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Nefropatie metaboliche

Di

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Alterazioni tubulointerstiziali possono derivare da molteplici disturbi metabolici.

Diversi disturbi metabolici possono causare la nefrite tubulointerstiziale.

Nefropatia acuta da urati

Questo disturbo non è una vera forma di nefrite tubulointerstiziale acuta, ma piuttosto un'uropatia ostruttiva intraluminale causata dalla deposizione di cristalli di acido urico nel lume dei tubuli renali; ne risulta un'insufficienza renale acuta oligurica o anurica.

La causa più frequente di nefropatia acuta da urato è

Altre cause di nefropatia acuta da urati comprendono convulsioni, trattamento di tumori solidi, rari disturbi primitivi con sovrapproduzione di urato (deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi), e malattie da iperescrezione di urato causata da un diminuito riassorbimento del tubulo prossimale (sindromi simil-Fanconi).

Disturbi della sovrapproduzione e iperescrezione di urato sono rari.

Caratteristicamente, non sono presenti sintomi.

La diagnosi viene sospettata quando si verifica un danno renale acuto in pazienti con iperuricemia marcata (> 15 mg/dL). L'esame delle urine può essere normale o mostrare cristalli di urati.

La prognosi per il completo recupero della funzione renale è eccellente se il trattamento viene istituito rapidamente.

Nei pazienti con normale funzione cardiaca e renale, il trattamento di norma prevede la somministrazione di allopurinolo associato a una massiccia idratazione EV con soluzione fisiologica. Sono indicate misure di supporto. L'emodialisi può essere indicata per rimuovere l'eccesso di urati circolanti nei casi gravi in cui la diuresi non può essere indotta con un diuretico dell'ansa e soluzione fisiologica EV. L'alcalinizzazione con infusione di NaHCO3 non è più raccomandata in quanto, anche se essa aumenta la solubilità dell'urato, vi è comunque il rischio di precipitazione tubolare da parte dei sali di fosfato di calcio.

La prevenzione della nefropatia da urati acuta è indicata per i pazienti ad alto rischio (p. es., quelli a rischio di sindrome da lisi tumorale). La prevenzione si basa sull'uso di allopurinolo 300 mg per via orale da 2 a 3 volte/die, più un carico di soluzione fisiologica per mantenere una diuresi > 2,5 L/die prima della chemioterapia o della radioterapia. Anche l'urato ossidasi (rasburicase), che catalizza l'urato a un composto molto più solubile, ha azione preventiva e viene più comunemente usato in pazienti con iperuricemia grave. Tuttavia, i pazienti trattati con rasburicase devono essere attentamente monitorati perché il farmaco deve essere somministrato EV e può causare anafilassi, emolisi e altri effetti avversi.

Nefropatia cronica da urati

Questa patologia è una nefrite tubulointerstiziale cronica causata dalla deposizione di cristalli di urato di Na nell'interstizio della midollare in pazienti con iperuricemia cronica. Le conseguenze sono infiammazione cronica e fibrosi, con conseguenti deficit renale cronico e insufficienza renale. La nefropatia cronica da urati era una volta frequente nei pazienti con tofi gottosi, ma adesso è rara poiché la gotta viene più efficacemente trattata.

Risultati suggestivi ma non specifici comprendono un sedimento urinario blando e un'iperuricemia sproporzionati rispetto al grado di insufficienza renale:

  • Urato > 9 mg/dL (535,4 micromol/L) con creatinina sierica < 1,5 mg/dL (132,6 micromol/L)

  • Urato > 10 mg/dL (594,9 micromol/L) con creatinina sierica da 1,5 a 2 mg/dL (da 132,6 micromol/L a 176,8 micromol/L)

  • Urato > 12 mg/dL (713,8 micromol/L) con creatinina sierica > 2 mg/dL (176,8 micromol/L)

Molte cause delle malattie tubulointerstiziali possono avere questi risultati, essendo la nefropatia da piombo la più frequente.

Il trattamento della nefropatia cronica da urati è quello dell'iperuricosuria.

Iperossaluria

L'iperossaluria è una causa frequente di nefrolitiasi, ma infrequente di nefrite tubulointerstiziale sia acuta che cronica. Cause e prevenzione dell'iperossaluria sono trattate altrove.

Ipercalcemia

L'ipercalcemia causa nefropatia attraverso 2 meccanismi.

Una grave (> 12 mg/dL) ipercalcemia transitoria può dare insufficienza renale reversibile per vasocostrizione renale e deplezione di liquidi indotta dalla natriuresi.

L'ipercalcemia e l'ipercalciuria presenti da tempo causano una nefrite tubulointerstiziale cronica con calcificazione e necrosi delle cellule tubulari, fibrosi interstiziale e calcificazione (nefrocalcinosi). I reperti frequentemente associati comprendono:

La diagnosi si basa sulla presenza di ipercalcemia ed insufficienza renale di non chiara origine; la nefrocalcinosi può essere evidenziata con un'ecografia o una TC senza mezzo di contrasto.

Il trattamento consiste nella gestione dell'ipercalcemia.

Ipokaliemia cronica

L'ipokaliemia cronica di grado moderato o grave può causare una nefropatia con ridotta concentrazione urinaria e vacuolizzazione delle cellule tubulari prossimali e, occasionalmente, delle cellule tubulari distali. La diagnosi è suggerita da una storia di ipokaliemia prolungata grave. La biopsia renale di solito non è richiesta nella valutazione diagnostica di questi pazienti; tuttavia, in biopsie renali di pazienti con ipokaliemia 1 mese sono state osservate alterazioni infiammatorie interstiziali croniche, fibrosi e cisti.

La terapia consiste nella correzione del disturbo sottostante e nella somministrazione di K per via orale. Sebbene l'ipokaliemia così come il numero e le dimensioni delle cisti siano reversibili, la nefrite tubulointerstiziale cronica e l'insufficienza renale possono essere irreversibili.

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