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Gestione del travaglio fisiologico

Di

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Risorse sull’argomento

Il travaglio consiste in una serie di contrazioni uterine ritmiche, involontarie e progressive che determinano l'appianamento (assottigliamento e accorciamento) e la dilatazione del collo dell'utero. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la nascita normale come segue:

  • La nascita ha un esordio spontaneo e un basso rischio all'inizio del travaglio, e rimane tale durante tutto il travaglio e il parto.

  • Il bambino nasce spontaneamente in presentazione di vertice tra le 37 e le 42 settimane di gravidanza.

  • Dopo la nascita, la madre e il bambino sono in buone condizioni (1).

Lo stimolo che induce il travaglio è sconosciuto, ma la manipolazione digitale o lo stiramento meccanico della cervice durante la visita ostetrica facilitano l'attività contrattile uterina, probabilmente attraverso la stimolazione al rilascio di ossitocina da parte dell'ipofisi posteriore.

Il travaglio normale inizia, in genere, entro 2 settimane (prima o dopo) dalla data presunta del parto. Nel caso della prima gravidanza, il travaglio dura generalmente una media di 12-18 h; i travagli successivi sono spesso più brevi, con una media di 6-8 h.

La gestione di eventuali complicanze durante il parto richiede misure supplementari (p. es., induzione del travaglio, forcipe o una ventosa, parto cesareo).

Riferimento generale

Inizio del travaglio

La rottura delle membrane corioamniotiche o la perdita ematica sono diagnostiche per l'inizio del travaglio. Una perdita ematica (una piccola quantità di sangue mista a muco dalla cervice) può precedere l'insorgenza del travaglio anche di circa 72 h. La perdita ematica può essere differenziata dal sanguinamento vaginale anormale del 3o trimestre di gravidanza perché la quantità è piccola, il sangue è tipicamente misto a muco e il dolore da distacco della placenta (separazione prematura) è assente. Nella maggior parte delle donne in stato di gravidanza è stata effettuata una precedente ecografia che ha escluso placenta previa. Tuttavia, se l'ecografia non ha escluso la placenta previa e si verifica sanguinamento vaginale, si presume presenza di placenta previa fino a quando non la si può escludere. In questi casi, l'esame vaginale digitale è controindicato, e l'ecografia va eseguita il prima possibile.

Il travaglio inizia con contrazioni irregolari di intensità variabile; esse rammolliscono (rendono soffice) in modo evidente il collo, che incomincia ad appianarsi e a dilatarsi. A mano a mano che il travaglio progredisce, le contrazioni aumentano in durata, intensità e frequenza.

Fasi del travaglio

Sono descritti 3 stadi del travaglio.

Il primo stadio, dall'inizio del travaglio sino alla dilatazione completa del collo (circa 10 cm), ha 2 fasi, una di latenza e una attiva.

Durante la fase latente, le contrazioni irregolari diventano progressivamente più coordinate, il dolore è minimo e il collo si appiana e si dilata fino a 4 cm. La fase latente è difficile da definire esattamente, e la sua durata varia, oscillando dalle 8 h ore nelle nullipare alle 5 h nelle pluripare; la durata è considerata patologica se dura > 20 h nelle nullipare o > 12 h nelle pluripare.

Durante la fase attiva, il collo dell'utero si dilata completamente e la parte presentata discende nel medio scavo della pelvi. In media la fase attiva dura da 5 a 7 h nelle nullipare e da 2 a 4 h nelle pluripare. Tradizionalmente, la cervice dovrebbe dilatarsi di circa 1,2 cm/h nelle nullipare e 1,5 cm/h nelle pluripare. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che una progressione più lenta della dilatazione cervicale da 4 a 6 cm può essere normale (1). L'esame pelvico viene eseguito ogni 2-3 h per valutare la progressione del travaglio. La mancanza di progressione nella dilatazione e nella discesa della parte presentata può indicare una distocia (sproporzione fetopelvica).

