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Stenosi polmonare

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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La stenosi polmonare è un restringimento del tratto di efflusso polmonare che causa ostruzione al passaggio di sangue dal ventricolo destro all'arteria polmonare durante la sistole. Nella maggior parte dei casi è congenita; molti soggetti rimangono asintomatici fino all'età adulta. I segni comprendono un soffio da eiezione in crescendo-decrescendo. La diagnosi è eseguita mediante ecocardiografia. I pazienti sintomatici e quelli con elevati gradienti transvalvolari hanno indicazione a una valvuloplastica con pallone.

Eziologia

La stenosi polmonare è il più delle volte congenita e interessa principalmente i bambini; la stenosi può essere valvolare oppure interessare il tratto di efflusso, subito al di sotto della valvola (infundibolare). È generalmente un componente della tetralogia di Fallot.

Cause meno frequenti sono la sindrome di Noonan (una sindrome familiare simile alla sindrome di Turner ma senza difetti cromosomici) e la sindrome da carcinoide negli adulti.

Sintomatologia

Molti bambini con stenosi polmonare restano asintomatici per anni e non si presentano dal medico fino all'età adulta. Anche in quel caso molti pazienti restano asintomatici. Quando insorgono i sintomi della stenosi polmonare, questi ricordano quelli della stenosi aortica (sincope, angina, dispnea).

I segni visibili e palpabili sono dovuti all'ipertrofia del ventricolo destro e comprendono un'onda giugulare a prominente (dovuta alla contrazione atriale forzata contro un ventricolo destro ipertrofico), un sollevamento del ventricolo destro e un fremito sistolico parasternale sinistro al 2o spazio intercostale.

Auscultazione

  • Secondo tono cardiaco prolungato (S2) e componente polmonare ritardata di S2 (P2)

  • Soffio eiettivo aspro in crescendo-decrescendo

All'auscultazione, il 1o tono cardiaco (S1) è normale e il normale sdoppiamento del S2 è allungato a causa dell'eiezione polmonare prolungata (la P2 è ritardata). Nello scompenso cardiaco destro, il 3o e il 4o tono cardiaco (S3 e S4) sono udibili raramente al 4o spazio intercostale parasternale sinistro. Il click della stenosi polmonare congenita si ritiene sia dovuta all'alterata tensione della parete ventricolare. Il click si verifica precocemente durante la sistole (molto vicino a S2) e non è modificato da alterazioni dell'emodinamica. È presente un soffio eiettivo aspro in crescendo-decrescendo meglio udibile con il diaframma dello stetoscopio a livello del 2o (stenosi valvolare) o del 4o (stenosi infundibolare) spazio intercostale sulla parasternale sinistra mentre il paziente è piegato in avanti.

Diversamente dal soffio della stenosi aortica, il soffio da stenosi polmonare non si irradia e la componente in crescendo si allunga man mano che la stenosi progredisce. Il soffio aumenta immediatamente di intensità con la manovra di Valsalva e con l'ispirazione; per ascoltare questo effetto può essere necessario far mettere il paziente in posizione eretta.

Diagnosi

  • Ecocardiografia

La diagnosi di stenosi polmonare viene confermata dall'ecocardiografia Doppler, che può classificarne la gravità come

  • Lieve: gradiente massimo < 36 mmHg

  • Moderata: gradiente massimo 36-64 mmHg

  • Grave: gradiente massimo > 64 mmHg

L'ECG può essere normale o mostrare i segni di un'ipertrofia del ventricolo destro o un blocco di branca destra.

Il cateterismo cardiaco destro è indicato solo nel sospetto che ci siano 2 livelli di ostruzione (valvolare e infundibolare), quando i reperti clinici ed ecocardiografici differiscono tra loro o prima che venga eseguito l'intervento chirurgico.

Trattamento

  • Talvolta la valvuloplastica percutanea con pallone

La prognosi di stenosi polmonare in assenza di trattamento è di solito buona, e migliora con l'intervento appropriato.

Il trattamento della stenosi polmonare è con valvuloplastica con pallone, indicata nei pazienti sintomatici e asintomatici con normale funzione sistolica e con un gradiente di picco > 40-50 mmHg.

La sostituzione percutanea della valvola può essere effettuata in centri altamente selezionati e specializzati nelle cardiopatie congenite, soprattutto per i pazienti più giovani o quelli già sottoposti a numerosi interventi, al fine di ridurre il numero di procedure a cuore aperto. Quando la sostituzione chirurgica è necessaria, le valvole biologiche sono preferite a causa degli alti tassi di trombosi delle valvole cardiache meccaniche destre; l'anticoagulazione è richiesta temporaneamente (vedi Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica).

Punti chiave

  • La stenosi polmonare è di solito congenita, ma i sintomi (p. es., la sincope, angina, dispnea) di solito non compaiono fino all'età adulta.

  • I reperti auscultatori includono un maggiore sdoppiamento di S2 e un soffio in crescendo-decrescendo sentito meglio al 2o o 4o spazio intercostale sulla linea parasternale sinistra quando il paziente si piega in avanti; il soffio aumenta di intensità immediatamente dopo una manovra di Valsalva o con l'inspirazione.

  • L'alvuloplastica con pallone è eseguita nei pazienti sintomatici e asintomatici con normale funzione sistolica e con un gradiente di picco > 40-50 mmHg.

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