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Pielonefrite cronica

(Nefrite cronica tubulointerstiziale infettiva)

Di

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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La pielonefrite cronica è un'infezione piogenica continua del rene che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con importanti anomalie anatomiche. I sintomi possono essere assenti o possono comprendere febbre, malessere e dolore al fianco. La diagnosi viene posta con l'esame delle urine, l'urinocoltura e le tecniche radiologiche. La terapia si basa sul trattamento antibiotico e la correzione di qualsiasi disturbo strutturale.

La patogenesi più comune è il reflusso di urine infette nella pelvi renale. Le cause comprendono l'uropatia ostruttiva, i calcoli di struvite e, più comunemente, il reflusso vescico-ureterale.

Dal punto di vista anatomopatologico, è presente atrofia e deformità caliceale con cicatrizzazione del parenchima sovrastante. La pielonefrite cronica può progredire a insufficienza renale cronica. I pazienti con pielonefrite cronica possono avere focolai di infezione residui che possono predisporre alla batteriemia o, tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene, possono disseminarsi nel tratto urinario e nei reni trapiantati.

La pielonefrite xantogranulomatosa è una variante inusuale che sembra rappresentare un'anomala risposta infiammatoria all'infezione. Cellule giganti, macrofagi carichi di lipidi e accumuli di colesterolo spiegano il colore giallastro dei tessuti infetti. Il rene è ingrandito e sono frequenti la fibrosi perirenale e le aderenze alle adiacenti strutture retroperitoneali. È quasi sempre unilaterale e si manifesta il più delle volte in donne di mezza età con un'anamnesi positiva per infezioni delle vie urinarie ricorrenti. Il rischio aumenta nelle ostruzioni delle vie urinarie (di solito dovute a un calcolo) e nelle infezioni a lungo termine. Gli agenti patogeni più comuni sono Proteus mirabilis e Escherichia coli.

Sintomatologia

La sintomatologia è spesso vaga e aspecifica. Alcuni pazienti presentano febbre, dolore addominale o al fianco, malessere o anoressia. Nella pielonefrite xantogranulomatosa, è di solito possibile palpare una massa unilaterale.

Diagnosi

  • Esame delle urine e urinocoltura

  • Diagnostica per immagini

La pielonefrite cronica si può sospettare nei pazienti con un'anamnesi positiva per infezioni delle vie urinarie ricorrenti e pielonefrite acuta. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti, tranne i bambini con reflusso vescico-ureterale, non presentano tale anamnesi. A volte la diagnosi è sospettata in quanto i reperti tipici vengono incidentalmente notati durante uno studio di imaging. I sintomi, dato che sono vaghi e aspecifici, possono non suggerire la diagnosi.

Si eseguono le analisi delle urine, l'urinocoltura e, di solito, gli esami radiologici. Il sedimento urinario è di solito scarso, ma possono essere presenti cellule epiteliali renali, cilindri granulari e talvolta leucocitari. La proteinuria è quasi sempre presente e può essere compresa nell'intervallo nefrosico se il reflusso vescico-ureterale provoca gravi danni renali. Quando entrambi i reni sono interessati, le alterazioni della capacità di concentrazione e l'acidosi ipercloremica possono comparire prima che sia presente un'azotemia significativa. L'urinocoltura può essere sterile o positiva, in genere per microrganismi Gram-negativi.

Le prime tecniche d'immagine utilizzate sono solitamente l'ecografia, la TC spirale o l'urografia EV. Il segno distintivo radiologico di pielonefrite cronica (solitamente con reflusso o ostruzione) è classicamente una grossolana cicatrice, grande, profonda e segmentale, che di solito si estende a uno o più calici renali. Il polo superiore è la sede più comunemente colpita. La corticale renale si perde e si assottiglia il parenchima renale. Il tessuto renale non coinvolto può andare incontro a ipertrofia localizzata con aumento segmentale. Può essere presente una dilatazione ureterale, che riflette le alterazioni indotte dal reflusso cronico di grave entità. Alterazioni simili si possono verificare nella tubercolosi delle vie urinarie.

Nella pielonefrite xantogranulomatosa, le urinocolture mostrano quasi sempre la crescita di P. mirabilis o E. coli. La TC si esegue per rilevare calcoli o altre forme ostruttive. L'imaging dimostra una massa avascolare con un grado variabile di estensione intorno al rene. A volte, per differenziare il cancro (p. es., un carcinoma a cellule renali), può essere necessaria una biopsia, o l'esame del tessuto asportato durante nefrectomia.

Prognosi

Il decorso della pielonefrite cronica è estremamente variabile, ma la malattia caratteristicamente progredisce molto lentamente. La maggior parte dei pazienti mantiene un'adeguata funzione renale per 20 anni dalla diagnosi iniziale. Le frequenti esacerbazioni della pielonefrite acuta, sebbene controllate, di solito danneggiano ulteriormente l'architettura e la funzione del rene. L'ostruzione continua predispone o perpetua la pielonefrite e aumenta la pressione intrapelvica, che danneggia il rene in modo diretto.

Trattamento

  • Correzione dell'ostruzione

  • Terapia antibiotica a lungo termine

  • Talvolta nefrectomia, a volte seguita da trapianto di cellule renali

Se non si può eliminare l'ostruzione e se le infezioni delle vie urinarie ricorrenti sono frequenti, è utile una terapia antibiotica a lungo termine (p. es., trimetoprim/sulfametossazolo, trimetoprim, un fluorochinolone, nitrofurantoina) che può essere necessaria per un tempo indefinito. Le complicanze, quali uremia o ipertensione, devono essere trattate in modo appropriato.

Per la pielonefrite xantogranulomatosa deve essere somministrato un ciclo iniziale di antibiotici per il controllo dell'infezione locale, seguito dalla nefrectomia in blocco, con la rimozione di tutto il tessuto coinvolto.

I pazienti sottoposti a trapianto renale che hanno una pielonefrite cronica possono richiedere la nefrectomia prima del trapianto.

Punti chiave

  • La pielonefrite cronica di solito colpisce pazienti predisposti a reflusso urinario nella pelvi renale (p. es., reflusso vescico-ureterale, uropatia ostruttiva, o calcoli di struvite).

  • Si sospetta la pielonefrite cronica, in pazienti con pielonefrite acuta ricorrente, ma la diagnosi è spesso sospettata sulla base di un reperto radiologico incidentale.

  • Si eseguono studi di imaging (ecografia, TC elicoidale o urografia EV).

  • Se l'ostruzione non può essere rimossa, prendere in considerazione la profilassi antibiotica a lungo termine.

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