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Rinite allergica

Di

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni. La diagnosi si basa sull'anamnesi e occasionalmente sui test cutanei. Il trattamento di prima linea è con un corticosteroide per via inalatoria (con o senza un antistaminico per via orale o inalatoria) o con un antistaminico orale più un decongestionante orale.

La rinite allergica può manifestarsi stagionalmente o per tutto l'anno (come forma di rinite perenne). La rinite stagionale è solitamente allergica. Almeno il 25% delle riniti perenni non è allergico.

La rinite allergica stagionale (febbre da fieno) è nella maggior parte dei casi causata da allergeni vegetali, che variano a seconda della stagione. Gli allergeni vegetali comuni comprendono

  • Primavera: pollini di albero (p. es., quercia, olmo, acero, ontano, betulla, ginepro, olivo)

  • Estate: pollini di graminacee (p. es., gramigna, erba codolina, paleo odoroso, erba mazzolina, Johnson) e pollini di altre erbe (p. es., salsola, lanciuola)

  • Autunno: altri pollini di erbe (p. es., ambrosia)

Le cause variano inoltre da regione a regione e la rinite stagionale allergica è a volte causata da spore fungine (muffe) veicolate dal vento.

La rinite permanente è causata dall'esposizione per tutto l'anno ad allergeni inalatori domestici (p. es., escrementi degli acari della polvere, scarafaggi, forfora di animali) oppure da una forte reattività a pollini vegetali in stagioni consecutive.

La rinite allergica e l'asma coesistono frequentemente; non è chiaro se la rinite e l'asma derivino dallo stesso processo allergico (ipotesi della via aerea unica) oppure se la rinite è un fattore scatenante distinto dell'asma.

Le numerose forme non allergiche di rinite perenne comprendono le riniti infettive, vasomotorie, farmaco-indotte (p. es., indotte da aspirina o da FANS) e atrofiche.

Sintomatologia

I pazienti hanno prurito (nel naso, agli occhi o alla bocca), starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e sinusale. L'ostruzione dei seni può causare cefalea frontale; la sinusite è una complicanza frequente. Possono essere presenti anche tosse e sibili, specialmente se coesiste l'asma.

L'aspetto più rilevante delle riniti perenni è l'ostruzione nasale cronica, la quale, nei bambini, può portare all'otite media cronica; la gravità dei sintomi varia nell'arco dell'anno. Il prurito è meno evidente che nella rinite stagionale. Possono svilupparsi sinusite cronica e polipi nasali.

I segni comprendono turbinati nasali edematosi, di colorito rosso-bluastro, e, in alcuni casi di rinite allergica stagionale, iniezione congiuntivale ed edema palpebrale.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Occasionalmente test cutanei, test per IgE allergene-specifiche nel siero, o entrambi

La rinite allergica può quasi sempre essere diagnosticata con la sola anamnesi. I test diagnostici non sono necessari di routine a meno che i pazienti non migliorino se trattati empiricamente; per tali pazienti, i test cutanei si eseguono per identificare una reazione ai pollini (stagionali) o agli escrementi dell'acaro della polvere, agli scarafaggi, alla forfora di animali, alle muffe o ad altri antigeni (perenni), utilizzabili per pianificare un trattamento ulteriore.

Alle volte, i risultati dei test cutanei sono equivoci, o i test non possono essere effettuati (p. es., perché i pazienti stanno assumendo farmaci che interferiscono con i risultati); allora viene eseguito un dosaggio delle IgE sieriche specifiche per allergeni.

L'eosinofilia allo striscio nasale con test cutanei negativi suggerisce sensibilizzazione all'aspirina o rinite non allergica con eosinofilia.

Anche la rinite perenne non allergica è di solito diagnosticata attraverso l'anamnesi. Inoltre, la mancanza di risposta clinica al trattamento per una presunta rinite allergica e risultati negativi in test cutanei e/o dei dosaggi sierici di IgE allergene-specifiche suggeriscono una causa non allergica; i disturbi da prendere in considerazione includono tumori nasali, adenoidi ingrossate, turbinati nasali ipertrofici, granulomatosi con poliangioite (granulomatosi di Wegener), e sarcoidosi.

