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Tachicardia ventricolare

Di

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Ultima modifica dei contenuti gen 2021
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La tachicardia ventricolare è definita come una serie di 3 battiti ventricolari consecutivi a una frequenza 120 battiti/min. I sintomi dipendono dalla durata e variano da nessuno a palpitazioni, collasso emodinamico e morte. La diagnosi è basata sull'ECG. Il trattamento degli episodi sostenuti consiste nella cardioversione elettrica o farmacologica, in base ai sintomi. Se necessario, il trattamento a lungo termine consiste nell'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD).

Alcuni esperti utilizzano un valore soglia di 100 battiti/min per definire la tachicardia ventricolare. I ritmi ripetitivi di origine ventricolare a frequenze più lente sono chiamati ritmo idioventricolare accelerato o tachicardia ventricolare lenta; questi sono solitamente benigni e non vengono trattati a meno che non siano associati a sintomi di compromissione emodinamica.

La maggior parte dei pazienti con tachicardia ventricolare ha una cardiopatia sottostante, solitamente pregresso infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e diaforesi. La... maggiori informazioni  Infarto acuto del miocardio o una cardiomiopatia Panoramica sulle cardiomiopatie Una cardiomiopatia è una malattia primaria del muscolo cardiaco. Essa si distingue dalle altre malattie cardiache strutturali, come la coronaropatia, le valvulopatie e le cardiopatie congenite... maggiori informazioni . Contribuiscono le alterazioni elettrolitiche (particolarmente ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di K 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di K o da uno spostamento abnorme del K all'interno... maggiori informazioni e ipomagnesiemia Ipomagnesiemia L'ipomagnesiemia è definita come una concentrazione sierica di magnesio 1,8 mg/dL ( 0,70 mmol/L). Possibili cause comprendono un'inadeguata assunzione o assorbimento di magnesio o un'aumentata... maggiori informazioni ), l'acidemia, l'ipossia e gli effetti collaterali dei farmaci. La sindrome del QT lungo Sindrome del QT lungo e tachicardia ventricolare tipo torsione di punta La torsione di punta è una forma specifica di tachicardia ventricolare polimorfa che si verifica in pazienti con intervallo QT lungo. È caratterizzata dalla presenza di complessi QRS rapidi... maggiori informazioni (congenita o acquisita) è associata a una particolare forma di tachicardia ventricolare, detta torsione di punta.

La tachicardia ventricolare può essere monomorfa o polimorfa, sostenuta o non sostenuta.

  • Tachicardia ventricolare monomorfa: singolo focus anomalo o singolo circuito di rientro e complessi QRS regolari, di aspetto identico tra di loro

  • Tachicardia ventricolare polimorfa: differenti foci o differenti circuiti di rientro irregolari, con complessi QRS variabili

  • Tachicardia ventricolare non sostenuta: dura < 30 secondi

  • Tachicardia ventricolare sostenuta: dura 30 secondi oppure deve essere interrotta prima per insorgenza di collasso emodinamico

Sintomatologia della tachicardia ventricolare

Una tachicardia ventricolare di breve durata o lenta può essere asintomatica. La tachicardia ventricolare sostenuta è quasi sempre sintomatica, causando palpitazioni, sintomi di compromissione emodinamica o morte cardiaca improvvisa.

Diagnosi della tachicardia ventricolare

  • Elettrocardiografia (ECG)

La diagnosi di tachicardia ventricolare avviene tramite ECG (vedi figura Tachicardia ventricolare a QRS largo Tachicardia ventricolare a QRS largo La tachicardia ventricolare è definita come una serie di ≥ 3 battiti ventricolari consecutivi a una frequenza ≥ 120 battiti/min. I sintomi dipendono dalla durata e variano da nessuno a palpitazioni... maggiori informazioni ). Qualunque tachicardia a complessi QRS larghi (QRS 120 millisecondi) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.

La diagnosi è supportata dai reperti ECG di dissociazione atrioventricolare, battiti di fusione o di cattura, uniformità dei vettori QRS nelle derivazioni precordiali (concordanza) con vettore discordante delle onde T (opposto a quello del QRS) e un asse del QRS sul piano frontale nel quadrante nord-ovest (deviazione assiale estrema). La diagnosi differenziale comprende la tachicardia sopraventricolare Tachicardie sopraventricolari da rientro compreso la sindrome di Wolff-Parkinson-White Le tachicardie sopraventricolari da rientro prevedono l'esistenza di circuiti di rientro situati al di sopra della biforcazione del fascio di His. I pazienti tipicamente hanno palpitazioni episodiche... maggiori informazioni condotta con un blocco di branca o lungo una via accessoria (vedi figura Criteri di Brugada modificati per la tachicardia ventricolare Criteri di Brugada modificati per la tachicardia ventricolare Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni Criteri di Brugada modificati per la tachicardia ventricolare ). Tuttavia, dal momento che alcuni pazienti tollerano la tachicardia ventricolare sorprendentemente bene, è sbagliato concludere che una tachicardia a QRS largo ben tollerata sia di origine sopraventricolare. Utilizzare farmaci appropriati per la tachicardia sopraventricolare (p. es., verapamil, diltiazem) nei pazienti con tachicardia ventricolare può causare collasso emodinamico e morte.

