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Secrezione dal capezzolo

Di

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

La secrezione dal capezzolo è un disturbo diffuso nelle donne che non sono in gravidanza o non allattano al seno, soprattutto in età riproduttiva. La secrezione dal capezzolo non è necessariamente anormale, anche tra donne in postmenopausa, anche se è sempre anormale negli uomini. La secrezione spontanea unilaterale del capezzolo, indipendentemente dal colore, è considerata anomala.

Il secreto dal capezzolo può essere sieroso (giallo), mucinoso (limpido e acquoso), lattescente, ematico (color sangue), purulento, multicolore e appiccicoso, o sieroematico (rosa). La secrezione può verificarsi spontaneamente o soltanto in risposta a manipolazione della mammella.

Fisiopatologia

La secrezione dal capezzolo può essere latte o un essudato prodotto da numerose patologie.

La produzione di latte nelle donne non gravide e che non allattano (galattorrea) è tipicamente dovuta a un elevato livello di prolattina, che stimola il tessuto ghiandolare della mammella. Tuttavia, solo alcune pazienti con elevati livelli di prolattina sviluppano galattorrea.

Eziologia

Nella maggior parte dei casi, la secrezione mammaria ha una causa benigna (vedi tabella Alcune cause di secrezione dal capezzolo). Il carcinoma (solitamente carcinoma intraduttale o carcinoma duttale invasivo) è la causa in < 10% dei casi. I casi restanti sono dovuti a patologie duttali benigne (p. es., papilloma intraduttale, ectasie dei dotti mammari, alterazioni fibrocistiche), disturbi endocrini (p. es., tumore pituitario, ipotiroidismo), disturbi del fegato, ascessi o infezioni della mammella o uso di determinati farmaci. Tra queste cause, il papilloma intraduttale è probabilmente la più frequente; è anche la causa più comune di secrezione ematica dal capezzolo senza una massa mammaria.

Le cause endocrine comportano l'aumento dei livelli di prolattina, che ha numerose cause.

Tabella
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Alcune cause di secrezione dal capezzolo

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Patologie mammarie benigne

Papilloma intraduttale (causa più frequente)

Secrezione monolaterale ematica (guaiaco-positiva) o sieroematica

Ectasia del dotto mammario

Secrezione unilaterale o spesso bilaterale ematica (o guaiaco-positiva), sieroematica, o multicolore (purulenta, grigia o lattea)

Alterazioni fibrocistiche

Una massa, spesso elastica e dolente, in genere in donne in premenopausa

Possibilmente una perdita sierosa, verde o bianca

Possibile anamnesi di altre masse

Ascesso o infezione

Inizio acuto con dolore, dolorabilità, o eritema

Con ascesso, una massa morbida e possibile secrezione purulenta

Valutazione clinica

Se la secrezione non si risolve con il trattamento, valutazione come per la massa mammaria

Cancro della mammella

Il più delle volte, carcinoma intraduttale o carcinoma duttale invasivo

Possono esservi una massa palpabile, alterazioni cutanee o linfoadenopatia

A volte secrezione sanguinante o guaiaco-positiva

Iperprolattinemia

Molte cause (p. es., tumore pituitario, ipotiroidismo, alcuni farmaci, vedi tabella Cause di iperprolattinemia).

Spesso secrezione bilaterale, lattescente non ematica con coinvolgimento di dotti multipli e senza masse

Talvolta irregolarità mestruali o amenorrea

Se una lesione ipofisaria ne è la causa, possibili segni di massa nel sistema nervoso centrale (alterazioni del campo visivo, mal di testa) o di altra endocrinopatia

Livelli di prolattina, ormone stimolante la tiroide, controllo dei farmaci utilizzati

Se la prolattina o l'ormone stimolante la tiroide sono elevati, RM della testa

SNC = sistema nervoso centrale; MRI = RM; TSH = ormone stimolante la tiroide.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere i seguenti:

  • Se la perdita attuale è unilaterale o bilaterale

  • Qual è il suo colore

  • Per quanto tempo si è prolungata

  • Se avviene spontaneamente o si verifica solo con la stimolazione del capezzolo

  • Se è presente una massa o dolore al seno

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, comprese le seguenti:

