La maggior parte dei tumori pancreatici esocrini sono tumori che si sviluppano dalle cellule duttali e acinari. I tumori endocrini del pancreas Panoramica sui tumori endocrini del pancreas I tumori endocrini del pancreas originano dalle cellule delle insule e da quelle che producono gastrina e spesso diversi ormoni. Anche se questi tumori si sviluppano il più delle volte nel pancreas... maggiori informazioni sono trattati altrove.
Gli adenocarcinomi del pancreas esocrino originano dalle cellule duttali con una frequenza 9 volte maggiore rispetto alle cellule acinose; l'80% di essi origina nella testa della ghiandola. Gli adenocarcinomi si manifestano a un'età media di 55 anni e con una frequenza 1,5-2 volte maggiore negli uomini.
I principali fattori di rischio per il carcinoma pancreatico comprendono fumo, anamnesi positiva per pancreatite cronica Pancreatite cronica La pancreatite cronica è una persistente infiammazione del pancreas che provoca permanenti lesioni strutturali con fibrosi e stenosi duttali, seguite dalla riduzione progressiva delle funzioni... maggiori informazioni , obesità Obesità Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone... maggiori informazioni , l'essere maschi e l'essere neri. L'ereditarietà ha un certo ruolo. Alcol e consumo di caffeina non sembrano essere fattori di rischio.
Riferimento generale
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
Sintomatologia dei tumori del pancreas
I sintomi del cancro del pancreas come il dolore e la perdita di peso non sono specifici, il che porta a una diagnosi tardiva entro la quale la malattia si è diffusa. Al momento della diagnosi, il 90% dei pazienti ha un tumore localmente avanzato che ha coinvolto direttamente le strutture retroperitoneali, si è diffuso ai linfonodi regionali o ha metastatizzato al fegato o al polmone.
La maggior parte dei pazienti lamenta un forte dolore nei quadranti superiori dell'addome, di solito irradiato al dorso. La perdita di peso è frequente. Gli adenocarcinomi della testa del pancreas causano un ittero ostruttivo (che può causare prurito) nell'80-90% dei pazienti. I carcinomi del corpo e della coda possono provocare un'ostruzione della vena splenica con splenomegalia, varici gastriche ed esofagee e un'emorragia gastrointestinale.
Il cancro causa il diabete nel 25-50% dei pazienti, provocando sintomi di intolleranza al glucosio (p. es., poliuria e polidipsia). Il tumore del pancreas può anche interferire con la produzione di enzimi digestivi da parte del pancreas (insufficienza pancreatica esocrina) in alcuni pazienti e con la possibilità di degradare il cibo e assorbire le sostanze nutritive (malassorbimento Panoramica sul malassorbimento Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare i macronutrienti... maggiori informazioni ). Questo malassorbimento provoca gonfiore e gas e diarrea acquosa, grassa e/o maleodorante, con conseguente perdita di peso e carenze vitaminiche.
Diagnosi del cancro pancreatico
TC o RM/colangiopancreatografia in RM, seguita da ecografia endoscopica
Antigene CA 19-9 nel follow up (non per lo screening)
I test preferiti sono una TC elicoidale addominale con tecnica pancreatica o RM/colangiopancreatografia in RM; questi sono seguiti da ecografia endoscopica con aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) per la diagnosi dei tessuti e per valutare la resecabilità chirurgica. La TC o la RM o la colangiopancreatografia in RM sono in genere scelte in base alla disponibilità e alle competenze locali. Anche se questi test di imaging mostrano una malattia apparentemente non resecabile o metastatica, un'ecografia endoscopica con aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) o un'agoaspirazione percutanea di una lesione accessibile vengono eseguite per ottenere una diagnosi istologica. Se la TC mostra un tumore potenzialmente resecabile o non mostra alcun tumore, l'ecografia endoscopica o la RM/colangiopancreatografia in RM possono essere utilizzate per stadiare la malattia o identificare i piccoli tumori non visibili alla TC. I pazienti con ittero ostruttivo possono essere sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica come prima procedura diagnostica.
