Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Varici

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

Le varici sono vene dilatate nell'esofago distale o nello stomaco prossimale causate dall'elevata pressione presente nel sistema venoso portale, tipicamente dovuta alla cirrosi. Le varici possono sanguinare in modo massivo ma non causano altri sintomi. La diagnosi si basa sull'endoscopia digestiva alta. Il trattamento consiste principalmente nella legatura elastica per via endoscopica e nell'octreotide EV. A volte è necessario il posizionamento transgiugulare di uno shunt porto-sistemico intraepatico.

L'ipertensione portale è dovuta a molte condizioni, soprattutto alla cirrosi epatica. Se la pressione portale è più elevata della pressione della vena cava inferiore per un lungo periodo, si sviluppano dei circoli collaterali venosi. I circoli collaterali più pericolosi possono presentarsi nell'esofago distale e nel fondo gastrico, dove formano vasi sottomucosi congesti e serpiginosi, conosciuti come varici. Le varici in parte riducono l'ipertensione portale ma possono rompersi, causando un sanguinamento gastrointestinale massivo. Il fattore scatenante della rottura delle varici è sconosciuto, ma il sanguinamento non si verifica quasi mai a meno che il gradiente pressorio porto/sistemico non sia > 12 mmHg. Le coagulopatie dovute all'epatopatia possono favorire il sanguinamento.

Consigli ed errori da evitare

  • Non è stato dimostrato che il posizionamento di un sondino nasogastrico in un paziente con varici provochi il sanguinamento.

Sintomatologia

Tipicamente, i pazienti presentano un'improvvisa emorragia intestinale del tratto gastrointestinale superiore, spesso massiva e senza alcun dolore. Possono essere presenti i segni dello shock. Il sanguinamento origina di solito dall'esofago distale e meno frequentemente dal fondo dello stomaco. Il sanguinamento dalle varici gastriche può essere acuto, ma è, più frequentemente, subacuto o cronico.

Il sanguinamento nel tratto gastrointestinale può scatenare l'encefalopatia porto-sistemica nei pazienti con una ridotta funzione epatica.

Diagnosi

  • Endoscopia

  • Valutazione per coagulopatia

(Vedi anche the American Society for Gastrointestinal Endoscopy's guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.)

Le varici, sia esofagee che gastriche, sono più facilmente diagnosticate con l'endoscopia, che può identificare anche le varici ad alto rischio di sanguinamento (p. es., quelle con i segni rossi). L'endoscopia è inoltre fondamentale per escludere altre cause di sanguinamento acuto (p. es., ulcera gastroduodenale), anche nei pazienti che hanno varici note; peraltro, circa un terzo dei pazienti con varici note, che presentano un'emorragia gastrointestinale alta, ha una fonte non varicosa di sanguinamento.

Dal momento che le varici sono tipicamente associate a un'epatopatia significativa, è importante la valutazione dell'eventuale coagulopatia. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula con piastrine, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale ed esami del fegato. Nei pazienti che sanguinano devono essere eseguite le prove crociate e devono essere studiate per la compatibilità 6 unità di globuli rossi concentrati.

Prognosi

In circa il 40% dei pazienti, il sanguinamento dalle varici si arresta spontaneamente. In precedenza, la mortalità era > 50%, ma anche con la gestione attuale, la mortalità è almeno il 20% a 6 settimane. La mortalità dipende principalmente dalla gravità dell'epatopatia associata piuttosto che dal sanguinamento stesso. L'emorragia è spesso fatale nei pazienti con una grave insufficienza epatocellulare (p. es., cirrosi in stadio avanzato), mentre i pazienti con una buona riserva epatica di solito guariscono.

I pazienti che sopravvivono sono ad alto rischio di ulteriore sanguinamento da varici; in genere, dal 50 al 75% recidiva entro 1 o 2 anni. La terapia continua, endoscopica e/o farmacologica, riduce significativamente questo rischio, ma l'effetto complessivo sulla mortalità a lungo termine sembra essere marginale, probabilmente a causa dell'epatopatia di base.

