Come eseguire un'estrazione dentale di emergenza

• Infezione grave in un dente non vitale e non recuperabile

• Marcata mobilità dei denti (p. es., a causa di infezione, malattia parodontale, trauma) con possibile rischio di ingestione del dente

Un dente non curabile può derivare da carie dentaria, necrosi pulpare, perdita ossea secondaria a malattia parodontale, o da traumi che causano ischemia o frattura dentaria.

Controindicazioni assolute

• Il sito è stato in precedenza fortemente irradiato (l'estrazione potrebbe scatenare l'osteoradionecrosi)

• Il sito è in prossimità di un'area di infezione o di malignità (l'estrazione può diffondere la malattia)

• Il sito adiacente è lesionato (il dente potrebbe fungere da stabilizzatore della frattura)

Controindicazioni relative

• Pazienti in terapia con bifosfonati iniettabili o con RANK-ligando (attivatore del recettore del fattore nucleare kappa B-ligando) terapia inibitoria (p. es., per il cancro): l'estrazione potrebbe scatenare l'osteonecrosi.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento.

• Gravidanza: quando possibile evitare il trattamento nel 1o trimestre.

I bifosfonati orali (p. es., per l'osteoporosi) hanno un rischio marcatamente più basso di osteonecrosi rispetto ai bifosfonati iniettabili. Tuttavia, un basso rischio permane, specialmente per la mandibola, per i pazienti anziani o per quelli in trattamento chemioterapico o con corticosteroidi o in caso di più malattie sistemiche.

*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'estrazione del dente, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es, ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Lesioni alla mucosa, ai denti, alla mascella (p. es., tuberosità mascellare o al seno) o alla mandibola (p. es., frattura, lesione dell'articolazione temporo-mandibolare) a causa di una forza eccessiva o mal indirizzata

• Perforazione del seno mascellare durante l'estrazione dei molari mascellari o di alcuni premolari

• Lesioni nervose con conseguenti alterazioni sensoriali (p. es., intorpidimento, dolore prolungato, ipersensibilità e perdita del gusto)

• Perdita di un dente o di un frammento di dente all'interno del seno mascellare

• Ingestione del dente

• Poltrona odontoiatrica, sedia rigida con supporto per la testa o barella

• Sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale

• Guanti non sterili

• Maschera e occhiali di sicurezza o visiera

• Tamponi di garza

• Applicatori con punta in cotone

• Specchio odontoiatrico o abbassalingua

• Aspiratore, preferibilmente a punta stretta (da 3 a 5 mm) non Yankauer

• Apribocca in gomma per bloccare i denti inferiori (per aiutare a proteggere l'articolazione temporo-mandibolare impedendo un'eccessiva pressione sulla mandibola, la taglia pediatrica è di solito adeguata sia per i bambini che per gli adulti)

• Divaricatori (p. es., divaricatore per guance Minnesota, divaricatore linguale Weider)

• Elevatori, #9 Molt: elevatore periostale; #301 (stretto) o #34 (largo): elevatori dritti; #92: elevatore a baionetta

• Pinze, #150 o #150S (piccola): pinze universali per l'arcata dentale superiore; #151 o #151S (piccola): pinze universali per l'arcata dentale inferiore

Gli strumenti dentali di base comprendono un piccolo elevatore periostale (Molt o Freer), un elevatore #301 e pinze universali per l'arcata (#150 - superiore, #151 - inferiore).

Attrezzatura per l'anestesia locale:

• Unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%)

• Anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con adrenalina † 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina † 1:200 000

• Siringa odontoiatrica di aspirazione (a cilindro stretto e cartucce di anestetici iniettabili su misura) o altro tipo di siringa a cilindro stretto (p. es., 3 mL) con sistema di blocco del raccordo

• Ago da 25 o 27 gauge: lungo 2 cm per l'infiltrazione sopraperiostale; lungo 3 cm per i blocchi nervosi

* ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. Gli unguenti sono più facili da controllare rispetto ai liquidi e ai gel topici meno concentrati. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 gm/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico; questo è utile nei tessuti ben vascolarizzati come la mucosa orale. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo quantità limitate di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Se un dente viene estratto e anche i tessuti molli periorali devono essere riparati (p. es., lacerazione delle labbra), è preferibile procedere dall'interno verso l'esterno (ossia, va rimosso prima il dente e dopo va ricostruito il labbro).

