La policondrite recidivante è una patologia rara, episodica, infiammatoria e destruente ad andamento recidivante che coinvolge in primo luogo la cartilagine dell'orecchio e del naso, ma potenzialmente anche gli occhi, l'albero tracheobronchiale, le valvole cardiache, i reni, le articolazioni, la cute e i vasi sanguigni. La diagnosi si basa su una combinazione di evidenze cliniche, laboratoristiche, strumentali, e raramente bioptiche. Il trattamento richiede solitamente prednisone e a volte farmaci immunosoppressori.
La policondrite recidivante ha un'eguale distribuzione nei due sessi; insorge tipicamente in soggetti di mezza età. L'associazione con l'artrite reumatoide, le vasculiti sistemiche, il lupus eritematoso sistemico e altre connettivopatie suggerisce un'eziologia autoimmune.
Sintomatologia della policondrite recidivante
Dolore acuto, eritema e tumefazione colpiscono più comunemente la cartilagine del padiglione auricolare. L'infiammazione della cartilagine nasale è la seconda manifestazione in ordine di frequenza, seguita da un'artropatia che varia dall'artralgia all'artrite non deformante simmetrica o asimmetrica delle grandi e piccole articolazioni, con una predilezione per le articolazioni costocondrali e le ginocchia.
Le manifestazioni successive più frequenti, in ordine decrescente di frequenza, sono l'infiammazione del
Occhio (p. es., congiuntivite, sclerite, irite, cheratite, corioretinite)
Tessuto cartilagineo della laringe, della trachea o dei bronchi (che causa raucedine, tosse e dolorabilità a livello della cartilagine laringea)
Orecchio interno
Sistema cardiovascolare (p. es., insufficienza aortica, insufficienza mitralica, pericardite, miocardite, aneurisma aortico, aortite)
Rene
Cute
Gli episodi di infiammazione acuta guariscono nel corso di settimane o mesi, con recidive per diversi anni.
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La malattia in fase avanzata può portare alla distruzione della cartilagine di sostegno, provocando la comparsa delle cosiddette floppy ears (orecchie molli), naso a sella, petto escavato ed alterazioni visive, uditive e vestibolari. Il restringimento della trachea può provocare dispnea, polmonite o anche il collasso della trachea. Si possono riscontrare concomitanti vasculiti sistemiche (vasculite leucocitoclastica o poliarterite nodosa), la sindrome mielodisplastica o neoplasie maligne.
Diagnosi della policondrite recidivante
Criteri clinici
A volte biopsia
La diagnosi di policondrite recidivante viene effettuata se il paziente sviluppa almeno 3 delle seguenti caratteristiche:
Condrite bilaterale delle orecchie esterne
Poliartrite infiammatoria
Condrite nasale
Infiammazione oculare
Condrite del tratto respiratorio
Disfunzione uditiva o vestibolare
La biopsia della cartilagine coinvolta, il più delle volte del padiglione auricolare, è utile se la diagnosi clinica non è certa, ma viene richiesta raramente.
I test di laboratorio non sono specifici ma sono effettuati quando necessari per facilitare l'esclusione di altre patologie. Benché l'analisi del liquido sinoviale riveli lievi alterazioni infiammatorie aspecifiche, essa facilita l'esclusione di un processo infettivo. Gli esami ematochimici possono mostrare anemia normocitica-normocromica, leucocitosi, innalzamento della velocità di eritrosedimentazione o dei livelli di gamma-globulina e occasionalmente positività del fattore reumatoide, degli anticorpi antinucleo (ANA) o, con una percentuale che arriva fino al 25% dei pazienti, degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA). Alterazioni della funzionalità renale possono indicare una glomerulonefrite associata. La positività degli anticorpi c-ANCA (anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili [ANCA] che sono reattivi principalmente alla proteinasi-3) può suggerire una diagnosi di granulomatosi con poliangioite, che raramente può determinare condrite.
Le vie aeree superiori e inferiori devono essere valutate, eseguendo un test spirometrico completo e una TC del torace, quando la diagnosi è stata posta.
