Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Cancro dell'endometrio

(Tumore uterino)

Di

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il tumore endometriale è di solito un adenocarcinoma endometrioide. In genere si manifesta con un sanguinamento vaginale postmenopausale. La diagnosi viene formulata mediante biopsia. La stadiazione è chirurgica. Il trattamento richiede isterectomia, salpingo-ooforectomia bilaterale e, in pazienti ad alto rischio, spesso linfoadenectomia pelvica e para-aortica. Per i tumori avanzati è di solito indicata la radioterapia, la terapia ormonale o la chemioterapia.

Il cancro endometriale è più comune nei Paesi sviluppati in cui la dieta è ricca di grassi e, con l'aumentare della prevalenza della sindrome metabolica, può diventare più comune. Negli Stati Uniti, questo cancro è la 4a neoplasia più frequente nelle donne. L'American Cancer Society stima che nel 2019 verranno diagnosticati circa 61 880 nuovi casi di cancro endometriale e che circa 12 260 donne moriranno a causa di questo cancro.

Il tumore dell'endometrio interessa principalmente le donne in postmenopausa. L'età media dei pazienti al momento della diagnosi è di 61 anni. La maggior parte dei casi è diagnosticata in donne di età compresa tra 50 a 60 anni; il 92% dei casi si verifica nelle donne > 50 anni.

Eziologia

I fattori di rischio principali per il cancro dell'endometrio sono

  • Squilibrio ormonale di estrogeni

  • Età > 50 anni

  • Obesità

  • Diabete

Altri fattori di rischio comprendono

  • Assunzione di tamoxifene per > 5 anni

  • Precedente radioterapia pelvica

  • Anamnesi familiare o personale positiva per carcinoma della mammella o dell'ovaio

  • Anamnesi familiare positiva per cancro colorettale ereditario non associato a poliposi o, eventualmente, tra parenti di 1o grado, cancro dell'endometrio

  • Ipertensione

Alti livelli di estrogeni (alti livelli circolanti di estrogeni senza o con bassi livelli di progesterone) possono essere associati a

  • Obesità

  • Sindrome dell'ovaio policistico

  • Nulliparità

  • Menopausa tardiva

  • Tumori estrogeno-secernenti

  • Anovulazione (disfunzione ovulatoria)

  • Terapia con estrogeni senza progesterone

La maggior parte dei tumori dell'endometrio è causata da mutazioni sporadiche. Tuttavia, in circa il 5% dei pazienti, le mutazioni ereditarie causano il cancro dell'endometrio; il cancro dell'endometrio dovuto a mutazioni ereditarie tende a verificarsi prima e viene spesso diagnosticato da 10 a 20 anni prima del cancro sporadico. Circa la metà dei casi che comportano ereditarietà si verifica nelle famiglie con sindrome del cancro colorettale ereditario non poliposico (sindrome di Lynch). I pazienti con carcinoma colorettale ereditario non poliposico presentano un rischio elevato di sviluppare un secondo tumore (p. es., cancro colorettale, cancro ovarico).

Anatomia patologica

Il tumore dell'endometrio di solito è preceduto da un'iperplasia endometriale. Il carcinoma endometriale viene comunemente classificato in 2 tipi.

I tumori di tipo I sono più frequenti, sono solitamente estrogeno-sensibili, e sono di solito diagnosticati in soggetti giovani, obesi o donne in perimenopausa. Questi tumori sono generalmente di basso grado. L'adenocarcinoma endometrioide è l'istologia più frequente. Questi tumori possono mostrare instabilità dei microsatelliti e avere mutazioni di PTEN, PIK3CA, KRAS, e CTNNBI.

I tumori di tipo II sono generalmente ad alto grado (p. es., istologia a cellule sierose o trasparente). Tendono a colpire le donne anziane. Dal 10 al 30% circa ha mutazioni p53. Fino al 10% dei carcinomi endometriali è di tipo II.

In circa il 75-80% dei casi di cancro endometriale si tratta di adenocarcinoma endometrioide.

I carcinomi sierosi papillari uterini, i carcinomi a cellule chiare e i carcinosarcomi sono considerati istologicamente più aggressivi e ad alto rischio e sono quindi associati a una maggiore incidenza di malattia extrauterina alla presentazione. I carcinosarcomi sono stati riclassificati come tumori epiteliali maligni ad alto rischio.

