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Anisocoria

(Asimmetria pupillare)

Di

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Risorse sull’argomento

L'anisocoria è una differenza di grandezza tra le due pupille. L'anisocoria di per sé non provoca sintomi.

Eziologia

La causa più frequente di anisocoria è

  • Fisiologica (presente in circa il 20% delle persone): la differenza tra le dimensioni della pupilla in anisocoria fisiologica è tipicamente ≤ circa 1 mm.

Vedi tabella Alcune comuni cause di anisocoria per le altre cause di anisocoria.

Tabella
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Alcune comuni cause di anisocoria

Causa

Reperti suggestivi

Pupilla tonica di Adie (alterazione idiopatica della costrizione)

Pupille che reagiscono maggiormente allo stimolo accomodativo piuttosto che alla luce; dilatazione ritardata dopo la costrizione

Segno di Argyll Robertson (dovuto alla sifilide)

Pupille che reagiscono maggiormente allo stimolo accomodativo piuttosto che alla luce; eventualmente segni che suggeriscono la sifilide

Difetti iridei congeniti

Anomalie oculari associate, disturbi cromosomici, difetti congeniti extraoculari, cronicità

Farmaci (p. es., cerotto di scopolamina, cocaina, pilocarpina, collari animali antipulci o spray, organofosfati, o aerosol ipratropio se in contatto con l'occhio, cicloplegici, midriatici, clonidina, o apraclonidina collirio)

Anamnesi di esposizione o di uso

Sindrome di Horner (p. es., congenita, traumatica, post-chirurgica, causata da tumori polmonari o emicrania)

Ptosi, anidrosi, dilatazione ritardata dopo costrizione, caratteristiche dei disturbi causali

Iride o altre disfunzioni oculari successive alla chirurgia

Anamnesi

Anisocoria fisiologica

Cronicità, assenza di sintomi o segni associati, differenza < 1 mm (solitamente < 0,4 mm) tra le dimensioni delle pupille, risposte pupillari normali alla luce

Paralisi del III nervo cranico (p. es., a causa di aneurisma o tumore)

Compromissione dei movimenti oculari, ptosi

Midriasi traumatica

Anamnesi o prove di trauma

Molti disturbi sono accompagnati da anisocoria causata da disfunzioni iridee o neurologiche, ma solitamente si manifestano con altri sintomi più fastidiosi (p. es., uveite, ictus, emorragia subaracnoidea, glaucoma acuto da chiusura d'angolo).

Valutazione

L'obiettivo della valutazione è quello di chiarire il meccanismo fisiologico di anisocoria. Identificando alcuni meccanismi (p. es., sindrome di Horner, paralisi del III nervo cranico), i medici possono diagnosticare una grave malattia occasionale occulta (p. es., tumore, aneurisma) che si manifesta con anisocoria.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale comprende la presenza, la natura e la durata dei sintomi. Viene riportata qualsiasi anamnesi positiva per trauma cranico o oculare.

La rassegna dei sistemi cerca i sintomi che possono suggerire una causa, come difetti di nascita o anomalie cromosomiche (difetti congeniti); palpebre cadenti, tosse, dolore toracico o dispnea (sindrome di Horner); lesioni genitali, adenopatie, eruzioni cutanee o febbre (sifilide); e mal di testa o altri sintomi neurologici (sindrome di Horner o paralisi del III nervo cranico).

L'anamnesi patologica remota comprende disturbi oculari noti, interventi chirurgici ed esposizione a farmaci.

Esame obiettivo

La dimensione della pupilla e le risposte alla luce devono essere esaminate in ambienti luminosi e bui. L'accomodazione e i movimenti extraoculari devono essere testati. Le strutture oculari vengono ispezionate utilizzando una lampada a fessura o con altri metodi di ingrandimento per identificare anomalie strutturali e ptosi. Altri sintomi oculari sono valutati tramite visita oculistica come clinicamente indicato. Una vecchia fotografia del paziente o la sua patente di guida devono essere esaminate (sotto ingrandimento se possibile) per vedi se era presente anisocoria in precedenza.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Ptosi

  • Anidrosi

  • Le pupille che reagiscono più all'accomodazione che alla luce

  • Compromissione dei movimenti oculari

Interpretazione dei reperti

Se la differenza di dimensioni è maggiore in condizioni di oscurità, la pupilla più piccola è anormale. Le cause più comuni comprendono la sindrome di Horner e l'anisocoria fisiologica. Un oculista le può distinguere perché la piccola pupilla nella sindrome di Horner non si dilata dopo l'instillazione di una goccia oculare di midriatico (p. es., cocaina 10%). In caso di anisocoria fisiologica, la differenza di dimensioni della pupilla può anche essere uguale in chiaro e scuro.

Se la differenza di dimensioni pupillari è maggiore alla luce, la pupilla più grande è anormale. Se i movimenti extraoculari sono alterati, in particolare con ptosi, è probabile la paralisi del III nervo cranico. Se i movimenti extraoculari sono intatti, un oculista può ulteriormente distinguere tra varie cause instillando una goccia di un costrittore pupillare (p. es., pilocarpina 0,1%). Se la pupilla grande si restringe, la causa è probabilmente la pupilla tonica di Adie; se la pupilla di grandi dimensioni non si restringe, la causa è probabilmente farmacologica o un danno strutturale (p. es., traumatico, chirurgico) all'iride.

Esami

Il test è solitamente inutile, ma è indicato per i disturbi clinicamente sospetti. I pazienti con sindrome di Horner o paralisi del III nervo cranico solitamente richiedono una RM o una TC cerebrale e, con la sindrome di Horner, una TC toracica.

Trattamento

Non è necessario alcun trattamento per l'anisocoria in se stessa. I disturbi sottostanti (p. es., sindrome di Horner) devono essere ispezionati e trattati come indicato.

Punti chiave

  • L'anisocoria fisiologica è molto frequente e provoca < 1 mm di differenza tra le pupille in termini di dimensioni.

  • Esaminare le pupille alla luce e al buio e analizzare una vecchia fotografia o la patente di guida del paziente fornisce una grande quantità di informazioni diagnostiche.

  • Devono essere considerati disturbi gravi in pazienti con sindrome di Horner o paralisi del III nervo cranico.

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