La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni -dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia (1 Riferimenti generali La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni ).
Il diabete gestazionale (diabete che insorge durante la gravidanza [ 2 Riferimenti generali La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni ]) può svilupparsi in donne in sovrappeso, iperinsulinemiche, insulino-resistenti o in donne magre, relativamente insulino-deficitarie. Il diabete gestazionale si verifica almeno nel 5% di tutte le gravidanze, ma la percentuale può essere molto più alta in certi gruppi (p. es., messicani americani, indiani americani, asiatici, indiani, isolani del Pacifico). Le donne affette da diabete gestazionale hanno un rischio aumentato di diabete di tipo 2 nel futuro.
Linee guida per la gestione del diabete mellito durante la gravidanza sono disponibili presso l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [ 1 Riferimenti generali La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni , 2 Riferimenti generali La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni ]).
Rischi di diabete durante la gravidanza
Il diabete gestazionale aumenta la morbilità e la mortalità materne e fetali. I neonati sono a rischio di distress respiratorio, ipoglicemia Ipoglicemia neonatale L'ipoglicemia è difficile da definire nei neonati, ma è generalmente definita quando la concentrazione di glucosio nel siero è < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) nei neonati a termine sintomatici... maggiori informazioni , ipocalcemia Ipocalcemia neonatale L'ipocalcemia è la concentrazione di calcio sierico totale < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) nei neonati a termine o < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) nei neonati pretermine. È anche definita da valori... maggiori informazioni , iperbilirubinemia Iperbilirubinemia neonatale L'ittero è la colorazione giallastra di cute e sclere causata da iperbilirubinemia (aumentata concentrazione sierica della bilirubina). Il livello di bilirubinemia necessario a causare la comparsa... maggiori informazioni , policitemia e iperviscosità.
Lo scarso controllo di un preesistente diabete (pregestazionale) o di un diabete gestazionale durante l'organogenesi (fino a circa 10 settimane di gestazione) aumenta il rischio dei seguenti:
Principali malformazioni congenite
Lo scarso controllo del diabete successivamente in gravidanza multifetale aumenta il rischio di quanto segue:
Macrosomia fetale Neonato grande per età gestazionale I neonati il cui peso è > al 90° percentile per l'età di gestazione sono classificati come grandi per l'età gestazionale. La macrosomia corrisponde a un peso alla nascita > 4000 g in un bambino... maggiori informazioni (solitamente definito come peso fetale > 4000 g o > 4500 g alla nascita)
Tuttavia, il diabete gestazionale può causare macrosomia fetale, anche se la glicemia viene mantenuta a valori quasi normali.
Riferimenti generali
1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960
2. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501
Diagnosi del diabete mellito durante la gravidanza
Test di tolleranza orale al glucosio o una singola misurazione della glicemia (a digiuno o casuale)
La maggior parte degli esperti raccomanda che tutte le gestanti vengano sottoposte a screening per il diabete gestazionale Esami di laboratorio . Un test di tolleranza orale al glucosio è solitamente raccomandato, ma la diagnosi può anche essere fatta basandosi su una glicemia plasmatica a digiuno (FPG) > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) o su una glicemia casuale di > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
Il metodo di screening raccomandato prevede due passaggi. Il primo è un test di screening con un carico di 50 g di glucosio orale e una singola misurazione della glicemia a 1 h. Se la glicemia a 1 h è compresa tra 130 e 140 mg/dL (> 7,2 sino a 7,8 mmol/L), un secondo, test di conferma a 3 h viene fatto usando un carico di glucosio di 100 g (vedi tabella Soglie del glucosio per il diabete gestazionale mediante il test da carico orale di glucosio a 3 h ).
La maggior parte delle organizzazioni al di fuori degli Stati Uniti suggerisce un unico passaggio, il test a 2 h.
Trattamento del diabete mellito durante la gravidanza
Stretto monitoraggio
Stretto controllo della glicemia
Trattamento delle complicanze
La consulenza preconcepimento e un controllo ottimale del diabete prima, durante e dopo la gravidanza minimizzano i rischi materni e fetali, incluse le malformazioni congenite. Poiché le malformazioni possono svilupparsi prima della diagnosi di gravidanza, viene posto l'accento sulla necessità di un costante, stretto controllo dei livelli di glicemia nelle donne affette da diabete e che desiderano intraprendere una gravidanza (o che non usano metodi contraccettivi).
Per ridurre al minimo i rischi, i medici devono eseguire tutte le seguenti operazioni:
Coinvolgere un'équipe di esperti di diabete (p. es., medici, infermieri, nutrizionisti, assistenti sociali) e un pediatra
Diagnosticare rapidamente e trattare le complicanze della gravidanza, anche quelle più banali
Pianificare il parto e avere un pediatra esperto presente
Assicurarsi che sia disponibile la terapia intensiva neonatale
Nei centri regionali perinatali sono disponibili specialisti nella terapia delle complicanze diabetiche.