Il tumore dell'endometrio può diffondersi come segue:

  • Dalla superficie della cavità uterina al canale cervicale

  • Attraverso il miometrio alla sierosa e nella cavità peritoneale

  • Attraverso il lume della tuba di Falloppio all'ovaio, al legamento largo e alle superfici peritoneali

  • Attraverso il flusso ematico, causando metastasi a distanza

  • Attraverso i vasi linfatici

Più alto (meno differenziato) è il grado del tumore, maggiore è la probabilità di invasione profonda del miometrio, di metastasi ai linfonodi pelvici o para-aortici o di diffusione extrauterina.

Sintomatologia

La maggior parte (> 90%) delle donne con tumore endometriale ha un sanguinamento uterino anomalo (p. es., sanguinamento postmenopausale, metrorragia premenopausale ricorrente); un terzo delle donne con un sanguinamento postmenopausale ha un tumore dell'endometrio. Perdite vaginali si possono verificare settimane o mesi prima del sanguinamento postmenopausale.

Diagnosi

  • Biopsia endometriale

  • Stadiazione chirurgica

I seguenti segni suggeriscono una diagnosi di cancro dell'endometrio:

  • Sanguinamento postmenopausale

  • Sanguinamento anormale nelle donne in premenopausa

  • Un test di Papanicolaou (Pap test) routinario che dimostra la presenza di cellule endometriali in donne in post-menopausa

  • Un Pap test di routine che mostra cellule endometriali atipiche in ogni donna

Se si sospetta una neoplasia endometriale, si esegue ambulatorialmente una biopsia endometriale; questa procedura ha un grado di precisione > 90%. Il prelievo endometriale è raccomandato anche per le donne con sanguinamento anomalo, in particolare quelle > 40 anni.

Se i risultati non sono dirimenti o suggeriscono un tumore (p. es., iperplasia complessa con atipia), in regime ambulatoriale si esegue D & C (dilatazione e curettage) frazionati con isteroscopia. Un'alternativa è l'ecografia transvaginale; tuttavia è necessaria una diagnosi istologica.

Una volta fatta la diagnosi di tumore endometriale, la valutazione pretrattamento comprende il dosaggio sierico degli elettroliti, test di funzionalità renale ed epatica, emocromo, RX torace ed ECG.

Poiché il tumore dell'endometrio a volte deriva da una mutazione ereditaria, devono essere presi in considerazione la consulenza genetica e/o il test se i pazienti hanno < 50 anni o hanno una storia familiare significativa di carcinoma dell'endometrio e/o di cancro colorettale ereditario non poliposico.

La TC pelvica e quella addominale vengono effettuate anche per verificare la presenza di cancro extrauterino o metastatico nelle pazienti che presentano una delle seguenti condizioni:

  • Una massa addominale o epatomegalia rilevati durante l'esame obiettivo

  • Alterazione dei test di funzionalità epatica

  • Un sottotipo istologico di tumore ad alto rischio (p. es., il carcinoma papillare sieroso, il carcinoma a cellule chiare, il carcinosarcoma)

Stadiazione

La stadiazione del cancro endometriale si basa sulla differenziazione istologica (grado 1 [meno aggressivo] a 3 [più aggressivo]) e sull'estensione della malattia, compresa l'invasione profonda, l'interessamento cervicale (interessamento ghiandolare rispetto all'invasione stromale) e le metastasi extrauterine (vedi tabella Stadiazione clinica FIGO del carcinoma endometriale).

La stadiazione è chirurgica e comprende l'esplorazione dell'addome e del bacino, la biopsia o l'escissione di lesioni extrauterine sospette, l'isterectomia addominale totale e, in pazienti con caratteristiche ad alto rischio (cancro di grado 1 o 2 più invasione miometriale profonda, cancro di grado 3, tutti i tumori con istologia ad alto rischio), la linfoadenectomia pelvica e para-aortica. La stadiazione può essere effettuata mediante laparotomia, per via laparoscopica, o chirurgia robot-assistita.

