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Otalgia

Di

David M. Kaylie

, MS, MD,

  • Associate Professor of Surgery
  • Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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L'otalgia può comparire isolata o insieme a otorrea o, raramente, perdita di udito.

Fisiopatologia

Il dolore può derivare da una patologia dell'orecchio stesso, o può essere riferito all'orecchio da una patologia non otologica vicina.

Il dolore dall'orecchio stesso può derivare da un gradiente di pressione tra orecchio medio e aria esterna, da infiammazione locale, o da entrambe le situazioni. Un gradiente di pressione nell'orecchio medio in genere comporta un'ostruzione della tuba di Eustachio, che inibisce l'equilibrio tra la pressione nell'orecchio medio e quella atmosferica, e consente anche l'accumulo di liquidi nell'orecchio medio. L'otite media provoca una dolorosa infiammazione del timpano e dolore da un aumento della pressione nell'orecchio medio (causando rigonfiamento del timpano).

Il dolore riferito può essere secondario a malattie di aree innervate da nervi cranici responsabili della sensibilità dell'orecchio esterno e medio (V, IX, X). Aree specifiche comprendono naso, seni paranasali, rinofaringe, denti, gengiva, articolazione temporo-mandibolare, mandibola, ghiandole parotidi, lingua, tonsille palatine, faringe, laringe, trachea ed esofago. Patologie in tali aree a volte ostruiscono anche la tuba di Eustachio, causando dolore per un gradiente pressorio nell'orecchio medio.

Eziologia

L'otalgia deriva da cause otologiche (che coinvolgono l'orecchio medio o l'orecchio esterno) o da fenomeni non otologici riferiti all'orecchio dovuti a processi di malattia contigui (vedi tabella Alcune cause di otalgia).

In caso di dolore acuto, le cause più frequenti sono

In caso di dolore cronico (> 2-3 settimane), le cause più frequenti sono

In caso di dolore cronico va anche preso in considerazione un tumore, in particolare in pazienti anziani e quando il dolore è associato a secrezione dall'orecchio. I soggetti diabetici o in altre condizioni di immunosoppressione possono sviluppare una forma particolarmente grave di otite esterna, denominata otite esterna necrotizzante o maligna. In questa situazione, se all'esame obiettivo del canale uditivo si rilevano anomalie delle parti molli, il tessuto deve essere sottoposto a biopsia per escludere un cancro.

La disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare è una causa frequente di otalgia in pazienti con esame clinico dell'orecchio normale.

Tabella
icon

Alcune cause di otalgia

Causa

Reperti suggestivi*

Approccio diagnostico

Orecchio medio

Ostruzione acuta della tromba di Eustachio

Fastidio meno grave

Rumori gorgoglianti, crepitanti o di schiocco, con o senza congestione nasale

Timpano non arrossato, ma mobilità diminuita

Perdita di udito monolaterale di tipo trasmissivo

Valutazione clinica

Dolore significativo

Anamnesi di rapido cambiamento della pressione (p. es., in viaggi aerei o immersione subacquea)

Spesso emorragia sopra o dietro il timpano

Valutazione clinica

Recente storia di otite media

Può presentare otorrea, arrossamento e dolorabilità sul processo mastoideo

Valutazione clinica

Di solito, TC per determinare la portata e talvolta RM in caso di complicanze intracraniche sospettate

Otite media (acuta o cronica)

Dolore significativo, spesso sintomi di infezione delle alte vie respiratorie

Timpano protrudente, arrossato

Più frequente tra i bambini

Possibile otorrea se il timpano è perforato

Valutazione clinica

Orecchio esterno

Visibile all'otoscopia

Valutazione clinica

Di solito anamnesi positiva per tentativi di pulizia dell'orecchio

Lesione del canale visibile all'otoscopia

Valutazione clinica

Otite esterna (acuta o cronica)

Prurito e dolore (più prurito e solo un leggero fastidio nell'otite esterna cronica)

Spesso anamnesi di attività natatoria o di ricorrente esposizione all'acqua

A volte secrezione fetida

Condotto arrossato, gonfio; detriti purulenti

Timpano normale

Valutazione clinica

TC dell'osso temporale se si sospetta un'otite esterna maligna

Cause non otologiche

Cancro (rinofaringe, tonsille, base della lingua, laringe)

Fastidio cronico

Spesso anamnesi di prolungato consumo di tabacco o alcol

Talvolta versamento nell'orecchio medio, linfoadenopatia cervicale

Usualmente in pazienti anziani

RM con gadolinio

Biopsia delle lesioni visibili

Infezione (tonsille, ascesso peritonsillare)

Dolore alla deglutizione

Visibile eritema faringeo

Protrusione se ascesso

Valutazione clinica

A volte colture per streptococco

Nevralgia (trigeminale, sfenopalatina, glossofaringea, ganglio genicolato)

Dolore casuale, breve, intenso, lancinante

Valutazione clinica

Il dolore peggiora al movimento mandibolare, mancanza di movimento regolare dell'articolazione temporo-mandibolare

Valutazione clinica

*Un certo grado di perdita dell'udito di tipo trasmissivo è comune in molte patologie dell'orecchio medio ed esterno.