Trattamento

  • Gestione delle vie aeree e rianimazione con liquidi, compresa la trasfusione di sangue, se necessario

  • Legatura elastica endoscopica (scleroterapia come seconda scelta)

  • Octreotide EV

  • Se è possibile, posizionamento transgiugulare di uno shunt intraepatico porto-sistemico

Vengono eseguite la gestione delle vie aeree e la rianimazione con liquidi, tra cui la trasfusione, se necessario, per gestire ipovolemia e shock emorragico. I pazienti con anomalie della coagulazione (p. es., rapporto internazionale normalizzato [INR] significativamente elevato) possono essere trattati con 1 o 2 unità di plasma fresco congelato, ma questo deve essere somministrato con cautela poiché le grandi quantità di liquidi somministrate ai pazienti che non sono ipovolemici possono effettivamente promuovere il sanguinamento da varici. I pazienti con cirrosi nota con emorragia gastrointestinale sono a rischio di infezioni batteriche e devono ricevere profilassi antibiotica con norfloxacina o ceftriaxone.

Dal momento che le varici sono diagnosticate invariabilmente durante l'endoscopia, il trattamento primario è endoscopico. Si preferisce la legatura endoscopica delle varici alla scleroterapia iniettiva. Contemporaneamente deve essere somministrato EV l'octreotide (un analogo sintetico della somatostatina, che può anche essere utilizzata). L' octreotide aumenta la resistenza vascolare splancnica inibendo il rilascio di ormoni vasodilatatori splancnici (p. es., glucagone e peptide vasoattivo intestinale). Il dosaggio comunemente adottato è di 50 mcg EV in bolo, seguiti dall'infusione di 50 mcg/h. L' octreotide è preferito ad altre sostanze utilizzate in passato come la vasopressina e la terlipressina, dal momento che ha minori effetti avversi.

Se il sanguinamento continua o recidiva nonostante queste misure, le procedure di emergenza che creano una comunicazione tra il sistema portale e la vena cava possono ridurre la pressione portale e quindi il sanguinamento. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è l'intervento di emergenza di scelta. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è una procedura radiologica invasiva in cui viene fatto passare un filo guida dalla vena cava attraverso il parenchima epatico fino al circolo portale. Il passaggio creato viene dilatato con un catetere a palloncino e viene inserito uno stent metallico, creando un bypass tra il circolo venoso portale e quello epatico. Le dimensioni dello stent sono cruciali. Se lo stent è troppo grande, si sviluppa encefalopatia epatica per la deviazione di un eccessivo flusso ematico portale dal fegato. Se lo stent è troppo piccolo è più facile che si occluda. Gli shunt portocavali chirurgici, come lo shunt splenorenale distale, funzionano con un meccanismo simile, ma sono più invasivi e hanno una più elevata mortalità immediata.

La compressione meccanica delle varici sanguinanti con una sonda di Sengstaken-Blakemore o con una delle sue varianti è associata a una considerevole morbilità e non deve essere usata come trattamento di prima scelta. Tuttavia, questa sonda può realizzare un tamponamento salvavita, in attesa di una procedura di decompressione con uno shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare o di un intervento chirurgico. Il tubo è un sondino nasogastrico flessibile con un pallone gastrico e un palloncino esofageo. Dopo l'inserimento, viene gonfiato il palloncino gastrico con un volume prefissato di aria e viene applicata una trazione al tubo per far aderire il palloncino alla giunzione gastroesofagea. Questo è spesso sufficiente per controllare il sanguinamento, ma in caso contrario, viene gonfiato il palloncino esofageo con una pressione di 25 mmHg. Il procedimento è piuttosto fastidioso e può causare una perforazione esofagea e l'inalazione; pertanto, sono spesso consigliati l'intubazione endotracheale e la sedazione EV.

Anche il trapianto di fegato può decomprimere il sistema portale ma è un'opzione praticabile solo nei pazienti già in lista per il trapianto.

La terapia medica a lungo termine dell'ipertensione portale (con beta-bloccanti e nitrati) viene trattata altrove. Può essere necessario anche il trattamento dell'encefalopatia porto-sistemica.

La splenectomia viene eseguita per trattare il sanguinamento da varici gastriche dovuto a trombosi della vena splenica (a volte una sequela di pancreatite).

Punti chiave

  • Le varici sono la principale ma non l'unica causa di emorragia gastrointestinale in pazienti con cirrosi.

  • Il fattore maggiormente determinante per la mortalità di un episodio di sanguinamento è la gravità dell'epatopatia di base.

  • L'endoscopia viene eseguita per la diagnosi e il trattamento; possono essere utilizzate la legatura e la scleroterapia.

  • Il tasso di recidiva del sanguinamento da varici va dal 50 al 75% entro 1 o 2 anni.

Per ulteriori informazioni

  • The American Society for Gastrointestinal Endoscopy's guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Paracentesi
Video
Paracentesi
Modelli 3D
Vedi Tutto
Anastomosi ileale pouch-anale
Modello 3D
Anastomosi ileale pouch-anale

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE