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Leptospirosi

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La leptospirosi è un'infezione causata da uno dei diversi sierotipi patogeni della the spirochete Leptospira. I sintomi sono bifasici. Entrambe le fasi comprendono episodi febbrili acuti; la 2a fase comprende interessamento epatico, renale e meningeo. La diagnosi si basa sulla coltura e sui test sierologici. La terapia prevede la somministrazione di doxiciclina o penicillina.

Le spirochete si distinguono per la forma elicoidale del batterio. Le spirochete patogene comprendono Treponema, Leptospira e Borrelia. Entrambi Treponema e Leptospira sono troppo sottili per essere visti usando la microscopia in campo chiaro, ma sono chiaramente visibili usando la microscopia in campo oscuro o di fase. I Borrelia sono più spessi, e possono anche essere colorati e visti con la microscopia in campo chiaro.

La leptospirosi, una zoonosi che si manifesta in molti animali domestici e selvatici, può causare una malattia silente o gravi patologie, anche fatali. Le infezioni umane sono rare negli Stati Uniti.

Le Leptospira sono mantenute in natura attraverso l'infezione renale cronica di animali portatori, comunemente ratti, cani, bovini, cavalli, pecore, capre e maiali. Questi animali possono liberare per anni le leptospire nelle urine. I cani e i ratti sono fonti probabilmente frequenti di infezioni umane.

L'infezione umana si acquisisce per contatto diretto con l'urina o i tessuti infetti, o indirettamente per contatto con acqua o terreni contaminati. Le vie di ingresso abituali sono la cute abrasa e le mucose esposte (congiuntivale, nasale, orale). L'inalazione via aerosol dei nuclei delle goccioline è una modalità di ingresso meno frequente. La leptospirosi può essere una malattia professionale (p. es., contadini o addetti alle fognature e ai mattatoi), ma negli Stati Uniti la maggior parte dei pazienti viene esposta accidentalmente al contagio durante attività ricreative (p. es., nuotando in acque dolci contaminate). Le epidemie sono state segnalate al di fuori degli Stati Uniti dopo forti piogge o inondazioni di acqua dolce. I Leptospira possono sopravvivere da diverse settimane a mesi in fonti di acqua dolce (p. es., laghi e stagni). Tuttavia, possono sopravvivere solo per poche ore in acqua salata.

Casi di leptospirosi devono essere riportati ai Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Negli Stati Uniti sono noti dai 40 ai 100 casi/anno (la più alta incidenza è alle Hawaii) e si manifestano soprattutto nella tarda estate o nella prima parte dell'autunno. Siccome le caratteristiche cliniche tipiche sono scarse, è possibile che molti casi non vengano diagnosticati né denunciati.

Sintomatologia

Il periodo di incubazione va da 2 a 20 giorni (solitamente 7-13).

La leptospirosi è tipicamente bifasica.

La fase setticemica esordisce all'improvviso, con cefalea, gravi mialgie, brividi, febbre, tosse, faringite, dolore toracico e in alcuni pazienti anche con emottisi. Di solito, al 3o-4o giorno compare iperemia congiuntivale. Splenomegalia ed epatomegalia sono rare. Questa fase dura 4-9 giorni, con brividi e febbre ricorrente, spesso > 39° C. Segue poi una fase di defervescenza.

La 2a fase, o fase immune, si verifica tra il 6o-12o giorno di malattia, in correlazione con la comparsa di anticorpi nel siero. La febbre e gli altri sintomi si ripresentano, e può svilupparsi la meningite. Raramente si osservano anche iridociclite, neurite ottica e neuropatia periferica.

Se la leptospirosi viene contratta in gravidanza può provocare aborto anche durante il periodo di convalescenza.

La sindrome di Weil (leptospirosi itterica) è una forma grave con ittero e in genere iperazotemia, anemia, disturbi della coscienza e febbre continua. L'esordio è simile a quello delle forme meno gravi. Tuttavia, si sviluppano manifestazioni emorragiche, dovute al danno capillare che comprendono epistassi, petecchie, porpora ed ecchimosi, e di rado progrediscono fino alle emorragie subaracnoidee, surrenali o gastrointestinali. Può verificarsi trombocitopenia. I segni di disfunzione renale ed epatocellulare compaiono tra il 3o e il 6o giorno. Le alterazioni renali comprendono proteinuria, piuria, ematuria e iperazotemia. Il danno epatocellulare è minimo e la guarigione è completa.

Nei pazienti anitterici la mortalità è nulla. In presenza di ittero il tasso di mortalità è del 5-10%; ed è più alto nei pazienti con > 60 anni.

Diagnosi

  • Emocolture

  • Test sierologici

  • A volte reazione a catena della polimerasi (PCR)

Sintomi simili possono essere causati da meningoencefalite virale, febbre emorragica con sindrome renale dovuta a hantavirus, altre infezioni da spirochete, influenza, ed epatite. Un'anamnesi positiva per malattia con manifestazioni cliniche bifasiche può essere utile per distinguere la leptospirosi.