Durante la gravidanza
Il trattamento può variare, ma sono utili alcune linee guida generali di gestione (vedi tabelle Gestione del diabete di tipo 1 durante la gravidanza Gestione del diabete mellito* di tipo 1 durante la gravidanza 
, Gestione del diabete di tipo 2 durante la gravidanza Gestione del diabete mellito* di tipo 2 durante la gravidanza e Gestione del diabete gestazionale durante la gravidanza Gestione del diabete gestazionale durante la gravidanza ).
Donne con diabete di tipo 1 o 2 devono controllare i loro livelli di glicemia a domicilio. Durante la gravidanza, i normali livelli di glicemia a digiuno sono di circa 76 mg/dL (4,2 mmol/L).
Gli obiettivi del trattamento sono
Le glicemie a digiuno sono < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L)
Valori postprandiali a 2 h a ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L)
Nessuna ampia variazione della glicemia
Livelli di emoglobina glicosilata (emoglobina A1C) < 6,5%
L'insulina è il farmaco di scelta tradizionale dal momento che non può attraversare la placenta e fornisce un più prevedibile controllo glicemico; viene utilizzato per il diabete di tipo 1 e 2 e per alcune donne con diabete gestazionale. Se possibile viene usata l'insulina umana, dal momento che minimizza la formazione di Ac. Gli anticorpi anti-insulina attraversano la placenta, ma il loro effetto sul feto è sconosciuto. In alcune donne con diabete di tipo 1 di lunga durata, l'ipoglicemia non stimola il normale rilascio degli ormoni controregolatori (catecolamine, glucagone, cortisolo e ormone della crescita); pertanto, troppa insulina può innescare un coma ipoglicemico senza sintomi premonitori. Tutte le donne in gravidanza con il diabete di tipo 1 possiedono un kit di glucagone e vengono istruite (come devono esserlo i membri della famiglia) sulla somministrazione del glucagone in caso di grave ipoglicemia (caratterizzata da incoscienza, confusione o livelli di glicemia < 40 mg/dL [< 2,2 mmol/L]).
I farmaci ipoglicemizzanti orali (p. es., gliburide) sono sempre più utilizzati per il trattamento del diabete nelle gestanti per la facilità di somministrazione (pillole rispetto alle iniezioni), per il basso costo e per la dose singola giornaliera. Diversi studi hanno mostrato la sicurezza della gliburide in gravidanza e il fatto che questa fornisce un controllo equivalente a quello dell'insulina nelle donne con diabete gestazionale. Per le donne con diabete di tipo 2 prima della gravidanza, i dati per l'uso di farmaci per via orale durante la gravidanza sono scarsi; l'insulina viene preferita il più delle volte. Gli ipoglicemizzanti orali assunti durante la gravidanza possono essere continuati anche nel post-partum durante l'allattamento, ma il neonato deve essere strettamente monitorato per possibili segni di ipoglicemia.
Trattamento delle complicanze
Nonostante la retinopatia diabetica, la nefropatia e la lieve neuropatia non siano controindicate in gravidanza, esse richiedono una consulenza preconcezionale e una stretta assistenza prima e durante la gestazione.
La retinopatia necessita che venga effettuato un esame oftalmologico ogni trimestre. Se viene riscontrata una retinopatia proliferativa nel corso della prima visita prenatale, la paziente deve essere sottoposta a fotocoagulazione il prima possibile, per prevenire un progressivo deterioramento.
La nefropatia, in particolare nelle donne con trapianto renale, predispone all'ipertensione indotta dalla gravidanza. Il rischio di parto pretermine è più alto se la funzione renale materna è alterata o se il trapianto è recente. La prognosi è migliore se il parto si verifica ≥ 2 anni dopo il trapianto.
Le malformazioni congenite degli organi maggiori sono correlate alle alte concentrazioni di HbA1C al momento del concepimento e nelle prime 8 settimane di gravidanza. Se il livello plasmatico è ≥ 8,5% nel corso del 1o trimestre, il rischio di malformazioni congenite è aumentato in modo significativo e vengono eseguite un'ecografia e un'ecocardiografia fetale nel 2o trimestre alla ricerca di malformazioni (1 Riferimento relativo al trattamento La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non- insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni ). Se donne con diabete di tipo 2 assumono farmaci ipoglicemizzanti orali durante il 1o trimestre, il rischio fetale di malformazioni congenite è sconosciuto (vedi tabella Alcuni farmaci con effetti avversi durante la gravidanza Alcuni farmaci con effetti avversi durante la gravidanza ).
Travaglio e parto
Alcune precauzioni sono necessarie per garantire un risultato ottimale.