La posizione eretta e la deambulazione accorciano il primo stadio del travaglio di > 1 h e riducono il tasso di parto cesareo (1).

Se le membrane non si sono rotte spontaneamente, alcuni medici praticano l'amnioressi (rottura artificiale delle membrane) di routine durante la fase attiva. Di conseguenza, il travaglio può progredire più rapidamente e un liquido amniotico tinto di meconio può essere individuato più precocemente. L'amnioressi eseguita in questo stadio può essere necessaria in condizioni particolari come, per esempio, per facilitare il monitoraggio interno del feto e per confermarne lo stato di benessere. L'amniotomia deve essere evitata nelle donne con infezione da HIV o epatite B o C, in modo che il feto non sia esposto a questi microrganismi.

Durante il 1o stadio del travaglio, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa materne, così come la frequenza cardiaca fetale, devono essere controllate continuamente con il monitoraggio elettronico o almeno ogni 15 minuti con l'auscultazione, di solito con un dispositivo ad ultrasuoni portatile Doppler (vedi Monitoraggio fetale). Le donne possono cominciare ad avvertire il premito non appena la parte presentata discende nella pelvi. Tuttavia, vanno scoraggiate dallo spingere fino a quando il collo non è completamente dilatato in modo da non determinare lacerazioni della cervice o consumare inutilmente energia.

Il 2o stadio del travaglio è il periodo che va dal momento della dilatazione completa del collo fino all'espulsione del feto. In media dura 2 h nelle nullipare (mediana di 50 min) e 1 h nelle pluripare (mediana di 20 min). Può durare un'altra ora o più se vengono impiegate un'analgesia continua (epidurale) o un'intensa sedazione con oppiacei. In un parto spontaneo le donne devono integrare le contrazioni uterine spingendo con forza verso il basso. Nel corso del 2o stadio, le pazienti devono essere seguite costantemente e il battito cardiaco fetale deve essere rilevato continuamente o dopo ogni contrazione. Le contrazioni possono ugualmente essere monitorate mediante la palpazione o elettronicamente.

Durante la 2a fase del travaglio, il massaggio perineale con lubrificanti e impacchi caldi può ammorbidire e stirare il perineo e, quindi, ridurre il tasso delle lacerazioni perineali di 3o e 4o grado (2). Queste tecniche sono ampiamente utilizzate da ostetriche e assistenti al parto. Devono essere prese precauzioni per ridurre il rischio di infezione con il massaggio perineale.

Durante il 2o stadio (in contrasto con il 1o stadio), la posizione della madre non influenza la durata o le modalità del parto, né l'esito materno o neonatale nei parti senza anestesia epidurale (3). Inoltre, la tecnica di spinta (spontanea contro diretta e ritardata contro immediata) non influenza la modalità del parto o l'esito materno o neonatale. L'uso dell'anestesia epidurale ritarda la spinta e può allungare il secondo stadio di un'ora (4).

Il 3o stadio del travaglio inizia dopo la nascita del neonato e termina con l'espulsione della placenta. Questa fase di solito dura solo pochi minuti, ma può durare fino a 30 minuti.

Riferimenti per le fasi del travaglio

  • 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3.

  • 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.

  • 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4.

  • 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3.

Rottura delle membrane

Occasionalmente, le membrane (il sacco amniotico e corionico) si rompono prima dell'inizio del travaglio e il liquido amniotico defluisce attraverso la cervice e la vagina. La rottura delle membrane in qualunque stadio prima dell'inizio del travaglio è chiamata rottura prematura delle membrane. Alcune donne con rottura prematura delle membrane hanno la sensazione di una perdita abbondante di liquido dalla vagina, seguita da una perdita continua.

