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Panoramica sulla funzione e disfunzione sessuale femminile

Di

Rosemary Basson

, MD, University of British Columbia and Vancouver Hospital

Ultima modifica dei contenuti set 2013
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Gli uomini e le donne iniziano o acconsentono ad avere un'attività sessuale per molte ragioni, tra cui la condivisione dell'eccitazione sessuale e del piacere fisico e l'esperienza di affetto, amore, romanticismo o intimità. Tuttavia, le donne hanno un numero maggiore di probabilità di riferire delle motivazioni emotive come

  • Per incoraggiare e avere esperienza dell'intimità emotiva

  • Per aumentare il loro senso di benessere

  • Per confermare la loro desiderabilità

  • Per accontentare o placare un partner

Specialmente nei rapporti consolidati, le donne spesso presentano una scarsa o assente sensazione iniziale di desiderio sessuale, ma mostrano desiderio sessuale (desiderio responsivo) quando la stimolazione sessuale provoca l'eccitazione e il piacere (eccitazione soggettiva) e la congestione genitale (eccitazione fisica genitale). Il desiderio di soddisfazione sessuale, che può o meno comprendere l'orgasmo singolo o multiplo, aumenta con il persistere dell'attività sessuale e dell'intimità, e un'esperienza fisica o emotiva gratificante soddisfa e rinforza le motivazioni originarie della donna.

Il ciclo della risposta sessuale di una donna è fortemente influenzato dalla sua salute mentale e dalla qualità della sua relazione con il proprio partner. Il desiderio iniziale diminuisce tipicamente con l'età ma aumenta con un nuovo partner a qualsiasi età.

Fisiologia

La risposta sessuale include le seguenti fasi:

  • Motivazione (compreso il desiderio)

  • Eccitazione soggettiva

  • Congestione genitale

  • Orgasmo

  • Risoluzione

La fisiologia della risposta sessuale della donna non è completamente conosciuta ma coinvolge fattori ormonali e del sistema nervoso centrale.

Gli estrogeni influenzano la risposta sessuale. Si sospetta, sebbene non sia provato, che gli androgeni siano coinvolti ed agiscano attraverso i recettori degli androgeni e degli estrogeni (dopo conversione intracellulare del testosterone in estradiolo).

Dopo la menopausa, la produzione ovarica di estrogeni cessa, mentre la produzione di androgeni ovarici varia. Tuttavia, la produzione surrenale di pro-ormoni (p. es., deidroepiandrosterone solfato) che vengono convertiti sia in androgeni che in estrogeni nelle cellule periferiche diminuisce in una donna a partire dai 30 anni. Anche la produzione ovarica di pro-ormoni si riduce, dopo la menopausa. Se questo decremento possa avere un qualsiasi ruolo nella riduzione del desiderio sessuale, dell'interesse, o dell'eccitazione soggettiva, non è chiaro.

Il cervello produce ormoni sessuali (neurosteroidi) dal colesterolo, e la produzione può aumentare dopo la menopausa. Non è noto se questo aumento documentato sia universale, se faciliti l'eccitazione con il diminuire della produzione periferica, e se sia modificato dalla somministrazione di ormone esogeno.

Motivazione

La motivazione è il desiderio di impegnarsi in attività sessuali. Ci sono molte ragioni per voler intraprendere un'attività sessuale, tra cui il desiderio sessuale. Il desiderio può essere provocato da pensieri, parole, immagini, odori, o sensazioni tattili. Il desiderio può essere evidente fin dall'inizio oppure può crescere una volta che la donna si eccita.

Eccitazione

Vengono attivate le aree cerebrali coinvolte nell'ideazione, nell'emozione, nella motivazione e nell'organizzazione della congestione genitale. Sono coinvolti neurotrasmettitori che agiscono su specifici recettori. Sulla base delle note azioni dei farmaci e degli studi sugli animali, alcuni neurotrasmettitori sembrano essere prosessuali; essi comprendono dopamina, noradrenalina, e melanocortina. La serotonina è solitamente sessualmente inibitoria, così come la prolattina e l'acido gamma-aminobutirrico.