La leptospirosi deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente con febbre di origine sconosciuta che potrebbe essere stato esposto alle leptospire (p. es., dopo annegamento in acqua dolce).

I pazienti con sospetta leptospirosi devono eseguire emocolture, dosaggi di anticorpi in fase acuta e in convalescenza (dopo 3-4 settimane), emocromo, esami di chimica clinica e test di funzionalità epatica.

La presenza di segni meningei impone la puntura lombare; la conta di cellule nel liquido cerebrospinale va da 10 a 1000/microL (di solito < 500/microL), con prevalenza di cellule mononucleate. Nel liquido cerebrospinale, il glucosio è normale; le proteine sono < 100 mg/dL (1 g/L).

La conta dei leucociti nel sangue periferico è normale o lievemente aumentata nella maggior parte dei pazienti, ma può raggiungere anche 50 000/microL (50 × 109/L) nei pazienti gravi con ittero. La presenza di > 70% di neutrofili aiuta a distinguere la leptospirosi dalle malattie virali. La bilirubina sierica è sproporzionatamente elevata rispetto all'incremento delle transaminasi sieriche. Nei pazienti itterici, i livelli di bilirubina sierica sono di solito < 20 mg/dL (< 342 micromol/L) ma possono raggiungere 40 mg/dL (684 micromol/L) nelle infezioni gravi.

La leptospirosi è confermata se le leptospire sono isolate in campioni clinici o osservate in fluidi o tessuti. È possibile che le colture di sangue e liquido cerebrospinale risultino positive durante la prima settimana di malattia, quando possono essere presenti le leptospire e prima che i titoli anticorpali siano rilevabili; le colture di urina possono risultare positive durante le settimane di malattia da 1 a 3. Bisogna avvertire il laboratorio del sospetto di leptospirosi, perché sono richiesti mezzi speciali e un'incubazione prolungata.

La leptospirosi viene anche confermata con una delle seguenti modalità:

  • Il titolo di anticorpi agglutinati di Leptospira aumenta di ≥ 4 volte (test di agglutinazione microscopica su campioni accoppiati ottenuti ≥ 2 settimane separatamente).

  • Quando è disponibile un solo campione, il titolo è ≥ 1:800 nei pazienti con sintomi e segni tipici (o ≥ 1:400 o anche ≥ 1:100 in regioni in cui la prevalenza della leptospirosi è bassa).

Saggi molecolari, come la PCR (reazione a catena della polimerasi), possono anche confermare rapidamente la diagnosi durante la fase iniziale della malattia. Un saggio di immunoassorbimento legato all'enzima IgM (ELISA) rileva le infezioni entro 3-5 giorni, ma i risultati positivi devono essere confermati da test definitivi (colture, test di agglutinazione microscopica, PCR [reazione a catena della polimerasi]).

Trattamento

  • Penicillina

  • Doxiciclina

La terapia antibiotica è più efficace se viene intrapresa in fase precoce di malattia.

Nella malattia grave, uno dei seguenti trattamenti è obbligatorio:

  • Penicillina G da 5 a 6 milioni di unità EV ogni 6 h

  • Ampicillina 500-1000 mg EV ogni 6 h

In casi meno gravi, uno dei seguenti può essere somministrato per 5-7 giorni:

  • Doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h

  • Ampicillina da 500 a 750 mg per via orale ogni 6 h

  • Amoxicillina 500 mg per via orale ogni 6 h

Nei casi gravi, è importante anche il trattamento di supporto, che comprende il reintegro idro-elettrolitico.

L'isolamento del paziente non è obbligatorio, ma le urine vanno maneggiate ed eliminate con cautela.

Prevenzione

La somministrazione di 200 mg per via orale di doxiciclina, 1 volta/settimana, durante l'intero periodo di esposizione in aree geografiche a rischio è in grado di prevenire la malattia.

Punti chiave

  • La leptospirosi è una zoonosi che si riscontra in molti animali domestici e selvatici (in particolare cani e ratti); le infezioni umane sono rare negli Stati Uniti e sono acquisite dal contatto con urina o tessuti infetti, o acqua o suolo contaminati.

  • Ci sono 2 fasi della malattia: setticemica e immunitaria.

  • La fase setticemica esordisce all'improvviso, con cefalea, gravi mialgie, febbre > 39° C, brividi, tosse, mal di gola e alcune volte emottisi e questa fase dura dai 4 ai 9 giorni.

  • La fase immunitaria si verifica tra il sesto e il dodicesimo giorno di malattia quando gli anticorpi compaiono nel siero; febbre e altri sintomi si ripresentano, e alcuni pazienti sviluppano meningite.

  • La sindrome di Weil è una forma grave con ittero e in genere con iperazotemia, anemia, disturbi della coscienza e talvolta con manifestazioni emorragiche.

  • Diagnosticare per mezzo di emocolture, liquido cerebrospinale (nei pazienti con riscontri meningei), urinocolture, test sierologici e PCR (reazione a catena della polimerasi).

  • Trattare una malattia grave con penicillina G o ampicillina parenterale e nei casi meno gravi, con doxiciclina orale, ampicillina o amoxicillina.

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