Un'ulteriore conferma non è necessaria se, durante l'esame, viene osservata la perdita di liquido dalla cervice. La conferma di casi più dubbi può richiedere indagini. Per esempio, il pH del liquido vaginale può essere testato con una cartina alla nitrazina, che vira al colore blu scuro a un pH > 6,5 (pH del liquido amniotico: da 7,0 a 7,6); i risultati falsi positivi possono verificarsi se il liquido vaginale contiene sangue o sperma o se certe infezioni sono presenti. Un campione delle secrezioni dal fornice vaginale posteriore o dal collo può essere prelevato, posto su un vetrino, lasciato asciugare all'aria e osservato al microscopio alla ricerca di arborizzazione. L'arborizzazione (cristallizzazione del NaCl nel liquido amniotico) normalmente conferma la rottura delle membrane.

Se la rottura risulta ancora dubbia, un'ecografia che dimostra l'oligoidramnios (deficit di liquido amniotico) fornisce un'ulteriore prova. Di rado, per confermare la rottura viene eseguita l'amniocentesi con l'istillazione di un colorante; il colorante identificato nella vagina o su un tampone conferma la rottura.

Quando le membrane della donna si rompono, la paziente deve immediatamente contattare il proprio medico. Circa l'80-90% delle donne con rottura prematura delle membrane a termine (≥ 37 settimane) e circa il 50% di donne con rottura prematura delle membrane pretermine (< 37 settimane) entra in travaglio spontaneamente entro 24 h; > 90% delle donne con rottura prematura delle membrane entra in travaglio entro 2 settimane. Tanto più è precoce la rottura delle membrane prima della 37a settimane, tanto più lungo è il tempo che intercorre tra la rottura e l'inizio del travaglio. Qualora le membrane si rompano a termine ma il travaglio non inizi entro diverse ore, il travaglio viene generalmente indotto per ridurre il rischio di infezione materna e fetale.

Alternative per il parto

La maggior parte delle donne preferisce partorire in ospedale e la maggior parte dei professionisti lo raccomanda poiché possono intervenire complicanze inaspettate sia materne che fetali durante il travaglio, il parto o dopo il parto, anche in assenza di fattori di rischio. Circa il 30% dei parti in ospedale si associa a una complicanza ostetrica (p. es., lacerazione, emorragia del post-partum). Le altre complicanze comprendono distacco della placenta (separazione precoce), frequenza cardiaca fetale anormale, distocia della spalla, necessità di un taglio cesareo urgente, depressione o anomalie neonatali.

Ciononostante, per il parto molte donne desiderano un ambiente più simile a casa propria; in risposta a questa necessità, alcuni ospedali forniscono sale da parto con meno formalità e regole rigide ma con attrezzature per le emergenze e personale disponibile. I centri di ostetricia possono essere autonomi o localizzati all'interno degli ospedali; l'assistenza in entrambe le sedi è simile o identica. In alcuni ospedali, infermiere ostetriche certificate provvedono a buona parte dell'assistenza nelle gravidanze a basso rischio. Le ostetriche lavorano con un medico, costantemente disponibile per consulti e parti operativi (p. es., con forcipe, ventosa o per un taglio cesareo). Tutte le opzioni per il parto devono essere esaminate.

Per molte donne, la presenza del proprio partner, o di altre persone di supporto durante il travaglio può essere d'aiuto e deve essere incoraggiata. Il sostegno morale, l'incoraggiamento e le dimostrazioni d'affetto diminuiscono l'ansia e rendono il travaglio meno preoccupante e spiacevole. I corsi di psicoprofilassi al parto possono preparare i genitori ad affrontare un travaglio e un parto normali o complicati. La condivisione dello stress del travaglio, vedere e sentire il proprio bambino tende a creare un forte legame tra i genitori e il bambino.

La coppia deve essere informata esaurientemente di ogni eventuale complicanza.