Congestione genitale

Questa risposta riflessa automatica si verifica entro pochi secondi da uno stimolo sessuale e causa congestione genitale e lubrificazione. La valutazione del cervello dello stimolo come biologicamente sessuale, non necessariamente come erotico o soggettivamente eccitante, innesca questa risposta. Le cellule muscolari lisce attorno agli spazi sanguigni di vulva e clitoride e le arteriole vaginali si dilatano, aumentando il loro flusso sanguigno (congestione) e la trasudazione di liquido interstiziale attraverso l'epitelio vaginale (lubrificazione). Le donne non sono sempre consapevoli della congestione; formicolio e pulsazione genitale sono in genere maggiormente riportati da donne più giovani. Con l'avanzare dell'età, il flusso ematico genitale basale si riduce, ma può non diminuire la congestione genitale in risposta a stimoli sessuali (p. es., video erotici).

Orgasmo

Avviene il massimo eccitamento; esso è accompagnato da contrazioni dei muscoli pelvici ogni 0,8 secondi, seguito da una lenta regressione della congestione genitale. Il tratto di efferenza simpatica toracolombare sembra essere coinvolto, ma l'orgasmo è possibile anche dopo la completa resezione del midollo (quando si usa un vibratore per stimolare la cervice uterina). Al momento dell'orgasmo vengono rilasciate prolattina, vasopressina e ossitocina che possono contribuire al senso di benessere, rilassamento, o stanchezza che segue (risoluzione). Tuttavia, molte donne sperimentano un senso di benessere e di rilassamento senza nessun orgasmo definitivo.

Risoluzione

La risoluzione è un senso di benessere, diffuso rilassamento muscolare, o la stanchezza che segue di solito l'orgasmo. Tuttavia, la risoluzione può verificarsi lentamente dopo un'attività sessuale molto eccitante senza orgasmo. Molte donne sono in grado di rispondere a ulteriori stimoli quasi immediatamente dopo la risoluzione.

Classificazione

La disfunzione sessuale femminile può comportare un'aumentata o ridotta reattività sessuale. La classificazione è determinata dai sintomi. Ci sono 5 categorie principali di ridotta reattività e una di maggiore sensibilità (disturbo dell'eccitazione genitale persistente).

I disturbi del desiderio/interesse sessuale sono rappresentati dall'assenza o dalla riduzione dell'interesse sessuale, dell'eccitazione, dei pensieri sessuali e della fantasia, e dall'assenza di desiderio responsivo.

Il disturbo dell'eccitazione sessuale è la mancanza di eccitazione soggettiva o genitale o entrambi.

Nel disturbo orgasmico, l'orgasmo è assente, marcatamente ridotto di intensità o marcatamente ritardato in risposta alla stimolazione, malgrado l'alto livello di eccitazione soggettiva.

Il vaginismo è la contrazione riflessa della vagina quando si tenta o si completa l'ingresso in vagina, malgrado il desiderio espresso della donna di penetrazione, in assenza di anomalie strutturali o fisiche.

La dispareunia è il dolore durante il tentativo o la completa penetrazione vaginale o il rapporto sessuale. La vestibolodinia provocata (precedentemente nota come vestibolite vulvare), il tipo più diffuso di dispaurenia superficiale (introitale), è una sindrome da dolore cronico associato a un'alterata funzione immunitaria e sensibilizzazione del sistema nervoso.

Il disturbo dell'eccitazione genitale persistente comporta un'eccessiva eccitazione genitale.

Un disturbo viene diagnosticato quando i sintomi provocano sofferenza. Alcune donne possono non presentare un disturbo o un fastidio a causa di desiderio sessuale, interesse sessuale, eccitamento o orgasmo ridotti o assenti.

Quasi tutte le donne con disfunzioni sessuali presentano le caratteristiche di più di una malattia. Per esempio, la dispareunia cronica della vestibolodinia provocata porta spesso a disturbi del desiderio/interesse sessuale e dell'eccitamento; un alterato eccitamento può rendere il sesso meno gradevole o persino doloroso, riducendo la probabilità dell'orgasmo e di una successiva motivazione sessuale. Tuttavia, la dispareunia dovuta ad alterata lubrificazione può verificarsi come sintomo isolato in donne con alti livelli di desiderio sessuale, interesse ed eccitamento soggettivo.

I disturbi sessuali femminili possono essere classificati come cronici o acquisiti; situazione-specifici o generalizzati; ed in lievi, moderati o gravi sulla base del grado di sofferenza che comportano nella donna.

Sebbene la ricerca sia limitata, queste patologie sono ugualmente attribuibili a tutte le donne, con rapporti etero e omosessuali.

