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Aneurismi dell'aorta addominale

Di

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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Risorse sull’argomento

Il diametro dell'aorta addominale 3 cm in genere costituisce un aneurisma dell'aorta addominale. La causa è multifattoriale, ma l'aterosclerosi è spesso coinvolta. La maggior parte degli aneurismi cresce lentamente (~ 10%/anno) senza causare sintomi e la maggior parte si riscontra incidentalmente. Il rischio di rottura è proporzionale alla dimensione dell'aneurisma. La diagnosi viene effettuata tramite ecografia o tramite TC. Il trattamento consiste in chirurgia tradizionale o dispositivi endovascolari.

Gli aneurismi aortici addominali rappresentano i 3/4 degli aneurismi aortici e colpiscono dallo 0,5 al 3,2% della popolazione. La prevalenza è 3 volte maggiore negli uomini. Gli aneurismi dell'aorta addominale generalmente originano al di sotto delle arterie renali (infrarenali), ma ne possono coinvolgere gli ostii; circa il 50% coinvolge le arterie iliache. In genere, un diametro aortico 3 cm viene considerato indicativo di un aneurisma dell'aorta addominale. La maggior parte degli aneurismi dell'aorta addominale è fusiforme. Molti sono rivestiti da trombi laminati.

Eziologia

L'eziologia degli aneurismi dell'aorta addominale è multifattoriale, ma comunemente comporta un indebolimento della parete arteriosa, solitamente aterosclerosi. Le altre cause comprendono i traumi, le vasculiti, la necrosi cistica della media e la deiscenza post-chirurgica delle anastomosi.

Raramente, la sifilide e le infezioni batteriche o micotiche localizzate, tipicamente dovute a sepsi o endocardite infettiva, indeboliscono la parete arteriosa causando aneurismi infetti (micotici). L'infezione da salmonella è la causa principale di aneurismi micotici.

Fattori di rischio

I fattori di rischio comprendono

  • Fumo (fattore di rischio più importante)

  • Età avanzata (incidenza di picco a 70-80 anni)

  • Anamnesi familiare (dal 15 al 25%)

  • Razza (più frequente nei bianchi che nei neri)

  • Sesso maschile

Sintomatologia

La maggior parte degli aneurismi aortici addominali è asintomatico. I sintomi e i segni, quando si manifestano, possono essere aspecifici ma di solito derivano dalla compressione di strutture adiacenti. Gli aneurismi dell'aorta addominale, ingrandendosi, possono causare un dolore che è fisso, profondo, lancinante, viscerale e avvertito principalmente nella regione lombosacrale. I pazienti possono inoltre avvertire una pulsazione addominale prominente. Sebbene la maggior parte degli aneurismi cresca lentamente senza sintomi, gli aneurismi in rapida espansione che stanno per rompersi possono essere dolenti.

L'aneurisma può essere più o meno apprezzabile alla palpazione come una massa pulsatile, a seconda delle sue dimensioni e dell'habitus del paziente. La probabilità che un paziente con una massa pulsatile palpabile abbia un aneurisma > 3 cm è pari a circa il 40% (valore predittivo positivo). Inoltre, in corrispondenza dell'aneurisma, si può auscultare un soffio sistolico.

I pazienti con aneurisma dell'aorta addominale occulti talvolta presentano i sintomi delle complicanze o dell'eziologia (p. es., febbre, malessere o perdita di peso da infezione o vasculite).

Complicanze

Le principali complicanze degli aneurismi dell'aorta addominale comprendono

La rottura è più probabile che si verifichi sulla parete posterolaterale sinistra da 2 a 4 cm al di sotto delle arterie renali. Se un aneurisma dell'arco aortico si rompe, la maggior parte dei pazienti muore prima di raggiungere una struttura medica. I pazienti che non muoiono immediatamente presentano tipicamente dolore addominale o lombare, ipotensione e tachicardia. Potrebbero avere un'anamnesi positiva per un recente trauma all'addome superiore, spesso minimo, o per uno sforzo isometrico (p. es., sollevare un oggetto pesante). Anche i pazienti che raggiungono l'ospedale in vita hanno una mortalità di circa il 50%.