Trattamento

  • Antistaminici

  • Decongestionanti

  • Corticosteroidi nasali

  • Per la rinite grave o stagionale, refrattaria al trattamento, immunoterapia specifica

Il trattamento della rinite allergica stagionale e di quella perenne è generalmente lo stesso, sebbene nel caso di rinite perenne siano consigliati tentativi atti ad evitare o rimuovere l'antigene (p. es., per eliminare acari della polvere e scarafaggi) Per la rinite refrattaria stagionale o grave, può essere utile l'immunoterapia da desensibilizzazione.

I più efficaci trattamenti farmacologici di prima linea sono

  • Corticosteroidi nasali con o senza antistaminici orali o nasali

  • Antistaminici orali più decongestionanti orali (p. es., un simpaticomimetico come la pseudoefedrina)

Alternative meno efficaci comprendono gli stabilizzanti dei mastociti per via nasale (p. es., cromoglicato) somministrati da 3 a 4 volte/die, l'anti-H1 azelastina per via nasale, 1-2 spruzzi 2 volte/die, e l'ipratropium nasale allo 0,03% 2 spruzzi ogni 4-6 h, che allevia la rinorrea.

I farmaci per via nasale sono spesso preferiti ai farmaci orali perché viene assorbita una minore quantità del farmaco a livello sistemico.

Tabella
icon

Corticosteroidi nasali per inalazione

Farmaco

Dose per spruzzo

Dose iniziale (spruzzi per narice)

Beclometasone

42 mcg

6-12 anni: 1 spruzzo 2 volte/die

> 12 anni: 1 spruzzo da 2 a 4 volte/die

Budesonide

32 mcg

6 anni:1 spruzzo 1 volta/die

Flunisolide

29 mcg

6-14 anni: 1 spruzzo 3 volte/die o 2 spruzzi 2 volte/die

Adulti: 2 spruzzi 2 volte/die

Fluticasone

50 mcg

4-12 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

> 12 anni: 2 spruzzi 1 volta/die

Mometasone

50 mcg

2-11 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

≥ 12 anni: 2 spruzzi 1 volta/die

Triamcinolone

55 mcg

> 6-12 anni: 1 spruzzo 1 volta/die

> 12 anni: 2 spruzzi 1 volta/die

Tabella
icon

Stabilizzanti nasali dei mastociti per inalazione

Farmaco

Dose per spruzzo

Dose iniziale (spruzzi per narice)

Azelastine

137 mcg

5-11 anni: 1 spruzzo 2 volte/die

> 12 anni: 1-2 spruzzi 2 volte/die

Cromolina

5,2 mg

6 anni:1 spruzzo 3-4 volte/die

Olopatadina

665 mcg

6-11 anni: 1 spruzzo 2 volte/die

> 12 anni: 2 spruzzi 2 volte/die

La soluzione fisiologica endonasale, spesso dimenticata, contribuisce a mobilizzare le secrezioni nasali spesse e idrata le mucose; diversi kit di soluzioni saline e dispositivi per l'irrigazione (p. es., bottigliette spray, siringhe a bulbo) sono disponibili senza prescrizione, o i pazienti possono preparare da soli le soluzioni.

L'immunoterapia di desensibilizzazione può essere più efficace per la rinite allergica stagionale che per quella perenne; è indicata quando

  • I sintomi sono gravi.

  • L'allergene non può essere evitato.

  • Il trattamento farmacologico è inadeguato.

I primi tentativi di desensibilizzazione devono essere iniziati subito dopo la fine della stagione pollinica, per prepararsi alla stagione successiva; gli effetti avversi aumentano quando la desensibilizzazione viene iniziata durante la stagione dei pollini perché l'immunità allergica del soggetto è già massimamente stimolata.