I pazienti maschi più anziani con policondrite recidivante che sviluppano anemia macrocitica e trombocitopenia possono avere la sindrome VEXAS (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) legata al cromosoma X, un raro disturbo causato da una mutazione nel gene UBA1 che codifica l'enzima-1-activating enzyme (E1) coinvolto nella distruzione intracellulare delle proteine difettose. La diagnosi è confermata dalla biopsia del midollo osseo che dimostra la presenza di vacuoli nelle cellule precursori del sangue.
Prognosi della policondrite recidivante
I tassi di mortalità sono diminuiti con le nuove terapie. La sopravvivenza a 8 anni è adesso del 94% e il decesso deriva tipicamente per il collasso delle strutture laringee e tracheali o per complicanze cardiovascolari come l'aneurisma dei grandi vasi, l'insufficienza delle valvole cardiache o la vasculite sistemica.
I pazienti con sindrome VEXAS possono sviluppare neoplasie ematologiche come la sindrome mielodisplastica e il mieloma multiplo.
Trattamento della policondrite recidivante
FANS o dapsone per malattia lieve dell'orecchio
Corticosteroidi
In alcuni casi metotrexato o altri immunosoppressori (p. es., ciclosporina, ciclofosfamide, azatioprina, farmaci anti-TNF [tumor necrosis factor])
Il coinvolgimento lieve e ricorrente dell'orecchio può rispondere ai FANS alle dosi antinfiammatorie, o al dapsone (da 50 a 100 mg 1 volta/die). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti viene trattata con prednisone orale 30-60 mg 1 volta/die, con progressiva riduzione del dosaggio in base alla risposta clinica. Alcuni pazienti richiedono un trattamento prolungato. In tali pazienti, il metotrexato, 15-20 mg per via orale 1 volta/settimana, può permettere di ridurre il dosaggio di corticosteroidi. I casi veramente gravi possono richiedere altri immunosoppressori, quali ciclosporina, ciclofosfamide, farmaci anti-TNF (tumor necrosis factor) (p. es., infliximab, etanercept) o azatioprina. Nessuna di queste terapie è stata valutata in studi controllati o ha mostrato di ridurre la mortalità. Se il restringimento tracheale causa stridore, possono essere necessari la tracheotomia o l'inserimento di uno stent.
Se viene utilizzata una terapia immunosoppressiva combinata, i pazienti devono ricevere una profilassi per le infezioni opportunistiche, come quelle da Pneumocystis jirovecii (vedi prevenzione della polmonite da Pneumocystis jirovecii), e i vaccini contro le infezioni comuni (p. es., polmonite streptococcica, influenza, COVID-19).
L'intubazione endotracheale può essere di difficile esecuzione a causa del coinvolgimento tracheale e del restringimento della trachea; inoltre, la manipolazione endotracheale, causando ulteriore infiammazione della glottide o subglottica, può portare a un deterioramento postoperatorio potenzialmente fatale. Quindi, l'intubazione endotracheale deve essere evitata quando possibile (p. es., usando invece anestetici locale e regionale). Quando l'intubazione endotracheale è inevitabile, bisogna prepararsi per eseguire una cricotirotomia d'emergenza.
Un più ampio collasso tracheobronchiale può richiedere la ricostruzione tracheale. Il coinvolgimento oculare può rivelarsi a volte resistente al trattamento, soprattutto nei casi in cui riguarda la sclera, e ha una prognosi sfavorevole. I pazienti in terapia a lungo termine con corticosteroidi devono ricevere la terapia di profilassi per l'osteoporosi.
Punti chiave
Bisogna considerare la policondrite recidivante se i pazienti sviluppano infiammazione della pinna o cartilagine nasale, in particolare con sintomatologia compatibile con condrite o artrite non meglio definita delle vie respiratorie, infiammazione oculare, o disfunzione vestibolare o uditiva.
Bisogna effettuare una biopsia della cartilagine coinvolta solo se necessario per confermare la diagnosi.
Trattare quadri di lieve entità dell'orecchio con FANS o dapsone.
Trattare quadri più gravi con corticosteroidi e talvolta con metotrexato o con altri immunosoppressori.
Bisogna cercare di non eseguire l'intubazione endotracheale o, se è inevitabile, prepararsi per effettuare una cricotirotomia d'emergenza.