Eziologia

La tradizionale suddivisione in cause psicologiche e fisiche è artificiale; il disagio psicologico provoca cambiamenti nella fisiologia ormonale e neurologica, e i cambiamenti fisici possono generare reazioni psicologiche che aggravano la disfunzione. Ci sono spesso diverse cause di sintomi entro e tra categorie di disturbi e la causa spesso non è chiara.

Fattori psicologici primari

I disturbi dell'umore sono strettamente correlati al calo del desiderio e dell'eccitazione. Fino all'80% delle donne con depressione maggiore e disfunzione sessuale, la disfunzione sessuale diventa meno grave quando gli antidepressivi trattano efficacemente la depressione. Tuttavia, la disfunzione sessuale persiste o peggiora quando gli antidepressivi sono inefficaci. Le donne con un disturbo d'ansia hanno anche un numero maggiore di probabilità di avere una disfunzione sessuale che coinvolge il desiderio, l'eccitazione e/o l'orgasmo e di avere la vestibolodinia provocata. Una bassa autostima e varie paure (di lasciarsi andare, di essere vulnerabili, di essere rifiutati o di perdere il controllo) possono contribuire.

Esperienze precedenti possono influenzare lo sviluppo psicosessuale di una donna, come negli esempi seguenti:

  • Esperienze sessuali precedenti negative o altre esperienze possono portare a bassa autostima, vergogna o senso di colpa.

  • Abusi emotivi, fisici o sessuali durante l'infanzia o l'adolescenza possono portare le bambine a controllare e nascondere le emozioni, un utile meccanismo di difesa, però questa inibizione può rendere in seguito difficile l'espressione sessuale.

  • La precoce e traumatizzante perdita di un genitore o di un'altra persona cara può inibire l'intimità con un partner sessuale per la paura di una perdita simile.

Anche le preoccupazioni per un esito negativo (p. es., gravidanze indesiderate, malattie a trasmissione sessuale, incapacità di avere un orgasmo, disfunzione sessuale in un partner) possono mettere in pericolo la risposta sessuale.

Cause contestuali (quelle specifiche alle circostanze attuali di una donna) sono le seguenti:

  • Contesto intrapersonale: bassa immagine sessuale di sé (p. es., a causa di infertilità, menopausa precoce, o rimozione chirurgica di un seno, utero, o un'altra parte del corpo associata al sesso)

  • Contesto di una relazione: mancanza di fiducia, sentimenti negativi, o attrazione ridotta verso un partner sessuale (p. es., a causa del comportamento del partner o di una presa di coscienza di un cambiamento di orientamento sessuale)

  • Contesto sessuale: per esempio, ambienti che non sono sufficientemente erotici, privati, o sicuri

  • Contesto culturale: per esempio, restrizioni culturali sull'attività sessuale

Distrazioni (p. es., relative alla famiglia, al lavoro, o finanziarie) possono interferire con l'eccitazione.

Fattori fisici primari

Diverse lesioni genitali, fattori sistemici e ormonali, e farmaci possono causare o contribuire alla disfunzione ( Alcuni fattori fisici che contribuiscono alla disfunzione sessuale femminile).

Tabella
icon

Alcuni fattori fisici che contribuiscono alla disfunzione sessuale femminile

Categoria

Fattore

Lesioni genitali

Vaginite atrofica

Malformazioni congenite

Herpes genitale simplex

Lichen scleroso

Restringimento introitale post-chirurgico

Fibrosi da radiazioni

Lacerazione ricorrente del fornice posteriore

Infezioni vaginali

Distrofie vulvari

Altri fattori fisici

Ovariectomia bilaterale nelle donne in premenopausa

Debolezza

Stanchezza

Iperprolattinemia

Disfunzioni tiroidee, iposurrenalismo, ipopituitarismo

Danni neurologici (p. es., a causa di diabete, sclerosi multipla, o disfunzione del midollo spinale)

Farmaci

Alcol

Agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine

Anticonvulsivanti

β-Bloccanti

Alcuni antidepressivi, in particolare gli inibitori della ricaptazione della serotonina

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono una causa farmacologica particolarmente diffusa.

Anche se in futuro, si potrebbe evidenziare che gli androgeni influenzino la risposta sessuale delle donne, l'attuale evidenza è debole. Alcune evidenze suggeriscono che la supplementazione di testosterone può modestamente dare beneficio alle donne che hanno un basso desiderio, ma sono in grado di avere esperienze sessuali soddisfacenti. L'attività totale degli androgeni (misurata come metaboliti) è simile in donne con o senza desiderio.