Ricovero

Tipicamente, alle donne gravide viene consigliato di recarsi in ospedale se pensano di aver rotto le membrane o se avvertono contrazioni che durano almeno 30 secondi e che si verificano regolarmente ad intervalli di circa 6 minuti o meno. Entro un'ora dall'accettazione in ospedale, per stabilire se la donna è in travaglio ci si basa solitamente sui seguenti fattori:

  • Presenza di contrazioni uterine dolorose regolari e prolungate

  • Presenza di sanguinamento

  • Rottura della membrana

  • Assottigliamento completo della cervice

Se questi criteri non sono soddisfatti, può essere posta diagnosi provvisoria di falso travaglio e la donna gravida viene solitamente mantenuta in osservazione per un certo periodo di tempo e, se il travaglio non inizia entro qualche ora, rinviata a casa.

Al momento del ricovero si deve annotare la pressione arteriosa della paziente, la sua frequenza cardiaca e respiratoria, la temperatura corporea, il peso e la presenza o l'assenza di edemi. Si deve raccogliere un campione di urine per la ricerca della proteinuria e della glicosuria e un prelievo di sangue per un emocromo e per la tipizzazione del sangue e screening degli anticorpi. Se gli esami di laboratorio di routine non sono stati effettuati durante le visite prenatali, devono essere eseguiti; questi test comprendono lo screening per l'HIV, l'epatite B, la sifilide e l'infezione da streptococco del gruppo B.

Un esame obiettivo viene effettuato. Mentre si esamina l'addome, il medico valuta la grandezza, la posizione e la presentazione del feto mediante le manovre di Leopold (vedi figura Manovra di Leopold). Il medico rileva la presenza e la frequenza del battito cardiaco fetale, così come la posizione per l'auscultazione. Vengono anche annotate le iniziali stime della forza, frequenza e durata delle contrazioni.

Un metodo mnemonico utile per la valutazione è il metodo delle 3 P:

  • Poteri (forza di contrazione, frequenza e durata)

  • Passaggio (misurazioni pelviche)

  • Passeggero (p. es., dimensione del feto, posizione, frequenza cardiaca)

Manovra di Leopold

(A) Il fondo uterino viene palpato per determinare quale parte fetale occupa il fondo. (B) Ciascun lato dell'addome materno viene palpato per stabilire da quale lato c'è la colonna vertebrale fetale e da quale ci sono gli arti. (C) L'area al di sopra della sinfisi pubica viene palpata per localizzare la parte fetale presentata e determinare così di quanto sia disceso il feto e se sia impegnato o meno. (D) Una mano applica una pressione sul fondo, mentre il dito indice e il pollice dell'altra mano palpano la parte presentata per confermare la presentazione e l'impegno.

Manovra di Leopold

Se il travaglio è attivo e la gravidanza è a termine, un medico esegue una visita vaginale bidigitale con guanto sterile per valutare la progressione del travaglio. Se è presente un sanguinamento (soprattutto se significativo), questa visita viene ritardata fino a quando non è confermata ecograficamente la sede della placenta. Qualora il sanguinamento derivi da una placenta previa, l'esplorazione vaginale può determinare una grave emorragia.

Se il travaglio non è in fase attiva ma le membrane sono rotte, viene eseguita una visita con lo speculum, inizialmente per documentare la dilatazione cervicale e l'appianamento del collo e per valutare la stazione (posizione della parte presentata); tuttavia, la visita digitale è ritardata fino a quando il travaglio non è in fase attiva o non si verificano problemi (p. es., riduzione della frequenza cardiaca fetale). Se le membrane sono rotte, si deve ricercare qualunque segno di meconio (che produce una colorazione verdastra-bruna), perché può essere un segno di sofferenza fetale. Se il travaglio è prematuro (< 37 settimane) o non è iniziato, deve essere eseguito solo un esame con lo speculum sterile e un prelievo per l'esame colturale per la ricerca dei gonococchi, della clamidia e degli streptococchi di gruppo B.

La dilatazione cervicale è indicata in centimetri, come il diametro di un cerchio; 10 cm è considerata completa.