La pianificazione del parto dipende dal benessere fetale. Alle donne è richiesto di contare i movimenti fetali in un periodo di 60 minuti ogni giorno (conta dei movimenti fetali) e di riferire immediatamente al ginecologo ogni loro improvvisa diminuzione. Gli esami prenatali Monitoraggio fetale Il travaglio consiste in una serie di contrazioni uterine ritmiche, involontarie o indotte medicamente che si traducono nell'appianamento (assottigliamento e accorciamento) e nella dilatazione... maggiori informazioni vanno effettuati alla 32a settimana; vengono effettuati precocemente se le donne mostrano una grave ipertensione o una patologia renale o se si sospetta un ritardo di crescita fetale. L'amniocentesi per valutare la maturità polmonare fetale può essere necessaria per le donne nelle seguenti condizioni:
Complicanze ostetriche nelle gravidanze precedenti
Assistenza prenatale inadeguata
Data del parto incerta
Scarso controllo glicemico
Scarsa aderenza alla terapia
Il tipo di parto è solitamente un parto vaginale spontaneo a termine. Il rischio di natimortalità e distocia della spalla aumenta a breve termine. Così, se il travaglio non inizia spontaneamente entro 39 settimane, l'induzione è spesso necessaria; il parto può essere indotto tra 37 e 39 settimane senza amniocentesi se l'aderenza alla terapia è scarsa o se la glicemia è scarsamente controllata. Il travaglio distocico, la sproporzione fetopelvica o il rischio di distocia della spalla possono rendere necessario il parto cesareo.
I livelli di glicemia sono meglio controllati durante il travaglio e il parto da un'infusione continua di insulina a bassa dose. Se l'induzione è programmata, le donne si alimentano secondo la loro abituale dieta il giorno prima e assumono la loro abituale dose di insulina. La mattina dell'induzione del travaglio la colazione e la dose di insulina vengono sospese, viene misurata la glicemia plasmatica a digiuno (FPG) e viene iniziata un'infusione EV di glucosio al 5% in soluzione fisiologica allo 0,45% alla velocità di 125 mL/h, usando una pompa infusionale. L'iniziale velocità di infusione dell'insulina è determinata dalla glicemia capillare. La dose di insulina viene determinata come segue:
Inizialmente: 0 unità per un livello capillare < 80 mg/dL (< 4,4 mmol/L) o 0,5 unità/h per un livello da 80 a 100 mg/dL (da 4,4 a 5,5 mmol/L)
In seguito: si aumenta l'insulina di 0,5 unità/h per ogni aumento della glicemia di 40 mg/dL (2,2 mmol/L) per 100 mg/dL fino a 2,5 unità/h per livelli > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L).
Ogni ora durante il travaglio: misurazione della glicemia al letto e regolazione della dose per mantenere il livello tra 70 e 120 mg/dL (3,8-6,6 mmol/L)
Se la glicemia è significativamente elevata: eventuali dosi ulteriori in bolo
Per il travaglio spontaneo, la procedura è la stessa, tranne per il fatto che se è stata assunta insulina ad azione intermedia nelle precedenti 12 h, la dose di insulina viene ridotta. Nelle donne che accusano febbre, infezione o altre complicanze e nelle donne obese con diabete di tipo 2 che hanno necessitato di > 100 unità di insulina/die prima della gravidanza, la dose di insulina è aumentata.
Postpartum
Dopo il parto, la perdita della placenta, che sintetizza grandi quantità di ormoni antagonisti dell'insulina durante tutta la gravidanza, riduce immediatamente le richieste di insulina. Pertanto le donne affette da diabete gestazionale e molte di quelle con diabete di tipo 2, non hanno bisogno di insulina nel post-partum. Nelle donne con diabete di tipo 1, il fabbisogno di insulina diminuisce notevolmente, ma poi aumenta gradualmente dopo circa 72 h.
Durante le prime 6 settimane dopo il parto, l'obiettivo è quello di ottenere uno stretto controllo della glicemia. I livelli di glicemia vengono controllati prima dei pasti e prima di andare a letto. L'allattamento al seno non è controindicato, ma può essere associato ad ipoglicemia neonatale se vengono assunti ipoglicemizzanti orali. Le donne che hanno avuto un diabete gestazionale devono sottoporsi a un test da carico orale di glucosio di 2 h con 75 g di glucosio tra la 6a e la 12a settimana dopo il parto per verificare che il diabete si sia risolto.
Riferimento relativo al trattamento
1. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204
Punti chiave
Il diabete in gravidanza aumenta il rischio di macrosomia fetale, distocia di spalla, preeclampsia, parto cesareo, natimortalità, e, se il diabete preesistente o gestazionale è scarsamente controllato durante l'organogenesi, di malformazioni congenite e aborto spontaneo.
Eseguire lo screening in tutte le donne gravide per diabete gestazionale mediante test di tolleranza al glucosio.
Coinvolgere un team di diabetologi se disponibile e mirare a mantenere i valori di glicemia a digiuno < 95 mg/dL (< 5,3 mmol/L) e i livelli a 2 h dopo il pasto ≤ 120 mg/dL (≤ 6,6 mmol/L).
Iniziare il test prenatale alla 32a settimana e partorire entro la 39a settimana.
Regolare la dose di insulina subito dopo l'espulsione della placenta.