La dipendenza da alcol può provocare disfunzione sessuale.

Diagnosi

  • Colloquio con entrambi i partner, separatamente e insieme

  • Esame pelvico, soprattutto per individuare le cause di dispareunia

La diagnosi di disfunzione sessuale e delle sue cause si basa su anamnesi ed esame obiettivo. Idealmente, l'anamnesi deve essere raccolta da entrambi i partner, interrogati separatamente e insieme; si comincia chiedendo alla donna di descrivere il problema a parole sue e vanno compresi elementi specifici ( Aspetti dell'anamnesi sessuale nella valutazione della disfunzione sessuale femminile). Aree problematiche (p. es., passate esperienze sessuali negative, percezione negativa di sé) identificate alla prima visita possono essere studiate con maggiore completezza alle visite di follow up.

Tabella
icon

Aspetti dell'anamnesi sessuale nella valutazione della disfunzione sessuale femminile

Area

Elementi specifici

Anamnesi (passata e presente)

Salute generale (compresa l'energia fisica, il livello di stress e ansia, la storia psichiatrica e l'umore), farmaci, gravidanze, interruzioni di gravidanza, malattie a trasmissione sessuale, contraccezione, uso di pratiche di sesso sicuro

Relazione con il partner

Orientamento sessuale, intimità emotiva, fiducia, rispetto, attrazione, comunicazione, fedeltà, rabbia, ostilità, risentimento

Contesto sessuale attuale

Funzione sessuale del partner, attività e comportamenti durante le ore precedenti i tentativi di attività sessuale, adeguatezza della stimolazione sessuale, adeguatezza di comunicazione sessuale, tempi (p. es., troppo tardi la sera, anche in fretta), grado di privacy

Elementi scatenanti del desiderio e dell'eccitazione

Scenario; spunti sessuali visivi, scritti e orali (p. es., doccia insieme, ballare, ascoltare la musica); tipi di stimolazione (non fisico, fisico non genitale, genitale non penetrativo)

Fattori di inibizione dell'eccitazione

Fatica, stress, ansia, depressione, esperienze sessuali precedenti negative, timori riguardo alle conseguenze (inclusa la perdita di controllo, dolore, gravidanza indesiderata e infertilità), distrazioni quotidiane

Orgasmi

Presenza o assenza, risposta all'assenza (se la donna è in difficoltà o meno), differenze nelle risposte con il partner e con l'autostimolazione

Esito

Soddisfazione o insoddisfazione emotiva e fisica

Qualità e localizzazione del dolore nella dispaurenia

Sensazione di bruciore, di strappo, di stiramento o dolore profondo

Superficiale (introitale) o più profondo nella pelvi

Momento del dolore nella dispareunia

Durante l'ingresso parziale o totale, la spinta in profondità, il movimento del pene o l'eiaculazione dell'uomo; immediatamente dopo la penetrazione; o durante la minzione dopo la penetrazione vaginale

Immagine di sé

Fiducia in se stessi; sentimenti di desiderabilità, corpo, genitali, o competenza sessuale

Anamnesi dello sviluppo

Rapporti con chi si è preso cura del paziente e con i fratelli, traumi, perdita di una persona cara, abuso (emotivo, fisico o sessuale), conseguenze dell'esprimere le emozioni come un bambino, restrizioni culturali e religiose

Esperienze sessuali passate

Tipo (se desiderata, coercitiva, violenta, o una combinazione), esperienza soggettiva (quanto gratificante, varia e piacevole), esito (positivo o negativo, p. es., gravidanza indesiderata, malattie a trasmissione sessuale, disapprovazione dei genitori o della società, senso di colpa per insegnamenti religiosi)

Fattori di personalità

Capacità di avere fiducia, livello di comfort con l'essere vulnerabili, rabbia repressa determinante la soppressione delle emozioni sessuali, necessità di avere il controllo, aspettative irragionevoli di sé, ipervigilanza all'autolesionismo (ossia, preoccuparsi del dolore che inibisce il godimento), ossessività, ansia, tendenze depressive

L'esame obiettivo è molto importante per determinare le cause di dispareunia; la tecnica può differire lievemente da quella usata in un esame ginecologico di routine. Spiegare ciò che avviene nel corso dell'esame aiuta la donna a rilassarsi e bisogna proseguire anche durante l'esecuzione dell'esame. Alla donna deve essere chiesto se vuole sedersi e vedere i suoi genitali in uno specchio durante l'esame; così facendo si può conferire un senso di controllo.