L'appianamento è calcolato in percentuale, da zero a 100%. Poiché l'appianamento comporta sia accorciamento che assottigliamento della cervice, esso può essere registrato in centimetri usando come guida la normale lunghezza media della cervice che risulta di 3,5-4,0 cm.

La stazione è espressa in centimetri, al di sopra o al di sotto del piano delle spine ischiatiche materne. Il livello delle spine ischiatiche corrisponde alla posizione 0; livelli al di sopra (+) o al di sotto () delle spine sono registrati in multipli di cm. Vengono annotate la situazione, la posizione e la presentazione del feto.

  • La situazione descrive il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e quello della madre (longitudinale, obliquo, trasverso).

  • La posizione descrive la relazione tra la parte presentata e la pelvi materna (p. es., occipitale sinistra anteriore per la cefalica, sacrale posteriore destra per il podice).

  • La presentazione descrive la parte del feto che si affaccia all'orifizio uterino (p. es., podice, vertice, spalla).

Preparazione al parto

Le pazienti devono essere portate in sala travaglio per essere frequentemente controllate fino al momento del parto. Se il travaglio è attivo, devono assumere poco o niente per via orale per prevenire l'eventuale vomito e l'aspirazione durante il parto o in caso di un parto d'emergenza con anestesia generale.

La rasatura o il taglio dei peli pubici e vulvari non è indicato; aumenta il rischio di infezione della ferita.

Può essere iniziata un'infusione EV di soluzione Ringer lattato, preferibilmente utilizzando un ago cannula di grosso calibro a permanenza in una vena della mano o della piega del gomito. Nel corso di un normale travaglio di 6-10 h, la paziente deve ricevere da 500 a 1000 mL di questa soluzione. Questa infusione previene la disidratazione durante il travaglio e la conseguente emoconcentrazione, assicurando al contempo una volemia adeguata. Il catetere fornisce inoltre un accesso immediato per i farmaci o per il sangue in caso di necessità. Un'adeguata idratazione è utile nel caso sia prevista un'anestesia epidurale o spinale. Se il parto strumentale o cesareo sembrano improbabili, le donne possono bere liquidi chiari.

Analgesia

Gli analgesici possono essere somministrati durante il travaglio secondo necessità, ma deve essere somministrata solo la quantità minima necessaria per il comfort materno perché gli analgesici attraversano la placenta e possono deprimere la respirazione del neonato. La tossicità neonatale è legata al fatto che dopo la recisione del cordone ombelicale, il neonato, il cui metabolismo e i cui processi escretori sono immaturi, elimina il farmaco trasferito molto più lentamente, attraverso il metabolismo epatico o per escrezione urinaria. La preparazione e l'educazione alla nascita del bambino diminuiscono l'ansia.

I medici offrono con sempre maggior frequenza l'iniezione epidurale (che fornisce un'anestesia regionale) come prima scelta per l'analgesia del travaglio. Di solito, un anestetico locale (p. es., ropivacaina 0,2%, bupivacaina 0,125%) viene somministrato in infusione continua, spesso associato a un oppiaceo (p. es., fentanil, sufentanile), all'interno dello spazio epidurale lombare. Inizialmente, l'anestetico viene somministrato con cautela per evitare di mascherare la sensazione di premito che aiuta le spinte e per evitare il blocco motorio. Le donne devono essere rassicurate sul fatto che l'analgesia epidurale non aumenta il rischio di parto cesareo (1).

Se l'analgesia epidurale è inadeguata o se si preferisce la somministrazione EV, vengono comunemente utilizzati il fentanile (100 mcg) o la morfina solfato (fino a 10 mg) per via EV ogni 60-90 min. Questi oppiacei forniscono una buona analgesia con solo una modesta dose totale. Se ne deriva un effetto tossico, si supporta la ventilazione e si può somministrare naloxone alla dose di 0,01 mg/kg per via IM, EV, sottocute o per via endotracheale al neonato come antagonista specifico. Il naloxone può essere ripetuto in 1-2 minuti in caso di necessità in base alla risposta del neonato. I medici devono controllare il neonato da 1 a 2 h dopo la somministrazione iniziale con naloxone perché gli effetti della dose precedente si riducono.