Si devono eseguire gli esami di laboratorio di routine. Elevati livelli di fosfatasi alcalina e di bilirubina indicano l'ostruzione del dotto biliare o la presenza di metastasi epatiche. L'antigene del pancreas CA 19-9 può essere utilizzato per monitorare i pazienti con diagnosi di carcinoma pancreatico e per lo screening di quelli ad alto rischio (p. es., quelli con pancreatite ereditaria; ≥ 2 membri della famiglia di primo grado con cancro del pancreas, sindrome di Peutz-Jeghers Sindrome di Peutz-Jeghers La sindrome di Peutz-Jeghers è una malattia autosomica dominante con polipi amartomatosi multipli nello stomaco, nell'intestino tenue e nel colon, insieme a caratteristiche lesioni pigmentate... maggiori informazioni 
, o mutazioni di BRCA2 o di HNPCC Sindrome di Lynch La sindrome di Lynch è una malattia autosomica dominante responsabile del 2-3% dei casi di cancro del colon-retto. I sintomi, la diagnosi iniziale e la terapia sono simili alle altre forme di... maggiori informazioni ). Tuttavia, questo esame non è abbastanza sensibile o specifico per essere usato per lo screening della popolazione. I livelli molto elevati si devono ridurre dopo un trattamento efficace; gli aumenti successivi sono indice di una progressione della malattia. I livelli sierici di amilasi e lipasi sono in genere normali.
Prognosi del cancro (carcinoma) pancreatico
La prognosi per il carcinoma pancreatico varia a seconda dello stadio, ma nel complesso è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: < 2%), in quanto molti pazienti hanno una malattia avanzata al momento della diagnosi.
Trattamento del cancro pancreatico
Intervento di Whipple (pancreaticoduodenectomia)
Chemioterapia adiuvante e radioterapia
Controllo dei sintomi
Circa l'80-90% dei pazienti viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della diagnosi a causa delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni. In base alla localizzazione del tumore, la procedura di scelta più comune per la resezione del cancro è stata l'intervento di Whipple (duodenocefalopancreasectomia). Una terapia adiuvante con combinazioni a base di gemcitabina è attualmente raccomandata (1 Riferimento relativo al trattamento Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 57 600 nuovi casi e 47 050 decessi negli Stati Uniti ( 1). I sintomi comprendono perdita di peso... maggiori informazioni ) e generalmente viene effettuata una radioterapia a fasci esterni, con una sopravvivenza del 40% circa a 2 anni e del 25% a 5 anni. Questa combinazione è usata per i pazienti con tumori localizzati, ma non resecabili, con una sopravvivenza mediana di circa 1 anno. La gemcitabina e altri farmaci possono essere più efficaci della chemioterapia a base di 5-fluorouracile, ma nessun farmaco, singolarmente o in combinazione, è chiaramente superiore nel prolungare la sopravvivenza. Nei pazienti con metastasi epatiche o a distanza può essere eseguita una chemioterapia nel contesto di un programma sperimentale, ma la prognosi è infausta con o senza tali trattamenti e alcuni pazienti scelgono di rinunciare.
Se all'intervento si trova un tumore non resecabile ed è presente o imminente un'ostruzione gastroduodenale o coledocica, si esegue di solito un intervento di doppio bypass gastrico e biliare. Nei pazienti con lesioni inoperabili e con ittero, il posizionamento endoscopico di un'endoprotesi biliare risolve l'ittero. Si esegue spesso lo stent duodenale. Tuttavia, per le complicanze associate alle endoprotesi, si deve prendere in considerazione il bypass chirurgico nei pazienti con lesioni non resecabili qualora l'aspettativa di vita fosse > 6-7 mesi.
Trattamento sintomatico
Analgesici, solitamente oppiacei
A volte procedure per mantenere la pervietà delle vie biliari
A volte supplementazione con enzimi pancreatici
Alla fine, la maggior parte dei pazienti presenta dolore e muore. Quindi, il trattamento sintomatico è importante quanto il controllo della malattia. Deve essere quindi programmata un'adeguata assistenza della fase terminale della vita ( Professional.see also page Paziente terminale Paziente terminale I pazienti terminali possono avere esigenze diverse da quelle degli altri pazienti. Affinché le loro esigenze possano essere soddisfatte, i pazienti terminali devono essere prima identificati... maggiori informazioni ).
Ai pazienti con dolore moderato o grave si devono somministrare oppiacei per via orale a dosi sufficienti per ottenere sollievo. Il timore di assuefazione non deve rappresentare un ostacolo all'efficace controllo del dolore. Per il dolore cronico, sono di solito più efficaci i preparati a lunga durata d'azione (p. es., fentanil transdermico, ossicodone, ossimorfone). Il blocco splancnico (celiaco) chirurgico o percutaneo permette un efficace controllo del dolore in molti pazienti. Nei casi di dolore intollerabile, la somministrazione di oppiacei sottocute oppure per infusione EV, epidurale o intratecale, apporta ulteriore sollievo.