Tabella
icon

Stadiazione clinica FIGO del carcinoma endometriale

Stadio*,†

Definizione

I

Confinato al corpo uterino

  • IA

Si limita all'endometrio o coinvolge meno della metà del miometrio

  • IB

Invasione di metà o più del miometrio

II

Invasione dello stroma cervicale ma nessuna estensione al di fuori dell'utero

III

Diffusione locale e/o regionale del tumore

  • IIIA

Invasione di sierosa, annessi o entrambi (estensione diretta o metastasi)

  • IIIB

Metastasi o diffusione diretta alla vagina e/o diffusione al parametrio

  • IIIC

Metastasi pelviche o ai linfonodi para-aortici o a entrambi

  • IIIC1

Metastasi ai linfonodi pelvici

  • IIIC2

Metastasi ai linfonodi para-aortici, con o senza metastasi ai linfonodi pelvici

IV

Coinvolgimento della vescica e/o della mucosa intestinale e/o metastasi a distanza

  • IVA

Invasione della vescica, della mucosa intestinale o di entrambe

  • IVB

Metastasi a distanza, comprese le metastasi ai linfonodi inguinali, ai polmoni, al fegato o alle ossa e malattia intraperitoneale

*Il cancro endometriale è solitamente stadiato chirurgicamente.

In tutti gli stadi eccetto nel IVB, il grado (G) indica la percentuale di tumore con una componente di crescita solida non squamosa o non morulare:

  • G1: 5%

  • G2: 6-50%

  • G3: > 50%

L'atipia nucleare eccessiva rispetto al grado eleva di 1 il grado stesso di un tumore G1 o G2. Negli adenocarcinomi sierosi, adenocarcinomi a cellule chiare, e nei carcinomi squamocellulari, la gradazione nucleare ha la precedenza. La gradazione degli adenocarcinomi con differenziazione squamosa si basa sul grado nucleare della componente ghiandolare.

Tratto dalla stadiazione dell'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Mappatura del linfonodo sentinella nel carcinoma dell'endometrio

La mappatura del linfonodo sentinella può essere considerata per la stadiazione chirurgica del cancro che appare confinato all'utero (stadio I). La mappatura del linfonodo sentinella nei tumori con istologia ad alto rischio (carcinoma papillare sieroso, carcinoma a cellule chiare, carcinosarcoma) deve essere eseguita con cautela.

Il ruolo della mappatura del linfonodo sentinella nel cancro endometriale è stato valutato in diversi studi. Lo studio FIRES ha dimostrato che, nei pazienti con carcinoma endometriale allo stadio clinico I, la mappatura del linfonodo sentinella con il verde indocianina è altamente accurata per la diagnosi delle metastasi da carcinoma dell'endometrio; è stato raccomandato in sostituzione della linfoadenectomia completa (1). La mappatura del linfonodo sentinella è fatta come per il cancro cervicale utilizzando gli stessi traccianti (blue dye, tecnezio-99 [99Tc], verde indocianina).

Decidere dove iniettare il tracciante nei pazienti con carcinoma endometriale è stato controverso. Recenti evidenze suggeriscono che, nel carcinoma endometriale, l'iniezione cervicale con ICG (immunochromatographic assay) si traduce in un tasso di rilevamento più elevato rispetto all'iniezione isteroscopica e in una simile distribuzione anatomica nodale (2). Il colorante viene solitamente iniettato nella cervice sia in superficie (da 1 a 3 mm) che in profondità (da 1 a 2 cm) alle 3 e alle 9. Con questa tecnica, il tracciante penetra nei tronchi linfatici uterini (che si incontrano nei parametri) ed appare nel legamento largo che porta ai linfonodi sentinella pelvici e occasionalmente para-aortici.

Se i linfonodi sentinella sono stati identificati bilateralmente, non è indicata alcuna linfoadenectomia, indipendentemente dalle caratteristiche del tumore. Se su un lato (o su entrambi) non si è identificato un linfonodo sentinella, è necessaria una linfoadenectomia completa su quel lato. L'eventuale necessità della dissezione dei linfonodi para-aortici è lasciata alla discrezione del chirurgo.