Se il fentanile o la morfina forniscono analgesia insufficiente, deve essere utilizzata un'ulteriore dose di oppiaceo analgesico o di un altro metodo, piuttosto che di farmaci cosiddetti sinergici (p. es., prometazina), che non hanno antidoto. (Questi farmaci sono in realtà additivi, non sinergici.) I farmaci sinergici talvolta sono ancora utilizzati poiché riducono la nausea dovuta agli oppiacei; le dosi devono essere ridotte.

Riferimenti per l'analgesia

  • 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935.

Monitoraggio fetale

Durante il travaglio bisogna monitorare l'attività cardiaca fetale. I parametri principali sono la frequenza cardiaca fetale basale e la variabilità della frequenza cardiaca fetale, in particolare come cambiano in risposta alle contrazioni uterine e ai movimenti fetali. Poiché l'interpretazione della frequenza cardiaca fetale può essere soggettiva, sono stati definiti alcuni parametri (vedi tabella Definizioni del monitoraggio fetale).

Tabella
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Definizioni del monitoraggio fetale

Parametro

Definizione

Frequenza cardiaca: basale

Frequenza cardiaca media per un periodo di 10 min, esclusi i periodi di grande variabilità, arrotondato al più vicino 0 o 5

Deve essere identificata per ≥ 2 minuti (ma non necessariamente 2 minuti consecutivi)

Frequenza cardiaca: variabilità

Differenza tra i valori massimi e minimi della frequenza cardiaca in un periodo di 10 minuti

Accelerazione: appropriata per l'età

< 32 settimane di età gestazionale stimata: ≥ 10 battiti/min > frequenza cardiaca di base per ≥ 10 secondi

≥ 32 settimane di età gestazionale stimata: ≥ 15 battiti/min > frequenza cardiaca di base per ≥ 15 secondi

Decelerazione: relazione con le contrazioni uterine

Precoce: diminuzione graduale e temporanea della frequenza cardiaca che inizia vicino all'inizio di una contrazione uterina e impiega ≥ 30 secondi a raggiungere il suo nadir, che si verifica in prossimità del picco di contrazione uterina

Inizio, picco, e fine della decelerazione di solito vicino all'inizio, al picco, e alla fine della contrazione

Tardiva: diminuzione graduale e temporanea della frequenza cardiaca che comincia dopo l'inizio di una contrazione uterina e impiega ≥ 30 secondi a raggiungere il suo nadir, che si verifica dopo il picco di contrazione uterina

Inizio, picco, e fine della decelerazione di solito dopo l'inizio, il picco, e la fine della contrazione

Variabile: brusco calo temporaneo di ≥ 15 battiti/min della frequenza cardiaca che raggiunge il suo nadir < 30 secondi dopo l'inizio della decelerazione e dura da 15 secondi e 2 minuti; decelerazioni che possono o non possono essere associate a contrazioni uterine

L'inizio, la profondità e la durata generalmente variano tra le contrazioni uterine successive

Sono riconosciute parecchie tipologie; sono classificate in 3 livelli (categorie [1]), che di solito sono correlate allo stato acido-base del feto:

  • Categoria I: normale

  • Categoria II: indeterminato

  • Categoria III: anormale

Il modello normale predice fortemente uno stato normale acido-base del feto, al momento dell'osservazione. Questo modello ha tutte le seguenti caratteristiche:

  • 110-160 battiti/min di frequenza cardiaca basale

  • Moderata variabilità della frequenza cardiaca (da 6 a 25 battiti) in basale e con il movimento o con le contrazioni

  • Decelerazioni non tardive o variabili durante le contrazioni

Le decelerazioni e le accelerazioni iniziali appropriate all'età possono essere presenti o assenti in un modello normale.

