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Candidosi (invasiva)

(Candidosi; moniliasi)

Di

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2021
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La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi dipendono dalla sede di infezione e comprendono disfagia, lesioni cutanee e mucose, cecità, sintomi vaginali (prurito, bruciore e perdite), febbre, shock, oliguria, blocco renale e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è confermata dall'istopatologia e dalle colture da sedi normalmente sterili. Il trattamento consta di amfotericina B, fluconazolo, echinocandine, voriconazolo, o posaconazolo.

Candida spp sono microrganismi commensali che popolano il tratto gastrointestinale e a volte la cute (vedi eziologia della candidosi mucocutanea Eziologia La candidosi è un'infezione cutanea e delle mucose causata da Candida spp, e più comunemente da Candida albicans. Le infezioni possono verificarsi in qualsiasi sede... maggiori informazioni ). Diversamente da altre micosi sistemiche, la candidosi deriva da microrganismi endogeni. La maggior parte delle infezioni è causata da C. albicans; tuttavia, C. glabrata (precedentemente noto come Torulopsis glabrata) e altre specie non-albicans sono coinvolte in misura crescente nella fungemia, nelle infezioni delle vie urinarie e, occasionalmente, in altre malattie focali. C. glabrata è spesso meno sensibile al fluconazolo di altre specie; C. krusei è intrinsecamente resistente al fluconazolo; varia la frequenza di resistenza al voriconazolo e all'amfotericina. La C. krusei è più frequentemente sensibile alle echinocandine. La C. auris è una specie emergente e multiresistente, che ha causato recenti epidemie negli ospedali ed è difficile da identificare e da trattare.

Candida spp sono responsabili di circa l'80% delle principali infezioni sistemiche fungine e sono la causa più frequente di infezioni fungine in pazienti immunocompromessi. Le infezioni da candida sono tra le più frequenti infezioni nosocomiali. Poiché resistenza e trasmissione di C. auris nelle strutture sanitarie sono diventate una preoccupazione, special infection control precautions sono state istituite per i pazienti che sono stati colonizzati o infetti da C. auris.

Immagini di candidosi orale

Candidosi disseminata

I pazienti neutropenici (p. es., quelli sottoposti a chemioterapia di tumori che hanno complicazioni) sono ad alto rischio di sviluppare candidosi disseminata potenzialmente letale.

La candidemia può verificarsi in pazienti non neutropenici nel corso di ospedalizzazione prolungata. Tale infezione del flusso sanguigno è spesso legata a uno o più dei seguenti:

  • Cateteri venosi centrali

  • Intervento chirurgico maggiore

  • Terapia ad ampio spettro antibatterico

  • Iperalimentazione EV

Le linee EV e il tratto gastrointestinale sono le usuali porte di entrata.

La candidemia spesso prolunga l'ospedalizzazione e aumenta la mortalità legata a malattie intercorrenti. La candidosi può manifestarsi con altre forme di candidosi invasiva, come l'endocardite o la meningite, così come il coinvolgimento focale della cute, dei tessuti sottocutanei, delle ossa, delle articolazioni, del fegato, della milza, dei reni, degli occhi e di altri tessuti. L'endocardite è frequentemente correlata ad abuso di droghe per EV, sostituzione valvolare, o trauma intravascolare indotto da cateteri EV a permanenza.

Tutte le forme di candidosi disseminata devono essere considerate gravi, progressive, e potenzialmente fatali.

Sintomatologia della candidosi invasiva

La candidosi esofagea si manifesta il più delle volte con disfagia.

L'endoftalmite da candida inizia con lesioni retiniche bianche che sono inizialmente asintomatiche ma possono progredire, opacizzando il vitreo e causando cicatrici e cecità potenzialmente irreversibili. Nei pazienti neutropenici, emorragie retiniche possono anche verificarsi occasionalmente, ma un'infezione vera degli occhi è rara.

Possono anche svilupparsi lesioni cutanee papulo-nodulari, specialmente nei pazienti neutropenici, che indicano disseminazione ematogena diffusa ad altri organi. I sintomi di altre infezioni focali o invasive dipendono dall'organo coinvolto.

Diagnosi della candidosi invasiva

  • Esame istopatologico e colturale dei funghi

  • Emocolture

  • Test del beta-glucano sierico

  • Pannello T2Candida®

Poiché Candida spp sono commensali, il loro isolamento da colture di escreato, bocca, vagina, urine, feci, o cute, non necessariamente indica infezione invasiva e progressiva. Inoltre deve essere presente una caratteristica lesione clinica, e comunque deve essere documentata istopatologicamente l'invasione tissutale (p. es., lieviti, pseudoife, e/o ife in campioni di tessuto), e devono essere escluse altre eziologie. Le colture positive di campione ottenuto da siti normalmente sterili, come sangue, liquido cerebrospinale, pericardio, liquido pericardico, o tessuto bioptico forniscono la prova definitiva che è necessaria una terapia sistemica.

