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Disturbo borderline di personalità

Di

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da una modalità pervasiva di instabilità e di ipersensibilità nei rapporti interpersonali, instabilità nell'immagine di sé, estreme fluttuazioni dell'umore, e impulsività. La diagnosi avviene in base a criteri clinici. Il trattamento è con la psicoterapia e i farmaci.

I pazienti con disturbo borderline di personalità hanno una intolleranza all'essere soli; fanno sforzi frenetici per evitare l'abbandono e generare crisi, come la realizzazione di gesti suicidari in una modalità che invita al salvataggio e all'assistenza da altri.

La prevalenza segnalata del disturbo borderline di personalità negli Stati Uniti varia. La prevalenza mediana stimata è dell'1,6%, ma può arrivare fino al 5,9%. Nei pazienti trattati in ricovero ordinario per disturbi mentali, la prevalenza è del 20% circa. Circa il 75% dei pazienti con diagnosi di questo disturbo è di sesso femminile, ma nella popolazione generale degli Stati Uniti, il rapporto tra uomini e donne è 1:1.

Le comorbilità sono complesse. I pazienti spesso presentano un certo numero di altri disturbi, in particolare depressione, disturbi d'ansia (p. es., disturbi di panico) e disturbo post traumatico da stress, come anche disturbi dell'alimentazione e disturbi da abuso di sostanze.

Eziologia

Eventi stressanti durante la prima infanzia possono contribuire allo sviluppo del disturbo borderline di personalità. Un'anamnesi remota relativa all'età adolescenziale di abusi fisici e sessuali, di abbandono, di separazione dei genitori, e/o la perdita di un genitore è comune tra i pazienti con disturbo borderline di personalità.

Alcune persone possono avere una tendenza genetica ad avere risposte patologiche alle condizioni ambientali stressanti, e il disturbo borderline di personalità sembra chiaramente avere una componente ereditaria. I parenti di primo grado di pazienti con disturbo borderline di personalità hanno 5 volte più probabilità di avere la malattia rispetto alla popolazione generale.

I disturbi nelle funzioni di regolamentazione dei sistemi cerebrali e neuropeptidi possono anche contribuire, ma non sono presenti in tutti i pazienti con disturbo borderline di personalità.

Sintomatologia

Quando i pazienti con disturbo borderline di personalità si sentono abbandonati o trascurati, provano intensa paura o rabbia. Per esempio, possono essere terrorizzati o furiosi quando qualcuno importante per loro ha pochi minuti di ritardo o annulla un impegno. Pensano che questo abbandono significa che essi sono cattivi. Essi temono l'abbandono in parte perché non vogliono essere soli.

Questi pazienti tendono a cambiare la loro visione degli altri bruscamente e drammaticamente. Possono idealizzare un potenziale caregiver o amante nelle prime fasi del rapporto, chiedere di spendere un sacco di tempo insieme, e condividere tutto. Improvvisamente, possono sentire che la persona non si preoccupa abbastanza, e diventare disillusi; poi possono sminuire o arrabbiarsi con la persona. Questo passaggio dall'idealizzazione alla svalutazione riflette il modo di pensare in bianco e nero (splitting, la polarizzazione del bene e del male).

I pazienti con disturbo borderline di personalità possono entrare in empatia con e prendersi cura di una persona, ma solo se ritengono che un'altra persona sarà lì per loro in caso di necessità.

I pazienti con questo disturbo hanno difficoltà a controllare la loro rabbia e spesso diventano inadeguati e intensamente arrabbiati. Essi possono esprimere la loro rabbia con pungente sarcasmo, amarezza o sfuriate, spesso rivolta ai loro caregiver o amanti per negligenza o abbandono. Dopo lo sfogo, spesso provano vergogna e si sentono in colpa, rafforzando la loro sensazione di essere cattivi.

I pazienti con disturbo borderline di personalità possono anche bruscamente e drammaticamente cambiare la loro immagine di sé, come dimostrato da improvvisi cambiamenti nei loro obiettivi, valori, opinioni, carriere, o amici. Essi possono essere bisognosi e il momento dopo arrabbiarsi legittimamente per essere stati maltrattati. Benché spesso si vedano cattivi, a volte provano la sensazione che non esistono affatto, p. es., quando non hanno qualcuno che si preoccupa per loro. Essi spesso provano un vuoto interiore.

I cambiamenti di umore (p. es., intensa disforia, irritabilità, ansia) di solito durano solo poche ore e raramente durano più di un paio di giorni; essi possono riflettere l'estrema sensibilità alle sollecitazioni interpersonali nei pazienti con disturbo borderline di personalità.

I pazienti con disturbo borderline di personalità spesso sabotano se stessi quando sono in procinto di raggiungere un obiettivo. Per esempio, possono lasciare gli studi poco prima della laurea, o possono rovinare una relazione promettente.