Le posizioni più frequenti dei linfonodi sentinella pelvici sono

  • Mediale ai vasi sanguigni iliaci esterni

  • Ventrale ai vasi sanguigni iliaci interni

  • Nella parte superiore della regione dell'otturatore

Luoghi meno comuni sono le regioni iliache e/o presacrali.

Una linfadenectomia pelvica completa deve essere effettuata quando si presenta almeno una delle seguenti situazioni:

  • La mappatura non rileva alcun linfonodo sentinella nei pazienti con tumori ad alto rischio.

  • Un'emipelvi non può essere mappata.

  • Ci sono linfonodi sospetti o ingranditi grossolanamente, indipendentemente dalla mappatura.

Riferimenti di diagnosi

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Prognosi

La prognosi è peggiore nelle neoplasie a più alto grado, a maggiore diffusione e nelle pazienti anziane.

I tassi di sopravvivenza media a 5 anni sono

  • Stadio I o II: dal 70 al 95%

  • Stadio III o IV: dal 10 al 60%

Complessivamente, il 63% delle pazienti è libero da tumore 5 anni dopo la terapia.

Trattamento

  • Generalmente isterectomia totale e annessiectomia bilaterale

  • Linfoadenectomia pelvica e para-aortica per i gradi 1 o 2 con invasione miometriale (> 50%) profonda, per qualunque grado 3, e per tutti i tumori con istologia ad alto rischio

  • Radioterapia pelvica con o senza chemioterapia per stadi II o III

  • Terapia multimodale, solitamente raccomandata per la fase IV

Nei pazienti con carcinoma endometriale di grado 1 o 2 e < 50% di invasione, la probabilità di metastasi linfonodali è < 2%. In questi pazienti, il trattamento di solito consiste nell'isterectomia totale con salpingo-ooforectomia bilaterale per via laparotomica, laparoscopica o chirurgia robot-assistita. Tuttavia, per le giovani donne con adenocarcinoma endometrioide di stadio IA o IB, la conservazione ovarica è generalmente sicura e raccomandata per preservare la fertilità.

Se i pazienti presentano uno qualsiasi delle seguenti, si procede anche alla linfoadenectomia pelvica e para-aortica:

  • Cancro di grado 1 o 2 con invasione miometriale profonda (> 50%)

  • Qualsiasi cancro di grado 3

  • Tutti i tumori con istologia ad alto rischio (carcinoma papillare sieroso, carcinoma a cellule chiare, carcinosarcoma)

I tumori endometriali allo stadio II o III richiedono la terapia radiante pelvica con o senza chemioterapia. Il trattamento dei tumori di stadio III deve essere individualizzato, ma la chirurgia è opzionale; generalmente le pazienti sottoposte a terapia combinata chirurgica e radioterapica hanno una prognosi migliore. A eccezione delle pazienti con voluminose masse parametriali, deve essere effettuata un'isterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale.

Il trattamento del cancro endometriale allo stadio IV è variabile ed è paziente-dipendente ma di solito necessita l'associazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia. In alcuni casi deve essere presa in considerazione anche la terapia ormonale.

I tumori rispondono alla terapia ormonale con un progestinico nel 20-25% dei pazienti.

Molti farmaci citotossici (in particolare carboplatino più paclitaxel) sono efficaci. Sono somministrati principalmente alle donne con tumore metastatico o in recidiva. Un'altra opzione è la doxorubicina.

Preservazione della fertilità nell'iperplasia endometriale e nel carcinoma endometriale precoce

Le pazienti con iperplasia endometriale complessa e atipia presentano fino al 50% di rischio di carcinoma endometriale concomitante. Il trattamento dell'iperplasia endometriale consiste nell'assunzione di progestinici o nell'intervento chirurgico definitivo, a seconda della complessità della lesione e del desiderio della paziente di preservare la fertilità.

Se le pazienti giovani con tumori di grado 1 e nessuna invasione miometriale (documentata da RM) desiderano preservare la fertilità, l'assunzione del solo progestinico è un'opzione. Una percentuale che varia da circa il 46 all'80% delle pazienti ha ottenuto una risposta completa entro 3 mesi dall'inizio della terapia. Dopo 3 mesi, i pazienti devono essere valutati per la D & C piuttosto che sottoposti a biopsia endometriale.