Il beta-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva; al contrario, un risultato negativo indica bassa probabilità di infezione sistemica.

Il pannello T2Candida® è un test in risonanza magnetica che rileva direttamente 5 Candida spp (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, e C. glabrata) in campioni di sangue intero in 3-5 h. È altamente sensibile e ha un eccellente valore predittivo negativo ( 1 Riferimento relativo alla diagnosi La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi... maggiori informazioni Riferimento relativo alla diagnosi ). Sono disponibili anche altri test diagnostici molecolari, tra cui la spettrometria di massa con desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [ MALDI-TOF Spettroscopia di massa Dopo l'isolamento di un microrganismo in coltura, esso deve essere identificato. L'identificazione è importante nel determinare la gestione (p. es., trattamento farmacologico, misure di isolamento)... maggiori informazioni ]) e i test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction).

Un esame oftalmologico per verificare la presenza di endoftalmite è raccomandato per tutti i pazienti con candidemia.

Le tecniche di laboratorio standard spesso identificano erroneamente C. auris come C. haemulonii, C. famata, C. sake, o un'altra specie. La spettrometria di massa a desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [MALDI-TOF]) è un metodo più affidabile per una corretta identificazione. È ora disponibile anche un test basato sugli acidi nucleici.

Riferimento relativo alla diagnosi

Trattamento della candidosi invasiva

  • Un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se c'è il sospetto di infezione da C. glabrata, C. auris, o C. krusei

  • Fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili o se c'è il sospetto di infezione da C. albicans o C. parapsilosis

  • In alternativa voriconazolo o amfotericina B

Candidosi invasiva

Nei pazienti con candidosi invasiva, condizioni predisponenti (p. es., neutropenia, immunosoppressione, uso di antibiotici antibatterici a largo spettro, iperalimentazione, e cateteri a permanenza) devono essere eliminate o controllate se possibile.

Nei pazienti non neutropenici, i cateteri EV devono essere rimossi.

Quando un'echinocandina è indicata (se i pazienti sono moderatamente o gravemente malati o in condizioni critiche [la maggior parte dei pazienti neutropenici] o se si sospettano C. glabrata, C. auris, o C. krusei), uno dei seguenti farmaci può essere utilizzato:

  • Caspofungina, dose di carico 70 mg EV, poi 50 mg EV 1 volta/die

  • Micafungin 100 mg EV 1 volta/die

  • Anidulafungina, dose di carico 200 mg EV, poi 100 mg EV 1 volta/die

Se è indicato il fluconazolo (se i pazienti sono clinicamente stabili o si sospetta C. albicans o C. parapsilosis), la dose di carico è di 800 mg (12 mg/kg) per via orale o EV 1 volta, seguita da 400 mg (6 mg/kg) 1 volta/die.

In caso di intolleranza, disponibilità limitata o resistenza ad altri antifungini, è possibile utilizzare una formulazione lipidica di amfotericina B a dosi da 3 a 5 mg/kg EV 1 volta/die ( 1 Riferimento relativo al trattamento La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi... maggiori informazioni  Riferimento relativo al trattamento ).

Il trattamento della candidosi invasiva viene continuato per 14 giorni dopo l'ultima emocoltura negativa.

Candidosi esofagea

La candidosi esofagea viene trattata con uno dei seguenti:

  • Fluconazolo da 200 a 400 mg per via orale o EV 1 volta/die

  • Itraconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die

Se questi farmaci risultano inefficaci o in caso di gravità dell'infezione, uno dei seguenti può essere utilizzato:

  • Voriconazolo 4 mg/kg per via orale o EV 2 volte/die

  • Posaconazolo 400 mg per via orale 2 volte/die

  • Isavuconazolo 400 mg il primo giorno, poi 100 mg 1 volta/die o 200 mg il primo giorno, poi 50 mg 1 volta/die o 400 mg 1 volta/settimana

  • Un'echinocandina

Il trattamento della candidosi esofagea è continuato per 14-21 giorni.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933

Punti chiave

  • Diversamente da altre infezioni fungine, la candidosi invasiva è solitamente dovuta a microrganismi endogeni.

  • L'infezione invasiva si verifica in genere nei pazienti immunocompromessi e/o ospedalizzati, in particolare quelli che hanno subito un intervento chirurgico o a cui sono stati dati antibiotici ad ampio spettro.

  • Colture positive di campioni prelevati da siti normalmente sterili (p. es., sangue, liquido cerebrospinale, campioni bioptici tissutali) sono necessari per distinguere le infezioni invasive da una colonizzazione normale; il beta-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva.

  • Un pannello T2Candida® su sangue intero può essere utilizzato per diagnosticare un'infezione del sangue da Candida.

  • Utilizzare un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se si sospetta un'infezione da C. glabrata, C. auris, o C. krusei.

  • Utilizzare il fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili o se si sospetta un'infezione da C. albicans o C. parapsilosis.

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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