Consigli ed errori da evitare

  • Dal momento che alcuni pazienti tollerano la tachicardia ventricolare sorprendentemente bene, è sbagliato concludere che una tachicardia a QRS largo ben tollerata sia di origine sopraventricolare.

Tachicardia ventricolare a QRS largo

La durata del QRS è di 160 millisecondi. Un'onda P indipendente può essere vista in II (freccia). C'è una deviazione sinistra dell'asse elettrico frontale.

Tachicardia ventricolare a QRS largo

Trattamento della tachicardia ventricolare

  • Acuta: a volte cardioversione elettrica sincronizzata, a volte antiaritmici di classe I o di classe III

  • A lungo termine: solitamente, un defibrillatore-cardiovertitore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD)

Acuto

Il trattamento della tachicardia ventricolare acuta dipende dai sintomi e dalla durata della tachicardia ventricolare.

Una tachicardia ventricolare stabile e sostenuta può essere anche trattata con farmaci antiaritmici EV di classe I o di classe III (vedi tabella Farmaci antiaritmici Farmaci antiaritmici (classificazione di Vaughan Williams) La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni ). La lidocaina agisce velocemente ma spesso è inefficace. Se la lidocaina è inefficace, si può somministrare la procainamide EV, ma questa può iniziare ad agire anche fino a dopo 1 h. L'amiodarone EV è usato frequentemente, ma di solito non funziona rapidamente. Il fallimento della procainamide EV o dell'amiodarone EV rappresenta un'indicazione alla cardioversione elettrica.

La tachicardia ventricolare non sostenuta non richiede un trattamento immediato a meno che le salve siano frequenti o lunghe un tempo sufficiente a produrre sintomi. In tali casi si usano gli stessi farmaci antiaritmici della tachicardia ventricolare sostenuta.

Lungo termine

Di norma, quando l'episodio di tachicardia ventricolare è dovuto a una causa transitoria (p. es., durante le prime 48 h di un infarto del miocardio acuto) o reversibile (alterazioni dell'equilibrio acido-base, alterazioni elettrolitiche, effetto farmacologico proaritmico) non è necessario un trattamento a lungo termine.

In assenza di una causa transitoria o reversibile, i pazienti che hanno avuto un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta tipicamente sono candidati al cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. La maggior parte dei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta e una cardiopatia strutturale significativa deve essere trattata anche con un beta-bloccante. Se non può essere impiantato un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, l'amiodarone è probabilmente l'antiaritmico di scelta per la prevenzione della morte improvvisa.

Poiché la tachicardia ventricolare non sostenuta è un marker di aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiopatia strutturale, questi pazienti (particolarmente quelli con una frazione di eiezione < 0,35) richiedono un'approfondita valutazione specialistica. Tali pazienti devono ricevere un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.

Quando la prevenzione delle tachicardie ventricolari è importante (solitamente in pazienti portatori di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile che hanno frequenti episodi aritmici), è necessario l'uso di farmaci antiaritmici o del transcatetere oppure l'ablazione Ablazione per aritmia cardiaca La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni chirurgica del substrato aritmogeno. Può essere usato qualunque farmaco antiaritmico Farmaci per le aritmie La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni delle classi Ia, Ib, Ic, II o III. Poiché i beta-bloccanti sono sicuri, sono il farmaco di prima scelta, se non controindicati. Se è indicata l'aggiunta di un ulteriore farmaco, si usa generalmente il sotalolo, poi l'amiodarone.

L'ablazione Ablazione per aritmia cardiaca La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni è usata il più delle volte nei pazienti che hanno una tachicardia ventricolare associata a una sindrome ben definita (p. es., tachicardia ventricolare dal tratto di efflusso ventricolare destro o tachicardia ventricolare settale sinistra [tachicardia ventricolare di Belhassen, tachicardia ventricolare verapamil-sensibile]) e un cuore peraltro sano.

Punti chiave sulla tachicardia ventricolare

  • Qualunque tachicardia a complessi larghi (QRS ≥ 120 millisecondi) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.

  • I pazienti che non hanno battito devono essere cardiovertiti.

  • La cardioversione sincronizzata o i farmaci antiaritmici possono essere provati se il paziente è stabile.

  • I pazienti che hanno avuto un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta senza cause transitorie o reversibili in genere richiedono un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.

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