia > 45 mcg/dL (> 2,17 micromol/L). Controindicazioni relative alla somministrazione dei farmaci chelanti sono rappresentate da patologie epatiche e renali. I farmaci chelanti non devono essere somministrati a pazienti con esposizione al piombo continua in quanto la chelazione può aumentare l'assorbimento gastrointestinale del piombo. La terapia con farmaci chelanti rimuove solo quantità relativamente piccole di metallo. Se la quota di piombo totale nell'organismo è elevata, possono essere necessari numerosi cicli di terapia chelante nel corso degli anni.
Regimi terapeutici
I pazienti con encefalopatia sono trattati con dimercaprolo 75 mg/m2 (o 4 mg/kg) IM ogni 4 h e CaNa2 etilendiamminotetraacetico (EDTA [calcium disodium versenate]) 1000-1500 mg/m2 EV (infusione) 1 volta/die. La prima dose di dimercaprolo deve precedere la prima dose di CaNa2EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) o di almeno 4 h per evitare la ridistribuzione di piombo nel cervello. La terapia con dimercaprolo viene interrotta dopo le prime dosi, in base alla piombemia e alla gravità dei sintomi. La terapia combinata dimercaprolo-CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) viene somministrata per 5 giorni, seguita da un periodo di 3 giorni di washout; poi si rivaluta la necessità di un nuovo ciclo di terapia chelante.
I pazienti senza encefalopatia di solito sono trattati con succimero, 10 mg/kg per via orale ogni 8 h per 5 giorni, seguiti da 10 mg/kg per via orale ogni 12 h per 14 giorni. Se i pazienti presentano sintomi, in alternativa possono essere trattati per 5 giorni con dimercaprolo 50 mg/m2 IM ogni 4 h più CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) 1000 mg/m2 EV 1 volta/die.
Farmaci
Il dimercaprolo, che può indurre vomito, viene somministrato per via parenterale o con liquidi per via orale. Il dimercaprolo può causare anche dolore nella sede dell'iniezione intramuscolare, numerosi sintomi sistemici e, nei soggetti affetti da carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), emolisi intravascolare acuta da moderata a grave. Non deve essere somministrato insieme a supplementi di ferro. Il dimercaprolo è in formulazione con olio di arachidi e perciò è controindicato nei pazienti con allergia alle arachidi nota o sospetta.
Il CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) può causare tromboflebite, che può essere prevenuta somministrando il farmaco IM e non EV, oppure utilizzando una concentrazione EV < 0,5%. Prima di iniziare il trattamento con CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico), deve essere garantito un adeguato flusso urinario. Gravi reazioni da CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) comprendono insufficienza renale, proteinuria, ematuria microscopica, febbre e diarrea. La nefrotossicità, che è dose dipendente, di solito è reversibile. Gli effetti avversi del CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) sono probabilmente dovuti alla deplezione di zinco.
Gli effetti avversi da succimero sono rappresentati da eruzioni cutanee, sintomi gastrointestinali (p. es., inappetenza, nausea, vomito, diarrea, sapore metallico) e aumenti transitori degli enzimi epatici.
Abbassare i livelli di piombo
I pazienti con piombemia > 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L) devono essere strettamente monitorati con ripetizione degli esami se necessario, e loro stessi o i loro familiari istruiti a ridurre l'esposizione al piombo.
Prevenzione dell'avvelenamento da piombo
I pazienti a rischio devono essere sottoposti a uno screening mediante dosaggio della piombemia. Le misure preventive per ridurre il rischio di avvelenamenti domestici comprendono una regolare pulizia delle mani, una regolare pulizia dei giocattoli e del ciuccio dei bambini e una regolare pulizia delle superfici domestiche; l'acqua potabile, le vernici domestiche (eccetto in case costruite dopo il 1978) e oggetti di ceramica fabbricati fuori dagli Stati Uniti devono essere testati per la presenza di piombo. Gli adulti esposti alle polveri di piombo sul luogo di lavoro devono usare dispositivi di protezione individuali, cambiare vestiti e scarpe prima di tornare a casa e farsi la doccia prima di andare a letto.
Punti chiave
Case dipinte prima del 1978 (in particolare se ristrutturate o ridipinte), alcuni articoli di ceramica (p. es., brocche, tazze, piatti), che hanno un rivestimento di piombo e alcune esposizioni professionali aumentano il rischio di avvelenamento da piombo.
Esaminare i pazienti per misurare i livelli capillari o di piombemia.
Rimuovere la fonte di piombo (p. es., tramite irrigazione intestinale per piombo nel tratto gastrointestinale)
Impostare la terapia chelante per adulti con piombemia > 70 mcg/dL (3,38 micromol/L) e per bambini con encefalopatia o una piombemia > 45 mcg/dL (2,17 micromol/L).
Utilizzare il succimero come terapia chelante di prima linea per i pazienti asintomatici o minimamente sintomatici con un livello di piombo lievemente elevato. In alternativa, il dimercaprolo con o senza CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) può essere utilizzato per i pazienti sintomatici senza encefalopatia. I pazienti encefalopatici sono trattati in modo aggressivo con la chelazione combinata dimercaprolo/CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico).