Se la chirurgia palliativa o il posizionamento endoscopico di uno stent biliare non riescono a risolvere il prurito secondario all'ittero ostruttivo, si può ricorrere alla colestiramina (4 g per via orale da 1 volta/die a 4 volte/die).
L'insufficienza pancreatica esocrina viene trattata con la somministrazione di 6-8 capsule di enzimi pancreatici di suino (pancreolipasi). Sono disponibili numerosi prodotti commerciali e la quantità di enzima per capsula varia. Il dosaggio necessario varia in base ai sintomi del paziente, al grado di steatorrea e al contenuto di grassi della dieta. In genere, i pazienti devono assumere un quantitativo di enzima sufficiente a fornire da 25 000 a 40 000 unità di lipasi prima di un pasto tipico e da 5000 a 25 000 unità di lipasi per spuntino. Se il pasto è prolungato (come al ristorante) alcune compresse devono essere prese durante il pranzo. Il pH intraluminale ottimale per gli enzimi è 8; così, alcuni medici somministrano un inibitore della pompa protonica o un anti-H2 2 volte/die. Il diabete mellito deve essere attentamente monitorato e controllato.
Riferimento relativo al trattamento
1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6
Punti chiave
Il tumore del pancreas è altamente letale, in genere perché è diagnosticato solo in una fase avanzata.
I principali fattori di rischio comprendono il fumo e un'anamnesi positiva per la pancreatite cronica; l'uso di alcol non sembra essere un fattore di rischio indipendente.
La diagnosi coinvolge la TC o imaging a risonanza magnetica/colangiopancreatografia in RM ed ecografia endosopica; i livelli di amilasi e lipasi sono solitamente normali, e l'antigene CA 19-9 non è sensibile o abbastanza specifico da essere utilizzato per lo screening della popolazione.
Circa l'80-90% dei pazienti viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della diagnosi a causa delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni.
Eseguire una procedura di Whipple quando è praticabile la chirurgia, e somministrare anche chemioterapia e radioterapia adiuvanti.
Controllare i sintomi con adeguata analgesia, effettuare un bypass gastrico e/o biliare per alleviare i sintomi di ostruzione, e talvolta somministrare supplementi di enzimi pancreatici.
Cistoadenocarcinoma
Il cistoadenocarcinoma è un raro tumore adenomatoso del pancreas che origina come una degenerazione maligna di un cistoadenoma mucinoso e si manifesta con dolore ai quadranti superiori dell'addome e una massa addominale palpabile.
La diagnosi di cistoadenocarcinoma viene fatta alla TC o RM, che evidenziano una caratteristica massa cistica, con frammenti solidi all'interno; la massa può essere erroneamente interpretata come un adenocarcinoma necrotico o una pseudocisti pancreatica.
Diversamente dall'adenocarcinoma duttale, il cistoadenocarcinoma ha una prognosi relativamente buona. Solo il 20% dei pazienti ha metastasi al momento dell'intervento; la completa escissione del tumore mediante pancreasectomia distale o totale o con l'intervento di Whipple permette una sopravvivenza a 5 anni del 65%.
Tumore intraduttale papillare-mucinoso
Il tumore intraduttale papillare-mucinoso è un tumore che causa un'ipersecrezione di muco e l'ostruzione duttale. L'istologia può essere benigna, borderline o maligna. La maggior parte dei tumori (80%) si verifica nelle donne e nella coda del pancreas (66%).
I sintomi di tumore intraduttale papillare-mucinoso consistono in dolore ed episodi ricorrenti di pancreatite Panoramica sulla pancreatite La pancreatite è classificata come acuta o cronica. La pancreatite acuta è un'infiammazione che si risolve sia clinicamente che istologicamente. La pancreatite cronica è caratterizzata da alterazioni... maggiori informazioni .
La diagnosi di tumore intraduttale papillare-mucinoso viene posta mediante TC o RM.
La resezione chirurgica è il trattamento di scelta per i pazienti con tumore intraduttale papillare-mucinoso con displasia di alto grado che hanno progredito al carcinoma invasivo o che hanno caratteristiche che suggeriscono un alto rischio di sviluppare il cancro. Con l'intervento la sopravvivenza a 5 anni è > 95% per le forme benigne o borderline, ma solo del 50-75% per i tumori maligni.