In alternativa, l'uso di un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel viene sempre più utilizzato per il trattamento di pazienti con iperplasia atipica complessa o carcinoma endometriale di grado 1.

La chirurgia è raccomandata se il trattamento conservativo non è efficace (il tumore dell'endometrio è ancora presente dopo 6-9 mesi di trattamento) o se le pazienti hanno completato la gravidanza. Il trattamento contro la fertilità è controindicato nelle pazienti con adenocarcinomi endometrioidi di alto grado, carcinoma papillare sieroso uterino, carcinoma a cellule chiare o carcinosarcoma.

Nelle giovani donne con adenocarcinoma endometrioide di stadio IA o IB, la conservazione dell'ovaio è sicura e raccomandata.

Misure generali

Poiché l'obesità e l'ipertensione aumentano il rischio di cancro dell'endometrio e poiché l'evidenza suggerisce che certe scelte di stile di vita possono aiutare a prevenire il cancro dell'endometrio, le pazienti devono essere informate sull'importanza dell'esercizio fisico, sulla perdita di peso e su una dieta adeguata.

Istologie ad alto rischio

Il carcinoma papillare sieroso uterino, i carcinomi a cellule chiare e i carcinosarcomi (riclassificati come tumori epiteliali maligni ad alto rischio) sono considerati tumori istologicamente aggressivi e ad alto rischio e sono quindi più propensi a diffondersi al di fuori dell'utero al momento della presentazione.

La terapia multimodale è generalmente raccomandata per questi tumori endometriali istologicamente aggressivi. Il trattamento primario comprende isterectomia addominale, salpingo-ooforectomia bilaterale, con linfoadenectomia pelvica e para-aortica e biopsie omentale e peritoneale.

Nelle pazienti con grave malattia extrauterina, la citoriduzione deve essere eseguita per ridurre la massa del tumore a nessuna malattia lorda residua.

La terapia adiuvante per carcinomi papillari sierosi e a cellule chiare dipende dallo stadio:

  • Stadio IA senza invasione miometriale e senza malattia residua nel campione di isterectomia: osservazione e follow up ravvicinato (approccio accettabile)

  • Altri tumori di stadio IA e IB o di stadio II: solitamente brachiterapia vaginale seguita da chemioterapia sistemica con carboplatino e paclitaxel

  • Malattia più avanzata: chemioterapia

La terapia adiuvante per carcinosarcoma dipende anche dallo stadio:

  • Stadio IA senza invasione miometriale e senza malattia residua nel campione di isterectomia: osservazione e follow up ravvicinato (approccio accettabile)

  • Tutti gli altri stadi: di solito chemioterapia sistemica con ifosfamide più paclitaxel

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Punti chiave

  • Il cancro endometriale è uno dei tumori più comuni tra le donne e, poiché la prevalenza della sindrome metabolica è in aumento, potrebbe diventare più frequente.

  • La prognosi è migliore con i tumori di tipo I, che tendono a essere diagnosticati in donne più giovani o in perimenopausa, a essere estrogeno-sensibili, e ad avere caratteristiche istologiche più benigne.

  • È consigliato il prelievo endometriale per le donne con sanguinamento anomalo, in particolare per quelle > 40 anni.

  • Stadiare il carcinoma endometriale chirurgicamente mediante laparotomia, laparoscopia o con una chirurgia robot-assistita.

  • Il trattamento di solito consiste nell'isterectomia totale, salpingo-ooforectomia bilaterale e linfoadenectomia e talvolta radioterapia e/o chemioterapia.

  • Considerare la mappatura del linfonodo sentinella per i tumori che sembrano essere confinati nell'utero.

  • Considerare il trattamento risparmiante la fertilità per alcune pazienti con adenocarcinoma endometrioide di grado 1 o iperplasia atipica complessa dell'endometrio.

  • Prendere in considerazione la consulenza e il test genetico per le pazienti < 50 anni e per quelle con una storia familiare significativa di carcinoma dell'endometrio e/o del colon-retto (cancro colorettale ereditario non poliposico).

Per ulteriori informazioni

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come gestire un'emorragia post-partum
Video
Come gestire un'emorragia post-partum
Modelli 3D
Vedi Tutto
Parto vaginale
Modello 3D
Parto vaginale

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE