L'ipertensione polmonare persistente del neonato è la persistenza o la ricomparsa di vasocostrizione arteriolare polmonare, che causa una grave riduzione del flusso ematico polmonare e uno shunt destro-sinistro a livello atriale e/o duttale. La sintomatologia comprende tachipnea, retrazioni, e una grave cianosi o desaturazione non responsiva all'ossigeno. La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo, RX torace e risposta all'ossigeno. Il trattamento comprende l'ossigeno, la ventilazione ad alta frequenza, l'ossido nitrico, le compressioni e/o gli inotropi; se le altre terapie falliscono, viene eseguita l'ossigenazione extracorporea a membrana.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi perinatali respiratori.)
Importanti cambiamenti fisiologici accompagnano il processo del parto, smascherando talvolta problemi non evidenti durante la vita intrauterina. Per tale motivo, è necessario che sia presente un neonatologo con competenze rianimatorie al momento del parto. L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale.
L'ipertensione polmonare persistente del neonato è un'alterazione della vascolarizzazione polmonare che interessa i neonati a termine o post-termine.
Eziologia dell'ipertensione polmonare persistente del neonato
Nella circolazione fetale normale, il sangue che entra nel lato destro del cuore è già stato ossigenato attraverso la placenta. Poiché i polmoni non sono ventilati, solo una piccola quantità di sangue deve passare attraverso l'arteria polmonare. La maggior parte del sangue del lato destro del cuore bypassa i polmoni attraverso il forame ovale e il dotto arterioso. Normalmente queste due strutture si chiudono poco dopo la nascita. (Vedi anche Funzione cardiovascolare neonatale.)
Nell'ipertensione polmonare persistente del neonato (precedentemente nota come circolazione fetale persistente), lo stress prenatale, lo stress postnatale e le differenze anatomiche possono causare la persistenza di elevata resistenza vascolare polmonare dopo la nascita. L'ipossiemia e l'acidosi provocano una costrizione delle arteriole polmonari e la dilatazione del dotto arterioso, invertendo così i processi abituali che stabiliscono la circolazione neonatale al momento del parto e determinano la formazione di uno shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso, il forame ovale o entrambi. Questo shunt destro-sinistro bypassa i polmoni e provoca l'arrivo sistemico di sangue non ossigenato o scarsamente ossigenato.
Le cause più frequenti di ipertensione polmonare persistente del neonato comprendono
Asfissia perinatale o ipossia
È frequente un'anamnesi di colorazione al meconio del liquido amniotico o di meconio nella trachea. L'ipossia determina il ritorno o la persistenza di un'elevata resistenza vascolare polmonare, situazione che è normale nel feto.
Altre cause inoltre comprendono
Chiusura prematura del dotto arterioso o del forame ovale, che aumenta il flusso ematico polmonare fetale e può essere indotta dall'uso materno di FANS (1)
Ipoplasia polmonare con associata ipoplasia vascolare polmonare che porta a ipertensione polmonare persistente del neonato (2)
Ernia diaframmatica congenita, in cui un polmone è gravemente ipoplasico, portando anche a ipoplasia polmonare vascolare e ipertensione polmonare persistente del neonato
Sepsi neonatale o polmonite neonatale probabilmente per la produzione di prostaglandine vasocostrittive che sono prodotte dall'attivazione della ciclo-ossigenasi da parte dei fosfolipidi batterici, e l'acidosi dovuta a ipoperfusione sistemica causata dall'infezione in questo scenario contribuisce anche all'ipertensione polmonare persistente del neonato
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Van Marter LJ, Hernandez-Diaz S, Werler MM, et al: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in late pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 131(1):79–87, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-0496
2. Chandrasekharan PK, Rawat M, Madappa R, et al: Congenital diaphragmatic hernia—A review. Matern Health Neonatol Perinatol 3:6, 2017. doi: 10.1186/s40748-017-0045-1
Fisiopatologia dell'ipertensione polmonare persistente del neonato
Qualunque sia la causa, l'elevata pressione nel circolo arterioso polmonare causa un anomalo sviluppo della muscolatura liscia, l'ipertrofia delle pareti delle piccole arterie e arteriole polmonari e lo shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso o il forame ovale, che determinano un'ipossiemia sistemica non trattabile. Sia le resistenze polmonari che quelle sistemiche sono elevate, il che porta a un aumento del carico sul cuore. Questo aumento del carico può causare dilatazione del cuore destro, insufficienza tricuspidale, e insufficienza cardiaca destra.
Sintomatologia dell'ipertensione polmonare persistente del neonato
La sintomatologia dell'ipertensione polmonare persistente del neonato comprende tachipnea, retrazioni e grave cianosi o desaturazione che non rispondono a ossigeno supplementare.
Nei neonati con shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso pervio, l'ossigenazione è più alta nell'arteria brachiale destra che nell'aorta discendente; così la cianosi può essere differenziale (ossia, la saturazione di ossigeno negli arti inferiori è ≥ 5% inferiore dell'arto superiore destro).