Un modello indeterminato è qualunque modello non chiaramente classificato come normale o anormale. Molti modelli si qualificano come indeterminati. Se il feto è in acidosi non può essere determinato dal modello. I modelli indeterminati richiedono uno stretto monitoraggio fetale in modo che il difetto possa essere riconosciuto appena possibile.

Un modello anomalo di solito indica un'acidosi metabolica fetale al momento dell'osservazione. Questo modello è caratterizzato da una delle seguenti condizioni:

  • Variabilità assente della frequenza cardiaca basale più decelerazioni tardive ricorrenti

  • Variabilità assente della frequenza cardiaca basale più decelerazioni variabili ricorrenti

  • Variabilità assente della frequenza cardiaca basale più bradicardia (frequenza cardiaca < 110 battiti/min senza variabilità o < 100 battiti/min)

  • Andamento sinusoidale (variabilità fissa da circa 5 a 40 battiti/min a circa 3-5 cicli/min, simile a una sinusoide)

I modelli anormali richiedono azioni immediate per correggerli (p. es., ossigeno supplementare, riposizionamento, trattamento dell'ipotensione materna, interruzione di ossitocina) o la preparazione per un travaglio celere.

I modelli riflettono lo stato fetale a un determinato momento; i modelli possono mutare ed è frequente che accada.

Il monitoraggio può essere manuale e intermittente, utilizzando un fetoscopio per l'auscultazione della frequenza cardiaca fetale. Tuttavia, negli Stati Uniti, il monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale (esterno o interno) è diventato di utilizzo standard nell'assistenza alle gravidanze ad alto rischio e molti medici lo utilizzano per tutte le gravidanze. Il valore dell'uso di routine del monitoraggio elettronico nei parti a basso rischio è spesso dibattuto. Tuttavia, il monitoraggio elettronico fetale non ha mostrato di ridurre i tassi globali di mortalità in ampi studi clinici e ha dimostrato di aumentare le percentuali di parto cesareo, probabilmente perché molte apparenti anomalie sono falsi positivi. Il tasso di parti cesarei è maggiore tra le pazienti monitorate con il cardiotocografo computerizzato rispetto a quelle monitorate con l'auscultazione.

La pulsossimetria fetale è stata attualmente studiata come metodo per confermare risultati anomali o dubbi del monitoraggio elettronico; lo stato di ossigenazione fetale può aiutare a determinare se il taglio cesareo è necessario.

Il segmento ST fetale e l'analisi dell'onda T nel travaglio può essere utilizzato per controllare l'ECG fetale per l'elevazione del segmento ST o depressione; qualunque reperto presumibilmente indica ipossiemia fetale e ha un'elevata sensibilità e specificità per l'acidosi fetale. Per il segmento ST fetale e l'analisi dell'onda T nel travaglio, un elettrodo deve essere collegato allo scalpo fetale; quindi sono identificati e analizzati automaticamente le variazioni dell'onda T e del segmento ST dell'elettrocardiogramma fetale.

Qualora venga impiegata l'auscultazione manuale della frequenza cardiaca fetale, essa deve essere effettuata durante il travaglio secondo specifiche linee guida ed è necessaria un'assistenza ostetrica in rapporto di 1 a 1.

  • Nelle gravidanze a basso rischio con andamento del travaglio normale, la frequenza cardiaca fetale deve essere controllata dopo ogni contrazione o almeno ogni 30 minuti durante il 1o stadio del travaglio ed ogni 15 minuti durante il secondo stadio.

  • Nelle gravidanze ad alto rischio, la frequenza cardiaca fetale deve essere verificata ogni 15 minuti durante il primo stadio ed ogni 3-5 minuti durante il 2o stadio.

