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Mediastinite

Di

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La mediastinite è un'infiammazione del mediastino. Le mediastiniti acute sono in genere il risultato di una perforazione esofagea o di una sternotomia mediana. I sintomi comprendono dolore toracico, dispnea e febbre. La diagnosi è confermata dalla RX o dalla TC del torace. La terapia è a base di antibiotici (p. es., clindamicina più ceftriaxone) e talvolta la chirurgia.

Le 2 cause più comuni di mediastiniti acute sono

  • Perforazione esofagea

  • Sternotomia mediana

Perforazione esofagea

La perforazione esofagea può complicare un'esofagoscopia o l'inserimento di una sonda di Sengstaken-Blakemore o un tubo di Minnesota (per il sanguinamento di varici esofagee). Raramente, è il risultato di vomito incoercibile (sindrome di Boerhaave). Un'altra causa possibile è la deglutizione di sostanze caustiche (p. es., liscivia, alcune batterie a bottone). Alcune pillole o ulcere esofagee (p. es., nei pazienti affetti da AIDS con esofagite) possono contribuire.

I pazienti con perforazione esofagea diventano gravemente compromessi entro poche ore, con importante dolore toracico e dispnea dovuti all'infiammazione mediastinica.

La diagnosi è abbastanza facile e si basa sulle manifestazioni cliniche, sulla visione dei reperti di procedure diagnostiche passate o su anamnesi positiva per qualche fattore di rischio. La diagnosi deve essere considerata in pazienti che sono molto sofferenti, che hanno dolore al petto, e che possono avere un fattore di rischio che loro stessi non possono descrivere (p. es., nei pazienti intossicati che possono avere vomitato intensamente, ma non lo ricordano e nei bambini preverbali che possono aver ingerito una batteria a bottone). La diagnosi può essere confermata da una RX torace o da una TC che mostrano aria nel mediastino, sebbene anche altri disturbi (p. es., lo pneumomediastino spontaneo) possono causare aria nel mediastino.

Il trattamento si avvale degli antibiotici parenterali selezionati per essere efficaci contro la flora orale e gastrointestinale (p. es., clindamicina 450 mg EV ogni 6 h con ceftriaxone 2 g 1 volta/die, per almeno 2 settimane). I pazienti che hanno mediastiniti gravi con versamento pleurico o pneumotorace richiedono un'esplorazione chirurgica del mediastino urgente con riparazione della lesione esofagea e drenaggio dello spazio pleurico e del mediastino.

Sternotomia mediana

Questa procedura è complicata da mediastinite in circa l'1% dei casi. I pazienti presentano frequentemente essudazione della ferita o sepsi. La diagnosi si basa sul reperto di liquido infetto ottenuto da un agoaspirato attraverso lo sterno. Il trattamento consiste nel drenaggio chirurgico immediato, nello sbrigliamento e nella terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro. In alcune casistiche la mortalità si aggira intorno al 50%.

Mediastinite cronica fibrosante

Questa condizione solitamente è dovuta alla tubercolosi o all'istoplasmosi, ma può essere causata da sarcoidosi, silicosi o altre patologie fungine. Lo sviluppo di un intenso processo fibrotico porta alla compressione delle strutture mediastiniche che può causare la sindrome della vena cava superiore, un restringimento tracheale o un'ostruzione delle arterie o delle vene polmonari.

La diagnosi si basa sulla TC.

Se la causa è la tubercolosi, è indicata la terapia antitubercolare. Altrimenti, nessun trattamento noto è utile, ma l'inserimento di stent vascolari o delle vie aeree può essere preso in considerazione.

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