Diagnosi dell'ipertensione polmonare persistente del neonato
Cianosi che non risponde al trattamento con ossigeno
Ecocardiogramma
RX per identificare i disturbi di fondo
La diagnosi di ipertensione polmonare persistente del neonato deve essere sospettata in ogni neonato quasi a termine con ipossia arteriosa e/o cianosi, in particolare in caso di un'anamnesi indicativa in cui la saturazione di ossigeno non migliora con la somministrazione dell'ossigeno al 100%.
La diagnosi è confermata dall'ecocardiogramma, che può confermare la presenza di elevate pressioni nell'arteria polmonare e contemporaneamente può escludere malformazioni congenite cardiache.
Le emocolture devono essere fatte perché l'infezione prenatale è una possibile causa di ipertensione polmonare persistente nel neonato.
I campi polmonari nell'esame radiologico possono essere normali o mostrare alterazioni dovute alla patologia di base (p. es., sindrome da aspirazione di meconio, polmonite neonatale, ernia diaframmatica congenita). Le anomalie ai raggi X possono essere difficili da distinguere dalla polmonite batterica.
Trattamento dell'ipertensione polmonare persistente del neonato
Ossigeno per dilatare i vasi polmonari e migliorare l'ossigenazione
Ventilazione meccanica di supporto
Ossido nitrico inalatorio
Ossigenazione extracorporea a membrana se necessaria
Supporto circolatorio
Correzione dell'acidosi metabolica e/o respiratoria
Il trattamento si propone di rimuovere le cause che causano la vasocostrizione polmonare e di trattare la patologie sottostanti.
Il trattamento con ossigeno, che è un potente vasodilatatore polmonare, viene iniziato immediatamente per prevenire la progressione della malattia. L'ossigeno è erogato tramite maschera a pallone o con ventilazione meccanica; la distensione meccanica degli alveoli facilita la vasodilatazione. FiO2 deve inizialmente essere 1 ma può essere titolata al basso per mantenere la PaO2 tra 50 e 90 mmHg per minimizzare la lesione polmonare una volta che si evidenzia una riduzione della resistenza vascolare polmonare. Una volta stabilizzata la PaO2, si può tentare lo svezzamento riducendo la FiO2 con decrementi del 2-3%, quindi riducendo le pressioni del ventilatore; i cambiamenti devono essere graduali, perché una forte caduta della PaO2 può provocare la recidiva della vasocostrizione arteriosa polmonare. La ventilazione oscillatoria ad alta frequenza espande e ventila i polmoni minimizzando il barotrauma e deve essere considerata per neonati con sottostante malattia polmonare nei quali le atelettasie e il mismatch ventilazione/perfusione (V/Q) possono esacerbare l'ipossia dell'ipertensione polmonare persistente del neonato.
L'indice di ossigenazione (pressione media delle vie aeree [cm-H2O] × frazione di inspirazione ossigeno [FiO2] × 100/PaO2) viene utilizzato per valutare la gravità della malattia e determinare i tempi di intervento (in particolare per l'ossido nitrico inalatorio [indice di ossigenazione 15-25] e l'ossigenazione extracorporea a membrana [ossigenazione extracorporea su membrana, indice di ossigenazione > 35-40]).
L'inalazione di ossido nitrico rilascia la muscolatura liscia endoteliale, dilatando le arteriole polmonari, aumentando quindi il flusso ematico polmonare e migliorando rapidamente l'ossigenazione in quasi metà dei pazienti. La dose iniziale è 20 ppm, titolata in basso secondo l'effetto.
L'ossigenazione extracorporea a membrana può essere usata nei neonati con grave insufficienza respiratoria ipossica definita da un indice di ossigenazione > 35-40, nonostante il massimo supporto respiratorio.
Si devono mantenere i normali livelli di liquidi, elettroliti, glucosio e calcio. I neonati devono essere posti in ambienti a temperatura neutra e trattati con antibiotici per eventuali sepsi finché non si conoscono i risultati delle colture. Inotropi e vasopressori possono essere necessari come parte del supporto circolatorio.
Prognosi dell'ipertensione polmonare persistente del neonato
La mortalità complessiva varia dal 10 al 60% ed è correlata alla patologia di base. Circa, il 25% dei neonati che sopravvivono mostra un ritardo dello sviluppo, deficit dell'udito, disabilità funzionali o una combinazione di questi. Questo tasso di invalidità può non essere diverso da quello di altri lattanti con malattia grave.
Punti chiave
L'ipossia e/o l'acidosi prolungate o i disturbi che aumentano il flusso di sangue polmonare causano l'ipertrofia della muscolatura liscia nelle piccole arterie polmonari, con conseguente ipertensione polmonare persistente.
L'ipertensione polmonare persistente causa shunt destro-sinistro attraverso il dotto arterioso o il forame ovale, con conseguente ipossia sistemica intrattabile; si può sviluppare insufficienza cardiaca destra.
Confermare la diagnosi mediante l'ecocardiografia.
Somministrare ossigeno per dilatare i vasi polmonari, ventilazione meccanica, ossido nitrico inalatorio, e, per i casi gravi, ossigenazione extracorporea a membrana.