Auscultare per almeno 1-2 minuti a partire dal momento di picco di una contrazione è raccomandato in modo da verificare l'eventuale presenza di decelerazioni tardive. L'auscultazione intermittente è associata a una più bassa percentuale di falsi positivi per anomalie e a una più bassa incidenza di intervento rispetto al monitoraggio elettronico continuo; in aggiunta a quanto sopra, è un'opportunità per un più intenso contatto personale con la partoriente durante il travaglio. Tuttavia, seguire le linee guida standard per l'auscultazione è spesso difficile e può non essere positivo in termini di costi-benefici. Inoltre, se non effettuata accuratamente, l'auscultazione può non rilevare alcune alterazioni.

Il monitoraggio elettronico delle risorse fetali può essere

  • Esterno: si applicano sensori sull'addome materno per registrare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine.

  • Interno: le membrane amniotiche devono essere rotte. Quindi, vengono inserite delle guide attraverso la cervice; un elettrodo viene applicato sul cuoio capelluto del feto per la registrazione della frequenza cardiaca e un catetere viene inserito nella cavità uterina per misurare la pressione intrauterina.

Generalmente, il monitoraggio esterno e quello interno sono egualmente affidabili. Per le donne in travaglio normale vengono utilizzati i dispositivi esterni; i dispositivi interni sono usati quando il monitoraggio esterno non fornisce sufficienti informazioni circa lo stato di benessere del feto o l'intensità delle contrazioni uterine (p. es., se i dispositivi esterni non funzionano correttamente).

Il non-stress test registra la frequenza cardiaca fetale e le contrazioni uterine utilizzando monitor elettronici esterni, e correla la frequenza cardiaca ai movimenti fetali (riportati dalla madre); è chiamato nonstress perché non si applica nessun fattore di stress al feto durante il test, anche se si possono utilizzare i suoni (p. es., campana, stimolatore acustico) per svegliare il feto. Ci si aspetta che la frequenza cardiaca aumenti quando il feto è in movimento e ad altri intervalli. Il nonstress test è tipicamente eseguito per 20 minuti (occasionalmente per 40 min). Sono considerati risultati reattivi (rassicuranti) se ci sono 2 accelerazioni di 15 battiti/min per oltre 20 min. L'assenza di accelerazioni è considerata non reattiva (non rassicurante). La presenza di decelerazioni tardive suggerisce ipossiemia, potenziale per l'acidosi fetale, e necessità di intervento.

Di solito, si esegue un profilo biofisico dopo un non-stress test non rassicurante. Il profilo biofisico aggiunge la valutazione ecografica del volume del liquido amniotico e, talvolta, la valutazione dei movimenti fetali, il tono, la respirazione e la frequenza cardiaca. Il nonstress test e il profilo biofisico sono usati frequentemente per monitorare gravidanze complicate o gravidanze ad alto rischio (p. es., complicate dal diabete materno o dall'ipertensione o da una morte fetale o dalla restrizione di crescita fetale in una precedente gravidanza).

Il test di contrazione di stress (test dell' ossitocina) ormai si esegue raramente. In questo test, si monitorano i movimenti fetali e la frequenza cardiaca (di solito esternamente) durante le contrazioni indotte dall' ossitocina. Quando eseguito, il test da sforzo deve essere eseguito in ospedale.

Se un problema (p. es., decelerazione nella frequenza cardiaca fetale, mancanza di normale variabilità della frequenza cardiaca) viene rilevato durante il travaglio, si ricorre alla rianimazione intrauterina del feto; alla donna può essere somministrato ossigeno per mezzo di una stretta maschera facciale a circuito non chiuso o una rapida infusione EV di liquidi, oppure ancora la paziente può essere posizionata in decubito laterale. Se il battito cardiaco fetale non migliora in un tempo ragionevole e il parto non è imminente, si rende necessario un taglio cesareo urgente.

Riferimenti del monitoraggio fetale

  • 1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x.

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