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Valutazione psichiatrica di routine

Di

Michael B. First

, MD, Columbia University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Risorse sull’argomento

I pazienti con disturbi o problemi di natura mentale si presentano in numerosi contesti clinici, comprese l'assistenza di base e le unità d'emergenza. Tali disturbi o problemi possono essere di nuova insorgenza o possono costituire la prosecuzione di una storia clinica positiva per problemi mentali. I disturbi possono essere collegati alle reazioni del paziente nei confronti di una condizione organica coesistente o possono essere gli effetti diretti della condizione organica stessa sul sistema nervoso centrale. Il metodo di valutazione varia a seconda che i disturbi costituiscano un'emergenza o che si verifichino durante una visita programmata. Se si verificano come caso di emergenza, il medico può focalizzarsi sull'anamnesi, sui sintomi e sulle anomalie di comportamento più immediati in modo da riuscire a prendere la decisione corretta per la gestione del caso. Nel corso di una visita programmata, è corretto fare una valutazione più accurata.

La valutazione psichiatrica di routine comprende una visita medica generale, l'anamnesi psichiatrica e un esame dello stato mentale. (Vedi anche the American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide and American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults.)

Anamnesi

Il medico deve valutare se il paziente è in grado di fornire un'anamnesi, ossia se il paziente risponde prontamente e coerentemente alle domande iniziali. In caso contrario, si deve cercare di ottenere informazioni mediante la famiglia, chi si occupa del paziente o altre fonti collaterali (p. es., polizia). Anche quando un paziente è comunicativo, gli stretti familiari, gli amici o gli assistenti sociali possono fornire informazioni che il paziente ha omesso. Ricevere informazioni che non sono richieste da parte del medico non viola la privacy del paziente. Vanno richieste valutazioni e trattamenti psichiatrici precedenti e si cerca di ottenere il più rapidamente possibile le documentazioni dalle strutture di cura.

Condurre un colloquio in maniera frettolosa e con indifferenza, mediante domande a risposta chiusa (seguendo un rigido sistema di analisi), spesso ostacola il paziente nel rivelare informazioni importanti. La ricostruzione dell'anamnesi della malattia in atto attraverso l'utilizzo di domande aperte, che permettano al paziente di raccontarsi con parole sue, richiede approssimativamente la stessa quantità di tempo e gli consente di descrivere le circostanze sociali associate e di manifestare le proprie reazioni emotive.

Il colloquio deve prima scoprire ciò che ha generato la necessità (o il desiderio) di ricorrere alla valutazione psichiatrica (p. es., pensieri indesiderati o sgradevoli, comportamento indesiderato), compreso quanto i sintomi di presentazione influenzano il paziente o interferiscono con il funzionamento sociale, professionale e interpersonale del paziente. L'intervistatore deve quindi provare ad acquisire una prospettiva più ampia della personalità del paziente, esaminando gli eventi significativi, attuali e passati, nella vita del paziente e le sue risposte a tali eventi (vedi tabella Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica). Vanno anche riesaminate l'anamnesi psichiatrica, medica, sociale e di sviluppo.

È importante una rassegna dei sistemi per verificare altri sintomi non descritti nell'anamnesi psichiatrica. Concentrarsi solo sui sintomi di presentazione escludendo la storia passata e altri sintomi può portare a una diagnosi primaria sbagliata e alla mancata considerazione di altre comorbilità psichiatriche o mediche (p. es., non chiedere di episodi maniacali pregressi in un paziente che presenta depressione può portare a una diagnosi errata di disturbo depressivo maggiore invece che di disturbo bipolare).

Tabella
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Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica

Area

Alcuni elementi

Anamnesi psichiatrica

Diagnosi note

Storia passata rilevante (p. es., sintomi psicotici, episodi maniacali)

Trattamenti precedenti, compresi farmaci e ricoveri

Anamnesi medica

Disturbi noti e patologie croniche

Sintomi fisici di nuova insorgenza

Farmaci e trattamenti in corso

Anamnesi sociale

Livello di istruzione e storia educativa (p. es., rendimento, difficoltà durante la scuola)

Anamnesi coniugale, incluse qualità e stabilità del matrimonio o dei matrimoni o delle relazioni significative

Anamnesi occupazionale, incluse stabilità ed efficacia del lavoro

Anamnesi medico-legale, tra cui arresti e detenzioni

Regime di vita (p. es., da solo, con la famiglia, in casa famiglia o rifugio, su strada)

Tipologia di vita sociale (p. es., qualità e frequenza di interazione con amici e familiari)

Anamnesi familiare

Diagnosi note, compresi disturbi mentali

Risposta alle ordinarie vicissitudini della vita

Divorzio, perdita del lavoro, morte di amici e familiari, malattia, altri insuccessi, battute d'arresto, e perdite

Comportamento durante la guida (p. es., rabbia, aggressività, violenza)