L'embolizzazione distale di trombi o materiale ateromatoso può dislocare e bloccare le arterie degli arti inferiori, dei reni e dell'intestino. I pazienti presentano tipicamente dolore improvviso unilaterale alle estremità e spesso pallore e perdita di impulsi (vedi anche Occlusione arteriosa periferica acuta).

Raramente, gli aneurismi dell'aorta addominale di grandi dimensioni provocano una coagulazione intravascolare disseminata, probabilmente a causa della presenza di ampie aree di superficie endoteliale alterata, in grado di scatenare rapidamente la trombosi e il consumo dei fattori della coagulazione.

Diagnosi

  • Spesso incidentale

  • La conferma viene fatta con ecografia o TC addominale

  • A volte angio-TC o angio-RM

La maggior parte degli aneurismi dell'aorta addominale è diagnosticata incidentalmente nel corso di un esame obiettivo o in occasione di ecografie addominali, TC o RM eseguite per altri motivi. La presenza di un aneurisma dell'aorta addominale deve essere sospettata nei pazienti anziani con dolore addominale o lombare acuto in presenza o meno di una massa pulsante.

Quando i sintomi o i riscontri obiettivi suggeriscono un aneurisma dell'aorta addominale l'ecografia o la TC addominale rappresentano l'esame di scelta. I pazienti sintomatici devono effettuare un esame immediato per fare diagnosi prima di una rottura catastrofica. Nel caso di pazienti con presunta rottura, emodinamicamente instabili, l'ecografia fornisce risultati più rapidi al letto del paziente, ma la presenza di gas e la distensione intestinale possono limitarne l'accuratezza.

Gli esami di laboratorio come emocromo con formula, elettroliti, azotemia, creatinina, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, e gruppo sanguigno e prove crociate, devono essere eseguiti in preparazione di un eventuale intervento chirurgico.

Se non si sospetta la rottura, l'angio-TC o l'angio-RM possono caratterizzare più accuratamente le dimensioni e l'anatomia dell'aneurisma. Qualora sia presente un trombo sulla parete interna dell'aneurisma, l'angio-TC può sottostimarne le reali dimensioni; una TC può fornire una stima più accurata. L'aortografia è qualche volta necessaria se si sospetta un coinvolgimento dell'arteria renale o del tratto aortoiliaco o se viene preso in considerazione il trattamento con dispositivi endovascolari (endograft).

La RX diretta dell'addome non è sensibile né specifica; tuttavia, se eseguita per altri motivi, la RX può mostrare le calcificazioni aortiche che delimitano la parete aneurismatica.

Se c'è il sospetto di un aneurisma micotico, devono essere eseguite le colture ematiche per batteri e miceti.

Trattamento

  • Gestione medica, in particolare controllo della pressione arteriosa e cessazione del fumo

  • Chirurgia tradizionale o dispositivi endovascolari

Alcuni aneurismi dell'aorta addominale si ingrandiscono a un tasso del 10%/anno. L'allargamento si verifica spesso in uno schema graduale con periodi di assenza di crescita osservati. Altri aneurismi si ingrandiscono in maniera esponenziale e, per ragioni ignote, circa il 20% mantiene la stessa dimensione indefinitamente.

Il controllo dei fattori di rischio per l'aterosclerosi è importante, in particolar modo la cessazione del fumo e un adeguato uso di farmaci antipertensivi. Se un aneurisma di piccole o medie dimensioni diventa > 5,0 a 5,5 cm e se il rischio di complicanze perioperatorie è più basso del rischio stimato di rottura, c'è una chiara indicazione al trattamento chirurgico dell'aneurisma dell'aorta addominale. Il rischio di rottura rispetto a quello delle complicanze perioperatorie deve essere discusso francamente con il paziente.