L'impulsività che porta all'autolesionismo è comune. Questi pazienti possono scommettere, dedicarsi a rapporti sessuali non protetti, abbuffarsi, guidare incautamente, fare abuso di sostanze, o spendere troppo. I comportamenti suicidari, i gesti e le minacce e l'automutilazione (p. es., il taglio, la combustione) sono molto comuni. Anche se molti di questi atti autodistruttivi non sono destinati a porre fine alla vita, il rischio suicidario in questi pazienti è di 40 volte superiore a quello della popolazione generale; una percentuale che va dall'8 al 10% di questi pazienti muore per suicidio. Questi atti autodistruttivi di solito sono innescati dal rifiuto, o dal possibile abbandono, o dalla delusione di un caregiver o un amante. I pazienti possono automutilarsi per compensare il loro essere cattivi o per riaffermare la loro capacità di provare qualcosa nel corso di un episodio dissociativo.

Gli episodi dissociativi, i pensieri paranoici, e a volte i sintomi di tipo psicotico (p. es., allucinazioni, idee di riferimento) possono essere scatenati da stress estremi, di solito la paura dell'abbandono, reale o immaginaria. Questi sintomi sono temporanei e di solito non abbastanza gravi da essere considerati un disturbo separato.

I sintomi diminuiscono nella maggior parte dei pazienti; il tasso di recidiva è basso. Tuttavia, lo stato funzionale di solito non migliora in modo drammatico.

Diagnosi

  • Criteri clinici (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Per una diagnosi di disturbo borderline di personalità, i pazienti devono avere

  • Un modello persistente di relazioni instabili, immagine di sé, ed emozioni (ossia, disregolazione emozionale) e pronunciata impulsività

Questo modello persistente è mostrato da ≥ 5 dei seguenti:

  • Sforzi disperati per evitare l'abbandono (reale o immaginario)

  • Rapporti instabili e intensi che si alternano tra l'idealizzare e lo svalutare l'altra persona

  • Un'immagine di sé o un senso di sé instabili

  • Impulsività in ≥ 2 aree che potrebbero danneggiare loro stessi (p. es., il sesso non sicuro, le abbuffate, la guida spericolata)

  • Ripetuti comportamenti, gesti o minacce suicidari o autolesionismo

  • Rapidi cambiamenti di umore, di solito della durata solo di poche ore e raramente di più di un paio di giorni

  • Persistenti sentimenti di vuoto

  • Rabbia impropriamente intensa o problemi di controllo della rabbia

  • Pensieri paranoici temporanei o gravi sintomi dissociativi innescati dallo stress

Inoltre, i sintomi devono essere iniziati nella prima età adulta, ma possono presentarsi durante l'adolescenza.

Diagnosi differenziale

Il disturbo borderline di personalità è più comunemente diagnosticato come

  • Disturbo bipolare: questo disturbo è anche caratterizzato da ampie fluttuazioni di umore, comportamento e sonno. Tuttavia, nel disturbo borderline di personalità, l'umore e il comportamento cambiano rapidamente in risposta a fattori stressanti, specialmente quelli interpersonali, mentre nel disturbo bipolare, l'umore è più sostenuto e meno reattivo e le persone hanno spesso cambiamenti significativi di energia e attività.

Altri disturbi di personalità condividono manifestazioni simili.

La diagnosi differenziale per il disturbo borderline di personalità comprende anche

Molti disturbi nella diagnosi differenziale di disturbo borderline di personalità coesistono con esso.

Trattamento

  • Psicoterapia

  • Farmaci

Il trattamento generale del disturbo borderline di personalità è lo stesso di quello per tutti i disturbi di personalità.

L'identificazione e il trattamento dei disturbi coesistenti sono importanti per un trattamento efficace del disturbo borderline di personalità.

Psicoterapia

Il principale trattamento per il disturbo borderline di personalità è la psicoterapia.

Molti interventi psicoterapeutici sono efficaci nel ridurre i comportamenti suicidari, migliorare la depressione, e il funzionamento nei pazienti con questo disturbo.

La terapia cognitivo-comportamentale si focalizza sulla disregolazione emozionale e sulla mancanza di abilità sociali. Comprende i seguenti:

  • Terapia dialettico-comportamentale (una combinazione di sessioni individuali e di gruppo con i terapeuti che agiscono come allenatori del comportamento e sono disponibili su chiamata 24 h su 24)

  • Addestramento dei sistemi per la prevedibilità emotiva e la soluzione di problemi (STEPPS, Systems training for emotional predictability and problem solving)

L'addestramento dei sistemi per la prevedibilità emotiva e la soluzione di problemi prevede sessioni di gruppo settimanali per 20 settimane. Ai pazienti vengono insegnate tecniche per gestire le loro emozioni, sfidare le loro aspettative negative e prendersi maggiore cura di loro stessi. Imparano a stabilire obiettivi, a evitare sostanze illegali e a migliorare le loro abitudini alimentari, il ritmo sonno-veglia e l'approccio all'esercizio fisico. Ai pazienti viene chiesto di identificare un gruppo di supporto di amici, familiari e operatori sanitari che sono disposti a istruirli quando sono in crisi.