Anamnesi dello sviluppo

Composizione della famiglia e dell'ambiente familiare durante l'infanzia

Comportamento durante la scuola

Gestione di sistemi familiari e ruoli sociali

Adattamento sessuale ed esperienze

Condotta quotidiana

Utilizzo o abuso di alcol, droghe e tabacco

Potenziale pericolosità per se stessi o altri

Pensieri, piani ed intento di suicidio

Tentativi di suicidio precedenti e mezzi utilizzati

Intenzione di arrecare danno ad altri

Il profilo di personalità che emerge può suggerire tratti che sono adattivi (p. es., capacità di recupero, coscienziosità) o disadattivi (p. es., egocentrismo, dipendenza, scarsa tolleranza alla frustrazione) e può rivelare i meccanismi utilizzati dal paziente in tali adattamenti. Il colloquio può rivelare ossessioni (impulsi o pensieri indesiderati e stressanti), compulsioni (comportamenti eccessivi, ripetitivi, intenzionali che una persona si sente spinta a compiere), e deliri (persistenti falsi convincimenti che sono fermamente mantenuti nonostante le prove contrarie) e può determinare se l'angoscia si esprime attraverso sintomi fisici (p. es., cefalea, dolore addominale), sintomi psichici (p. es., comportamento fobico, depressione) o comportamenti sociali (p. es., isolamento, ribellione). Al paziente va chiesto cosa pensa dei trattamenti psichiatrici, inclusi i farmaci e la psicoterapia, in modo che tali informazioni possano essere inserite nel piano terapeutico.

Il medico deve stabilire se una condizione organica o il suo trattamento stiano determinando o peggiorando una condizione mentale (vedi Valutazione medica del paziente con disturbi mentali). Oltre ad avere effetti diretti (p. es., sintomi, compresi quelli mentali), molte condizioni organiche causano enormi stress e richiedono meccanismi di adattamento per resistere alle pressioni legate alla condizione. Molti pazienti con gravi problemi organici sperimentano alcuni tipi di disturbi dell'adattamento e quelli con disturbi mentali latenti possono diventare instabili.

L'osservazione durante un colloquio può evidenziare la presenza di disturbi organici o mentali. Il linguaggio corporeo può rivelare atteggiamenti e sentimenti negati dal paziente. Per esempio, il paziente si agita o cammina avanti e indietro nonostante neghi di essere in ansia? Sembra triste malgrado neghi sensazioni depressive? Anche l'aspetto generale può fornire degli indizi. Per esempio, il paziente è pulito, rasato e appare nel complesso in ordine? Trema o abbassa il viso?

Esame dello stato mentale

La valutazione dello stato mentale utilizza osservazione e domande per valutare diverse aree del funzionamento mentale, tra cui

  • Discorso

  • Espressività emotiva

  • Pensiero e percezione

  • Funzioni cognitive

Sono disponibili brevi questionari di valutazione standardizzati per determinare alcune componenti della valutazione dello stato mentale, tra cui quelli specificamente preposti a valutare l'orientamento e la memoria. Tali valutazioni standardizzate possono essere utilizzate durante una visita medica di routine per aiutare a sottoporre i pazienti a screening; tale screening può aiutare a identificare i sintomi più importanti e a fornire una base per misurare la risposta al trattamento. Tuttavia, i questionari di screening non possono sostituire un'ampia e più dettagliata indagine dello stato mentale.

L'aspetto generale deve essere valutato alla ricerca di indizi che possano rivelare condizioni latenti. Per esempio, l'aspetto dei pazienti può aiutare a determinare se essi

  • Non sono in grado di prendersi cura di se stessi (p. es., sembrano denutriti, spettinati o vestiti in modo inappropriato per il clima o hanno un odore corporeo significativo)

  • Non sono in grado o non vogliono rispettare le norme sociali (p. es., sono vestite con abiti socialmente inappropriati)

  • Fanno abuso di sostanze o hanno tentato autolesionismo (p. es., hanno un odore di alcol, cicatrici che suggeriscono l'abuso di droghe EV o lesioni autoinflitte)

Il linguaggio può essere valutato prendendo in considerazione spontaneità, sintassi, ritmo e volume. Un paziente con depressione può parlare lentamente e a bassa voce, mentre un paziente con mania può parlare velocemente e ad alta voce. Anomalie come disartrie e afasie possono indicare una causa organica delle modificazioni dello stato mentale, come un trauma cranico, un ictus, un tumore cerebrale o la sclerosi multipla.

L'espressione emotiva può essere valutata chiedendo ai pazienti di descrivere i loro sentimenti. Vengono considerati il tono della voce del paziente, la postura, la gestualità e le espressioni del volto. Devono essere valutati l'umore (stato emotivo riportato dal paziente) e l'affetto (espressione dello stato emotivo del paziente osservata dall'intervistatore). L'affetto e il suo range (ossia, pieno vs ristretto) devono essere annotati così come l'appropriatezza dell'affetto sul contenuto del pensiero (p. es., il paziente che sorride mentre discute un evento tragico).

Il pensiero e la percezione possono essere valutati prestando attenzione non solo a ciò che viene comunicato ma anche alla modalità con cui viene comunicato. Il contenuto anormale può prendere le seguenti forme:

  • Deliri (credenze false e immutabili)

  • Idee di riferimento (nozioni secondo cui gli eventi quotidiani possiedono un significato speciale o un significato personalmente inteso o indirizzato al paziente)

  • Ossessioni (immagini, impulsi, pensieri ricorrenti, persistenti, indesiderati e intrusivi)

Il medico può valutare se le idee appaiono correlate e finalizzate e se i passaggi da un pensiero all'altro sono logici. Soggetti psicotici o maniacali possono presentare pensieri disorganizzati o brusca fuga delle idee.

Le funzioni cognitive comprendono

  • Livello di vigilanza

  • Attenzione o concentrazione

  • Orientamento nella persona, nello spazio e nel tempo

  • Memoria immediata, a breve termine e a lungo termine

  • Ragionamento astratto

  • Intuizione

  • Capacità di giudizio

Le anomalie delle funzioni cognitive si manifestano il più delle volte con delirium o demenza oppure con intossicazione da sostanze o astinenza da sostanze ma possono insorgere anche nella depressione.

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