Varici

In genere, i pazienti presentano un improvviso sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, spesso massivo e senza alcun dolore. Possono essere presenti i segni dello shock. Il sanguinamento origina di solito dall'esofago distale e meno frequentemente dal fondo dello stomaco. Il sanguinamento dalle varici gastriche può essere acuto, ma è, più frequentemente, subacuto o cronico.

Il sanguinamento nel tratto gastrointestinale può scatenare l'encefalopatia porto-sistemica nei pazienti con una ridotta funzione epatica.

• Endoscopia

• Valutazione per coagulopatia

(Vedi anche the American Society for Gastrointestinal Endoscopy's 2014 guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.)

Le varici, sia esofagee che gastriche, sono più facilmente diagnosticate con l'endoscopia, che può identificare anche le varici ad alto rischio di sanguinamento (p. es., quelle con i segni rossi). L'endoscopia è inoltre fondamentale per escludere altre cause di sanguinamento acuto (p. es., ulcera gastroduodenale), anche nei pazienti che hanno varici note; peraltro, circa un terzo dei pazienti con varici note, che presentano un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, ha una fonte non varicosa di sanguinamento.

Sanguinamento delle varici esofagee

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Emorragia causata da una varice rotta (freccia).

Imagine procurata da David M. Martin, MD.

Dal momento che le varici sono tipicamente associate a un'epatopatia significativa, è importante la valutazione dell'eventuale coagulopatia. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula con piastrine, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale ed esami del fegato. Nei pazienti che sanguinano devono essere sottoposti a tipizzazione e cross-match per la compatibilità per multiple unità di globuli rossi concentrati (tipicamente ≥ 6).

• Gestione delle vie aeree e rianimazione con liquidi, compresa la trasfusione di sangue, se necessario

• Legatura endoscopica (scleroterapia come seconda scelta)

• Octreotide EV

• A volte antibiotici

• Se è possibile, posizionamento transgiugulare di uno shunt intraepatico porto-sistemico

Vengono eseguite la gestione delle vie aeree e la rianimazione con liquidi, tra cui la trasfusione, se necessario, per gestire ipovolemia e shock emorragico. I pazienti con anomalie della coagulazione (p. es., rapporto internazionale normalizzato [INR] significativamente elevato) possono essere trattati con 1 o 2 unità di plasma fresco congelato, ma questo deve essere somministrato con cautela poiché le grandi quantità di liquidi somministrate ai pazienti che non sono ipovolemici possono effettivamente promuovere il sanguinamento da varici ed è associato a un'aumentata mortalità (1).

I pazienti con cirrosi nota con sanguinamento gastrointestinale sono a rischio di infezioni batteriche e devono ricevere profilassi antibiotica con norfloxacina o ceftriaxone.

Se un paziente che assume un beta-bloccante non selettivo (p. es., propanololo) presenta un'emorragia attiva e un'ipotensione, il beta-bloccante deve essere interrotto.

Dal momento che le varici sono diagnosticate solo con l'endoscopia, il trattamento primario è endoscopico. Si preferisce la legatura endoscopica delle varici alla scleroterapia iniettiva. Contemporaneamente deve essere somministrato EV l'octreotide (un analogo sintetico della somatostatina, che può anche essere utilizzata) (2). L'octreotide aumenta la resistenza vascolare splancnica inibendo il rilascio di ormoni vasodilatatori splancnici (p. es., glucagone e peptide vasoattivo intestinale). Il dosaggio comunemente adottato è di 50 mcg EV in bolo, seguiti dall'infusione di 50 mcg/h. L'octreotide è preferito ad altre sostanze utilizzate in passato come la vasopressina e la terlipressina, dal momento che ha minori effetti avversi.

Se il sanguinamento continua o recidiva nonostante queste misure, le procedure di emergenza che creano una comunicazione tra il sistema portale e la vena cava possono ridurre la pressione portale e quindi il sanguinamento. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è l'intervento di emergenza di scelta. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare è una procedura radiologica invasiva in cui viene fatto passare un filo guida dalla vena cava attraverso il parenchima epatico fino al circolo portale. Il passaggio creato viene dilatato con un catetere a palloncino e viene inserito uno stent metallico, creando un bypass tra il circolo venoso portale e quello epatico. Le dimensioni dello stent sono cruciali. Se lo stent è troppo grande, si sviluppa encefalopatia epatica per la deviazione di un eccessivo flusso ematico portale dal fegato. Se lo stent è troppo piccolo è più facile che si occluda. Gli shunt portocavali chirurgici, come lo shunt splenorenale distale, funzionano con un meccanismo simile, ma sono più invasivi e hanno una più elevata mortalità immediata.

La compressione meccanica delle varici sanguinanti con una sonda di Sengstaken-Blakemore o con una delle sue varianti è associata a una considerevole morbilità e non deve essere usata come trattamento di prima scelta. Tuttavia, questa sonda può realizzare un tamponamento salvavita, in attesa di una procedura di decompressione con uno shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare o di un intervento chirurgico. Il tubo è un sondino nasogastrico flessibile con un pallone gastrico e un palloncino esofageo. Dopo l'inserimento, viene gonfiato il palloncino gastrico con un volume prefissato di aria e viene applicata una trazione al tubo per far aderire il palloncino alla giunzione gastroesofagea. Questo è spesso sufficiente per controllare il sanguinamento, ma in caso contrario, viene gonfiato il palloncino esofageo con una pressione di 25 mmHg. Il procedimento è piuttosto fastidioso e può causare una perforazione esofagea e l'inalazione; pertanto, sono spesso consigliati l'intubazione endotracheale e la sedazione EV.

Più di recente, degli stent esofagei metallici espandibili sono stati utilizzati con successo per tamponare il sanguinamento.

Anche il trapianto di fegato può decomprimere il sistema portale ma è un'opzione praticabile solo nei pazienti già in lista per il trapianto.

La terapia medica a lungo termine dell'ipertensione portale (con beta-bloccanti e nitrati) viene trattata altrove. Può essere necessario anche il trattamento dell'encefalopatia porto-sistemica.

La splenectomia viene eseguita per trattare il sanguinamento da varici gastriche dovuto a trombosi della vena splenica (a volte una sequela di pancreatite).

In circa il 40% dei pazienti, il sanguinamento dalle varici si arresta spontaneamente.

In precedenza, la mortalità era > 50%, ma anche con la gestione attuale, la mortalità è almeno il 20% a 6 settimane. La mortalità dipende principalmente dalla gravità dell'epatopatia associata piuttosto che dal sanguinamento stesso. L'emorragia è spesso fatale nei pazienti con una grave insufficienza epatocellulare (p. es., cirrosi in stadio avanzato), mentre i pazienti con una buona riserva epatica di solito guariscono.

I pazienti che sopravvivono sono ad alto rischio di ulteriore sanguinamento da varici; in genere, dal 50 al 75% recidiva entro 1 o 2 anni. La terapia continua, endoscopica e/o farmacologica (ossia, legatura endoscopica o beta-bloccanti non selettivi), riduce significativamente questo rischio, ma l'effetto complessivo sulla mortalità a lungo termine sembra essere marginale, probabilmente a causa dell'epatopatia di base.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines on the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage (2014)

2. American Association for the Study of Liver Diseases: Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance (2016)