L'immunoterapia sublinguale usando compresse sublinguali a base del polline di 5 graminacee (un estratto di polline di 5 graminacee) può essere utilizzata per il trattamento della rinite allergica indotta dal polline di graminacea. La dose è

  • Per gli adulti: una compressa da 300-IR (indice di reattività) al giorno

  • Per i pazienti di età compresa tra i 10 evi 17 anni: una compressa da 100 IR al giorno 1, due compresse da 100 IR in una volta il giorno 2, quindi la dose per adulti dal giorno 3 in poi

La prima dose viene somministrata in un ambiente sanitario e i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per 30 minuti dopo la somministrazione, perché può verificarsi anafilassi. Se la prima dose è tollerata, i pazienti possono assumere le successive dosi a casa. Il trattamento viene iniziato 4 mesi prima dell'inizio di ogni stagione pollinica e mantenuto per tutta la stagione.

L'immunoterapia sublinguale che utilizza sia il polline di ambrosia che gli estratti di allergeni di acari della polvere domestica può essere utilizzata per trattare la rinite allergica indotta da questi allergeni.

I pazienti con rinite allergica devono portare con loro una siringa preriempita, con meccanismo di autoiniezione di adrenalina.

Il montelukast, un antileucotrieni, allevia i sintomi della rinite allergica, ma il suo ruolo in relazione agli altri trattamenti non è chiaro.

L'omalizumab, un anticorpo anti-IgE, è allo studio per il trattamento della rinite allergica, tuttavia, è probabile che avrà un ruolo limitato data la disponibilità di alternative efficaci più economiche.

Il trattamento della rinite non allergica con eosinofilia si basa sui corticosteroidi nasali.

Il trattamento della sensibilità all'aspirina consiste nell'evitare aspirina e FANS non selettivi (che possono avere una reazione crociata con l'aspirina), insieme alla desensibilizzazione e all'uso di antileucotrieni quando necessario.

Prevenzione

Per le allergie perenni, le cause che scatenano l'allergia devono essere rimosse o evitate se possibile. Le strategie da seguire comprendono:

  • Rimozione di oggetti che raccolgono polvere, come soprammobili, riviste, libri e peluche

  • Uso di cuscini in fibre sintetiche e di coprimaterassi impermeabili

  • Il lavaggio frequente di lenzuola, federe e coperte in acqua calda

  • Pulire frequentemente la casa, compresi spolverare, passare l'aspirapolvere e uno straccio bagnato

  • Rimuovere mobili imbottiti e tappeti o aspirarli frequentemente

  • Sostituire tendaggi e tende con tapparelle

  • La disinfestazione da scarafaggi per eliminare l'esposizione

  • L'utilizzo dei deumidificatori nei seminterrati e in stanze poco areate e umide

  • L'utilizzo di aspirapolveri e filtri antiparticolato ad alta efficienza

  • Evitare cibi allergenici

  • Limitare l'accesso degli animali domestici a determinati ambienti o tenerli fuori casa

Inoltre, quando possibile, si devono evitare o controllare gli altri fattori adiuvanti di tipo non-allergenico (p. es., fumo di sigaretta, odori forti, vapori irritanti, inquinamento atmosferico, freddo, tasso di umidità elevato).

Punti chiave

  • La rinite stagionale è di solito una reazione allergica ai pollini.

  • I pazienti con rinite allergica possono avere tosse, respiro sibilante, mal di testa frontale, sinusite, o, in particolare nei bambini con rinite perenne e otite media.

  • La diagnosi di rinite allergica è di solito basata sull'anamnesi; i test cutanei e, talvolta, il dosaggio sierico di IgE allergene-specifiche sono necessari solo quando i pazienti non rispondono al trattamento empirico.

  • Bisogna provare innanzitutto i corticosteroidi per via nasale perché sono il trattamento più efficace e hanno pochi effetti sistemici.

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