L'anamnesi patologica remota deve indagare possibili cause di iperprolattinemia, tra cui insufficienza renale cronica, gravidanza, patologie epatiche e patologie tiroidee, così come una storia di infertilità, ipertensione, depressione, allattamento al seno, regolarità del ciclo mestruale, e cancro. I medici devono indagare in particolare sui farmaci che possono causare il rilascio di prolattina, come i contraccettivi orali, farmaci anti-ipertensivi (p. es., metildopa, reserpina, verapamil), anti-H2 (p. es., cimetidina, ranitidina), oppiacei, e antagonisti della dopamina D2 (p. es., molti farmaci psicoattivi, tra cui fenotiazine e antidepressivi triciclici).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo si focalizza sulle mammelle. Le mammelle sono ispezionate valutando simmetria, infossamento della cute, eritema, tumefazione, alterazioni del colore del capezzolo e della cute, e presenza di croste, ulcerazioni o retrazione del capezzolo. Si palpano le mammelle alla ricerca di masse ed evidenza di linfadenopatia nella regione ascellare o sopraclaveare. Se non vi è secrezione spontanea, si palpa sistematicamente la regione attorno al capezzolo per tentare di stimolare una secrezione e per identificare una zona particolare associata alla secrezione.

Una luce forte e una lente d'ingrandimento possono aiutare a stabilire se la secrezione dal capezzolo è monoduttale o multiduttale.

Segni d'allarme

Alcuni reperti sono causa di particolare preoccupazione:

  • Secrezione spontanea

  • Età 40 anni

  • Secrezione monolaterale

  • Secrezione ematica o guaiaco-positiva

  • Massa palpabile

  • Sesso maschile

Interpretazione dei reperti

I punti di differenziazione importanti sono

  • Se è presente una massa

  • Se la perdita coinvolge uno o entrambi i seni

  • Se la perdita è sanguinolenta (compresa quella guaiaco-positiva)

Se è presente una massa, si deve sospettare un cancro. Poiché il cancro raramente all'esordio coinvolge entrambe le mammelle o dotti multipli, una secrezione bilaterale guaiaco-negativa suggerisce una causa endocrina. Tuttavia, se la secrezione è guaiaco-positiva anche se bilaterale, si deve sospettare un cancro.

La presenza di uno qualsiasi dei seguenti richiede un follow up con un chirurgo esperto in disturbi del seno:

  • Una massa al seno

  • Una secrezione ematica (o guaiaco-positiva)

  • Una secrezione spontanea monolaterale

  • Anamnesi di un'anomalia su una mammografia o un'ecografia

Per altri reperti suggestivi, vedi tabella Alcune cause di secrezione dal capezzolo.

Esami

Se si sospettano cause endocrine, si eseguiranno le seguenti analisi:

  • Livello di prolattina

  • Livelli di ormone stimolante la tiroide

Nel caso in cui la secrezione sia guaiaco-positiva, si effettueranno le seguenti analisi:

  • Citologia

Se vi è una massa palpabile, si effettua la valutazione come per masse della mammella, che abitualmente inizia con

  • Ecografia

Le lesioni che appaiono cistiche sono a volte aspirate, e le masse solide o tutte quelle che residuano dopo aspirazione sono valutate con mammografia seguita da biopsia eco- o TC-guidata.

Se non vi è una massa, ma si sospetta un cancro per altri motivi o se altri esami sono inconclusivi, si esegue:

  • Mammografia

Risultati anomali sono valutati con test per immagini guidati da biopsia. Se la mammografia e l'ecografia non identificano una sorgente e la secrezione è spontanea e proviene da un unico dotto o seno, si può fare la duttografia (imaging con mezzo di contrasto del condotto latte).

Trattamento

Il trattamento della secrezione dal capezzolo dipende dalla causa.

Se la causa è benigna e la secrezione è persistente e fastidiosa, il dotto terminale può essere asportato in regime ambulatoriale.

Punti chiave

  • La secrezione dal capezzolo è il più delle volte benigna.

  • Una secrezione bilaterale, multiduttale, guaiaco-negativa è in genere benigna e ha un'eziologia endocrina.

  • La secrezione spontanea, unilaterale richiede test diagnostici; questo tipo di secrezione può essere un cancro, in particolare se è sanguinante (o guaiaco-positivi).

  • In presenza di una massa o di una secrezione ematica (o guaiaco-positiva) mammaria spontanea e unilaterale, l'anamnesi di un'anomalia mammografica o ecografica richiede un follow up da parte di un medico con esperienza nella patologia della mammella.

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