Altri interventi si concentrano sui disturbi relativi ai modi in cui i pazienti acquisiscono esperienza dal punto di vista emotivo riguardo a loro stessi e agli altri. Questi interventi comprendono:

  • Trattamento basato sulla mentalizzazione

  • Psicoterapia focalizzata sul transfert

  • Schema-focused therapy

La mentalizzazione si riferisce alla capacità delle persone di riflettere e capire il proprio stato d'animo e lo stato d'animo degli altri. La mentalizzazione è pensata per essere appresa attraverso un attaccamento sicuro al caregiver. Il trattamento basato sulla mentalizzazione aiuta i pazienti a fare ciò che segue:

  • Regolare efficacemente le proprie emozioni (p. es., calmarsi quando si è nervosi)

  • Capire come esse contribuiscano ai loro problemi e alle difficoltà con gli altri

  • Riflettere e capire il pensiero degli altri

Essa contribuisce in tal modo a farli relazionare con gli altri con empatia e compassione.

La psicoterapia focalizzata sul transfert è centrata sull'interazione tra paziente e terapeuta. Il terapeuta pone domande e aiuta i pazienti a pensare alle loro reazioni in modo che possano esaminare le loro esagerazioni, distorsioni e le immagini non realistiche di sé durante la seduta. Il momento attuale (p. es., come i pazienti si relazionano al loro terapeuta) è enfatizzato, piuttosto che il passato. Per esempio, quando un paziente timido, tranquillo diventa improvvisamente ostile e polemico, il terapeuta può chiedere se il paziente ha notato un cambiamento nei sentimenti e poi chiedergli di pensare a come stava vivendo il terapeuta e sé quando le cose sono cambiate. Lo scopo è

  • Consentire ai pazienti di sviluppare un senso più stabile e realistico di sé e degli altri

  • Relazionarsi agli altri in un modo più sano attraverso il transfert nei confronti del terapeuta

La schema-focused therapy è una terapia integrativa che unisce la terapia cognitivo-comportamentale, la teoria dell'attaccamento, i concetti psicodinamici, e le terapie focalizzate sulle emozioni. Essa si focalizza sugli schemi disadattivi che perdurano per tutta la vita di pensare, sentire, comportarsi e di coping (chiamati schemi), sulle tecniche di cambiamento affettivo, e sulla relazione terapeutica, con limitato reparenting. Il reparenting limitato comporta l'instaurazione di un legame sicuro tra paziente e terapeuta (entro i limiti professionali), consentendo al terapeuta di aiutare il paziente a provare ciò che il paziente ha perso durante l'infanzia e che ha portato a comportamenti disadattivi.

Lo scopo della schema-focused therapy è aiutare i pazienti a cambiare i loro schemi. La terapia ha 3 fasi:

  • Valutazione: identificazione degli schemi

  • Consapevolezza: riconoscere gli schemi quando operano nella vita quotidiana

  • Cambiamento comportamentale: sostituzione di pensieri, sentimenti e comportamenti negativi con quelli sani

Alcuni di questi interventi sono specialistici e richiedono formazione specialistica e supervisione. Tuttavia, alcuni interventi non lo fanno; un tale intervento, che è progettato per il medico generico, è la

  • Gestione psichiatrica generale (o buona)

Una buona gestione psichiatrica include la terapia individuale 1 volta/settimana, la psicoeducazione sul disturbo borderline di personalità e gli obiettivi e le aspettative del trattamento, e talvolta la farmacoterapia. Si concentra sulle reazioni del paziente agli eventi stressanti interpersonali nella vita di tutti i giorni.

La psicoterapia di supporto è anche utile. L'obiettivo è quello di stabilire un'incoraggiante relazione di supporto emotivo con il paziente e quindi aiutare il paziente a sviluppare meccanismi di difesa sani, soprattutto nei rapporti interpersonali.

Farmaci

I farmaci funzionano meglio se usati con parsimonia e in modo sistematico per sintomi specifici.

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono generalmente ben tollerati; la possibilità di un sovradosaggio letale è minimo. Tuttavia, gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono solo marginalmente efficaci per la depressione e l'ansia nei pazienti con disturbo borderline di personalità.

I seguenti farmaci sono efficaci nel migliorare i sintomi del disturbo borderline di personalità:

  • Stabilizzatori dell'umore come la lamotrigina: per la depressione, l'ansia, la labilità emotiva, e l'impulsività

  • Antipsicotici atipici (2a generazione): per l'ansia, la rabbia e i sintomi cognitivi, tra cui le distorsioni transitorie legate allo stress cognitivo (p. es., pensieri paranoici, pensiero in bianco e nero, grave disorganizzazione cognitiva)

Le benzodiazepine e gli stimolanti non sono raccomandati perché la dipendenza, il sovradosaggio, la disinibizione e la deviazione su droga rappresentano dei rischi.

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