La necessità del trattamento chirurgico è in rapporto alle dimensioni, che a loro volta si correlano al rischio di rottura (vedi tabella Misurazione dell'aneurisma addominale aortico e rischio di rottura). Deve essere considerato un trattamento in elezione per gli aneurismi di dimensioni > 5,0-5,5 cm.

Tabella
icon

Misurazione dell'aneurisma addominale aortico e rischio di rottura*

Diametro dell'aneurisma dell'aorta addominale (cm)

Rischio di rottura (%/anno)

< 4

0

4-4,9

1%

5-5,9*

5-10%

6-6,9

10-20%

7-7,9

20-40%

> 8

30-50%

*Deve essere considerato un trattamento chirurgico in elezione per gli aneurismi di dimensioni > 5,0-5,5 cm.

AAA = aneurisma dell'aorta addominale.

La rottura degli aneurismi dell'aorta addominale richiede un immediato intervento chirurgico a cielo aperto o mediante posizionamento di dispositivi endovascolari (endograft). Senza trattamento, la percentuale di decessi è prossima al 100%. In caso di intervento, la mortalità è del 50% circa. La mortalità con l'utilizzo di dispositivi endovascolari è generalmente inferiore (fra il 20 e il 30%). Questa percentuale risulta comunque elevata perché molti pazienti presentano una concomitante aterosclerosi coronarica, cerebrovascolare e periferica.

I pazienti che si presentano in shock emorragico hanno bisogno del reintegro dei liquidi e di trasfusioni di sangue, anche se la pressione arteriosa media non deve oltrepassare i > 70-80 mmHg (ipotensione permissiva) perché altrimenti il sanguinamento può aumentare. È importante anche il controllo preoperatorio e l'eliminazione dell'ipertensione.

Consigli ed errori da evitare

  • In un paziente ipoteso con una rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale non aumentare la pressione arteriosa media oltre > 70-80 mmHg poiché il sanguinamento può aumentare.

La riparazione chirurgica elettiva è raccomandata per

  • Aneurismi di diametro > 5 cm nelle donne e > 5,5 cm negli uomini (quando il rischio di rottura aumenta da > 5-10%/anno), a meno che non vi siano altre patologie coesistenti che controindicano l'intervento chirurgico

Indicazioni supplementari per il trattamento chirurgico elettivo comprendono

  • Aumento delle dimensioni dell'aneurisma di > 0,5 cm entro 6 mesi indipendentemente dalle dimensioni

  • Dolore cronico addominale

  • Complicanze tromboemboliche

  • Aneurisma dell'arteria iliaca o femorale che causa l'ischemia degli arti inferiori

Prima della riparazione in elezione, è spesso necessaria la considerazione clinica di una malattia coronarica che può o non può richiedere una valutazione ulteriore (vedi tabella Test per la valutazione dell'anatomia e della funzione cardiaca) poiché alcuni pazienti con un aneurisma aortico addominale presentano un significativo rischio di eventi cardiovascolari. Un trattamento medico aggressivo e il controllo dei fattori di rischio sono essenziali. Non è stato dimostrato che l'angioplastica coronarica o bypass preoperatori siano necessari nella maggior parte dei pazienti che possono essere preparati con una buona gestione medica prima del trattamento dell'aneurisma: la rivascolarizzazione coronarica deve essere considerata solo nei pazienti con coronaropatia instabile.

La riparazione chirurgica consiste nel sostituire la porzione aneurismatica dell'aorta addominale con un innesto protesico. Se sono coinvolte le arterie iliache, l'innesto protesico deve essere esteso in modo da comprenderle nella riparazione. Se si esegue una riparazione aorto-bifemorale, è importante assicurare il flusso ad almeno un'arteria iliaca interna (arteria ipogastrica) per evitare la disfunzione erettile vasculogenica e l'ischemia pelvica. Se l'aneurisma si estende oltre le arterie renali, queste devono essere reimpiantate sulla protesi o deve essere eseguito un bypass protesico.