Una caratteristica comune è un esame normale dell'orecchio.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve valutare la sede, la durata, e l'intensità del dolore e se esso è costante o intermittente. Se intermittente, è importante determinare se è casuale o compare principalmente con la deglutizione o il movimento mandibolare. Importanti sintomi associati comprendono secrezione dall'orecchio, perdita dell'udito, e mal di gola. Deve essere chiesto al paziente ogni tentativo di pulizia del condotto uditivo (p. es., con tampone di cotone) o altre recenti manovre, corpi estranei, viaggio aereo recente o immersioni subacquee, nuoto o altre forme di esposizione ricorrente all'acqua.

La rassegna dei sistemi deve indagare circa sintomi di malattie croniche, come perdita di peso e febbre.

L'anamnesi patologica remota deve indagare su un diabete noto o un'altra condizione di immunocompromissione, precedenti disturbi all'orecchio (in particolare le infezioni), e la quantità e la durata di uso di tabacco e di alcol.

Esame obiettivo

I pazienti devono essere valutati alla ricerca di febbre.

L'esame obiettivo si focalizza su orecchio, naso e gola.

Il padiglione e la regione al di sopra del processo mastoideo devono essere ispezionati ricercando rossore e tumefazione. Il padiglione è tirato delicatamente; una significativa esacerbazione del dolore con strattoni suggerisce un'otite esterna. Il canale auricolare deve essere esaminato ricercando rossore, secrezione, gonfiore, cerume o corpi estranei, ed eventuali altre lesioni. La membrana timpanica deve essere esaminata alla ricerca di rossore, perforazione e segni di raccolta liquida nell'orecchio medio (p. es., protrusione, distorsione, cambiamenti del normale riflesso di luce). Si deve condurre un breve esame dell'udito al letto del malato.

Si deve esaminare la gola alla ricerca di eritema, essudato tonsillare, tumefazione peritonsillare, ed eventuali lesioni delle mucose che suggeriscano un cancro.

Si deve valutare la funzione dell'articolazione temporo-mandibolare mediante palpazione delle articolazioni durante l'apertura e la chiusura della bocca, e si deve valutare la presenza di trisma o segni di bruxismo.

Il collo deve essere palpato alla ricerca di linfoadenopatia. Deve essere preso in considerazione un esame ambulatoriale con fibre ottiche di faringe e laringe, in particolare se non si identifica alcuna causa per il dolore agli esami di routine e se sono riferiti sintomi non otologici come raucedine, difficoltà alla deglutizione o ostruzione nasale.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Diabete o stato immunocompromesso

  • Arrossamento e fluttuazione sulla mastoide e protrusione del padiglione auricolare

  • Grave tumefazione a livello del canale uditivo esterno

  • Dolore cronico, in particolare se associato ad altri sintomi testa/collo

Interpretazione dei reperti

Un importante fattore di differenziazione è se l'esame obiettivo dell'orecchio è normale; patologie dell'orecchio medio ed esterno producono reperti obiettivi anormali che, quando associati all'anamnesi, in genere suggeriscono un'eziologia (vedi tabella Alcune cause di otalgia). Per esempio, i pazienti con disfunzione cronica della tuba di Eustachio hanno anomalie della membrana timpanica, tipicamente una tasca di retrazione.

I pazienti con un esame obiettivo dell'orecchio normale possono avere una causa visibile orofaringea, come per esempio tonsillite o ascesso peritonsillare. Il dolore all'orecchio a causa di nevralgia ha una classica manifestazione di brevi (solitamente secondi, sempre < 2 min) episodi di dolore acuto estremamente grave. Un dolore cronico all'orecchio senza anomalie all'otoscopia potrebbe essere dovuto a una patologia dell'articolazione temporo-mandibolare, ma i pazienti devono essere sottoposti a un approfondito esame di testa e collo (incluso un esame endoscopico con fibre ottiche) per escludere un tumore.

Esami

La maggior parte dei casi è chiara dopo anamnesi ed esame obiettivo. A seconda dei reperti clinici, le cause non otologiche possono richiedere delle indagini (vedi tabella Alcune cause di otalgia). I pazienti con esame dell'orecchio normale, in particolare con dolore cronico o ricorrente, possono richiedere una valutazione con RM per escludere un cancro.

Trattamento

I disturbi sottostanti vengono trattati.

Il dolore viene trattato con analgesici orali; in genere FANS o acetaminofene (paracetamolo) sono adeguati, ma talora è necessario un breve ciclo di oppiacei orali, in particolare nei casi di grave otite esterna. Nei casi di grave otite esterna, un efficace trattamento richiede l'aspirazione dei detriti dal condotto uditivo e l'inserzione di un tampone per consentire l'erogazione di gocce antibiotiche al tessuto infetto; gli antibiotici orali non vengono utilizzati a meno che una parte o la totalità del padiglione auricolare non sia eritematosa, suggerendo diffusione dell'infezione. Analgesici topici (p. es., combinazione di antipirina-benzocaina) non sono in genere molto efficaci, possono essere utilizzati in casi limitati.

I pazienti devono essere istruiti per evitare manovre nelle orecchie con qualsiasi oggetto (non importa quanto siano morbidi gli oggetti o quanto attenti siano i pazienti). Inoltre, i pazienti non devono irrigare le orecchie se non istruiti a farlo da un medico, e in questo caso solo delicatamente. Non si deve mai usare un irrigatore orale per irrigare l'orecchio.

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi è dovuta a infezione dell'orecchio medio o esterno.

  • Anamnesi ed esame obiettivo sono generalmente sufficienti per la diagnosi.

  • Si devono prendere in considerazione delle cause non otologiche quando l'esame clinico dell'orecchio è normale.

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