L'esame delle secrezioni vaginali mediante preparazioni a fresco e la colorazione di Gram con coltura o sonde a DNA per rilevare Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono indicati quando l'anamnesi o l'esame suggerisce una vulvite, una vaginite, o una malattia infiammatoria pelvica.

Sebbene i bassi livelli di estrogeni possano contribuire alla disfunzione sessuale, la misurazione di tali livelli è indicata di rado. Bassi livelli di estrogeni vengono rilevati clinicamente. La funzione sessuale non si associa ai livelli di testosterone, indipendentemente da come vengano misurati. Se clinicamente si sospetta un'iperprolattinemia, il livello di prolattina va misurato. Se si sospetta clinicamente un disturbo della tiroide, vanno eseguiti i test del caso; essi includono l'ormone stimolante la tiroide se si sospetta l'ipotiroidismo, la tiroxina (T4) se si sospetta ipertiroidismo, e, talvolta, altri test di funzionalità tiroidea.

Trattamento

  • Spiegazione della risposta sessuale femminile alla coppia

  • Correzione dei fattori contribuenti

  • Sostituzione di altri antidepressivi a favore degli inibitori della ricaptazione della serotonina o aggiunta di bupropione

  • Terapie psicologiche

Il trattamento varia a seconda della patologia e delle cause; spesso è necessario più di un trattamento a causa della sovrapposizione tra i disturbi. La comprensione emotiva del paziente e un'attenta valutazione possono essere di per sé terapeutici. Correggere i fattori contribuenti, se possibile. I disturbi dell'umore vanno trattati. Può anche aiutare la spiegazione di come avviene la risposta sessuale femminile.

Dato che gli inibitori della ricaptazione della serotonina possono contribuire a numerose categorie di disfunzione sessuale, va presa in considerazione la sostituzione con antidepressivi che hanno minori effetti avversi sulla sfera sessuale (p. es., bupropione, meclobemide, mirtazapina, duloxetina). In alternativa, alcune evidenze suggeriscono che l'aggiunta di bupropione a un inibitore della ricaptazione della serotonina può aiutare.

Le terapie psicologiche sono il cardine del trattamento. La terapia cognitivo-comportamentale si rivolge all'auto-visione negativa e spesso catastrofica derivante da malattia (tra cui disturbi ginecologici), o da infertilità.

La mindfulness, una pratica orientale con radici in meditazione buddista, può aiutare. Essa si concentra sulla consapevolezza non giudicante del momento presente. La sua pratica aiuta le donne a liberarsi dalle distrazioni che interferiscono con l'attenzione alle sensazioni sessuali. La mindfulness riduce la disfunzione sessuale in donne sane e in donne che hanno il cancro pelvico o vestibolodinia provocata. Le donne possono essere indirizzate a comunità o risorse di Internet per imparare a praticare la mindfulness. La terapia cognitiva basata sulla mindfulness combina una forma adattata di terapia cognitivo-comportamentale con la mindfulness. Come nella terapia cognitivo-comportamentale, le donne sono incoraggiate a identificare i pensieri disadattivi, ma poi a osservare semplicemente la loro presenza, rendendosi conto che sono solo eventi mentali e potrebbero non riflettere la realtà. Questo approccio può rendere tali pensieri meno fastidiosi. La terapia cognitiva basata sulla mindfulness è usata per prevenire la depressione ricorrente e può essere adattata per il trattamento di disturbi di eccitazione sessuale e disturbo del desiderio/interesse sessuale così come il dolore cronico di vestibolodinia provocata.

Punti chiave

  • Fattori psicologici e fisici di solito contribuiscono alla disfunzione sessuale femminile; essi possono interagire, peggiorando la disfunzione.

  • Fattori psicologici che includono disturbi dell'umore, effetti delle esperienze passate, preoccupazioni circa un esito negativo, circostanze specifiche della donna (p. es., bassa immagine sessuale di sé) e distrazioni.

  • Fattori fisici che comprendono lesioni genitali, fattori sistemici e ormonali e farmaci (in particolare gli inibitori della ricaptazione della serotonina).

  • Colloquio con entrambi i partner, separatamente e insieme.

  • Di solito, utilizzare le terapie psicologiche (p. es., la terapia cognitivo-comportamentale, la mindfulness, la combinazione dei due [terapia cognitiva basata sulla mindfulness]).

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