Il posizionamento di una protesi endovascolare all'interno del lume aneurismatico attraverso l'arteria femorale è un'alternativa meno invasiva che ha dimostrato di avere una morbilità e una mortalità acuta inferiori rispetto alla riparazione chirurgica a cielo aperto. Questa procedura esclude l'aneurisma dal circolo sistemico e riduce il rischio di una sua rottura. Il risultato finale è la trombizzazione dell'aneurisma, con una riduzione del diametro nel 50% dei casi. I risultati a breve termine di tale procedura sono buoni, e quelli a lungo termine sono favorevoli. Le complicanze comprendono l'angolazione, la formazione di un gomito, la trombosi, la dislocazione dell'endoprotesi e l'endoleak (persistenza di flusso ematico nel sacco aneurismatico dopo il posizionamento dell'endoprotesi). Per questo motivo, le visite di follow up devono essere più frequenti dopo il posizionamento di endoprotesi rispetto alla riparazione tradizionale. Se non si verificano complicanze, gli esami per immagini di controllo sono raccomandati a 1, 6, 12 mesi e a ogni anno successivo. La complessità anatomica dell'aneurisma (p. es., un breve colletto dell'aneurisma al di sotto delle arterie renali, una marcata tortuosità arteriosa) rende difficoltoso il posizionamento routinario dell'endoprotesi nel 30-40% dei pazienti; tuttavia, sono stati sviluppati nuovi dispositivi per superare questi problemi. In generale, per una riparazione endovascolare di successo, i chirurghi devono scegliere un dispositivo specifico appropriato per le caratteristiche anatomiche del paziente.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento degli aneurismi < 5 cm di fatto non sembra aumentare la sopravvivenza. Poiché i pazienti variano di dimensioni, è più preciso offrire riparazioni quando l'aneurisma è più grande del doppio del diametro di un'area dell'aorta normale in quel paziente. Questi aneurismi devono essere monitorati con l'ecografia o la TC addominale ogni 6-12 mesi per individuare un'espansione che giustifichi il trattamento.

Il trattamento di un aneurisma micotico consiste in una massiccia terapia antibiotica diretta contro il microrganismo patogeno, seguita dalla resezione chirurgica dell'aneurisma. La diagnosi e il trattamento precoce migliorano la prognosi.

Complicanze chirurgiche

L'infarto miocardico è la principale causa di morte postoperatoria precoce e il danno renale acuto è la principale causa di morte postoperatoria tardiva.

Le complicanze dopo la riparazione di aneurisma aortico addominale comprendono

  • Danno alla vena di grosso calibro dovuto al bloccaggio trasversale prossimale

  • Disfunzione erettile (a causa di danni ai nervi o della diminuzione del flusso sanguigno)

  • Infezione dell'innesto

  • Pseudoaneurisma

  • Occlusione aterosclerotica dell'innesto

Punti chiave

  • Un diametro dell'aorta addominale 3 cm viene considerato indicativo di un aneurisma dell'aorta addominale.

  • Gli aneurismi dell'aorta addominale di solito aumentano di dimensioni a un tasso del 10% l'anno, ma alcuni si ingrandiscono in maniera esponenziale; circa il 20% mantiene la stessa dimensione indefinitamente.

  • Il rischio di rottura è proporzionale alla dimensione dell'aneurisma.

  • Diagnosticare usando l'ecografia o la TC addominale; per aneurismi non rotti, l'angio-TC o l'angio-RM possono caratterizzare più accuratamente le dimensioni e l'anatomia dell'aneurisma.

  • La rottura degli aneurismi dell'aorta addominale richiede un immediato intervento chirurgico a cielo aperto o mediante posizionamento di dispositivi endovascolari (endograft); anche in questo caso, la mortalità è alta.

  • L'intervento chirurgico elettivo è consigliato per gli aneurismi di diametro > 5-5,5 cm e per quelli che si espandono rapidamente o che causano complicanze emboliche o ischemiche.

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