Alcuni pazienti necessitano di un pretrattamento:

• La profilassi antibiotica per l'endocardite deve essere somministrata prima dell'estrazione dentale a quei pazienti ad alto rischio.

• La sedazione può essere necessaria per i pazienti che non sono in grado di collaborare durante la procedura.

• Il pavimento del seno mascellare può essere molto sottile, e le radici dei denti possono toccare o penetrare nel seno.

• La parete laterale della mascella è relativamente sottile. Così, la maggior parte dei denti mascellari può essere anestetizzata mediante una semplice infiltrazione locale all'apice (punta della radice) del dente, dato che la soluzione anestetica si diffonde rapidamente attraverso il sottile osso laterale.

• Nervo alveolare inferiore: valutare tramite RX vista la vicinanza delle radici molari inferiori al nervo per evitare lesioni involontarie del nervo.

• Altri nervi dentali: per prevenire danni ai nervi, si deve evitare la prossimità della mucosa di rivestimento (ossia, il lato linguale della mandibola [nervo linguale], il lato buccale della mandibola nella regione premolare [nervo mentale]), e va prestata attenzione alla mucosa di rivestimento sopra i canini/premolari mascellari (nervo infraorbitario).

• Articolazione temporo-mandibolare: poiché un'eccessiva pressione sulla mandibola può danneggiare l'articolazione, la mandibola va sostenuta con una mano e quando possibile va utilizzato un apribocca.

• Posizionare il paziente inclinato, con la testa del paziente a livello dei gomiti e l'occipite appoggiato.

• Per la mascella inferiore, utilizzare una posizione seduta semi-sdraiata, rendendo il piano occlusale inferiore approssimativamente parallelo al suolo quando la bocca è aperta.

• Per la mascella superiore, utilizzare una posizione più supina, mettendo il piano occlusale superiore a circa 60-90 gradi rispetto al suolo.

• Girare la testa ed estendere il collo in modo che il dente sia chiaramente visibile e accessibile: in generale, la testa va lievemente girata verso fuori per estrarre i denti dal lato dell'operatore invece per i denti dal lato opposto la testa va leggermente girata verso l'operatore. Tenere la testa rivolta in avanti per i denti anteriori.

Prima della procedura, eseguire radiografie periapicali o panoramiche per valutare il dente in questione, l'osso alveolare circostante e le strutture vicine.

• Indossare guanti non sterili, una maschera e occhiali di sicurezza o una visiera.

Fornire anestesia locale

• Valutare se è necessaria la sedazione.

• Per la maggior parte dei denti inferiori, eseguire un blocco del nervo alveolare inferiore.

• Per la maggior parte dei denti superiori, eseguire un'infiltrazione sopraperiosteale.

• Se è necessaria un'anestesia supplementare, eseguire delle infiltrazioni locali (blocco circonferenziale) intorno al dente.

Estrarre il dente

• Posizionare una garza 4" x 4" parzialmente dispiegata posteriormente al dente per evitare la l'ingestione accidentale del dente; da eseguire delicatamente per evitare conati di vomito.

I passaggi chiave sono per

• Liberare il margine gengivale attaccato al dente.

• Ottenere una mobilità iniziale del dente usando un elevatore.

• Mobilitare ulteriormente il dente e quindi estrarlo utilizzando una pinza.

• Lavare e, se necessario, curettare l'alveolo.

• Applicare una garza compressiva.

Per liberare il margine gengivale, inserire l'estremità appuntita di un elevatore periostale #9 tra il margine gengivale e il dente. Mantenere il punto a contatto con la radice del dente e far avanzare l'elevatore lungo l'asse longitudinale verso la punta della radice; mentre viene inserito, l'elevatore distacca delicatamente il margine gengivale dal dente. Eseguire in maniera circolare tutto intorno al dente. Inoltre, solo sul lato buccale, distaccare la piccola papilla gengivale triangolare tra il dente da rimuovere e il dente/i denti direttamente adiacenti.

Aumentare la mobilità iniziale del dente utilizzando un elevatore dritto (p. es., #301 o #92). Inserire delicatamente l'elevatore perpendicolarmente al dente nello spazio tra il dente da rimuovere ed il dente adiacente. L'elevatore deve essere appoggiato sulla cresta dell'osso tra i denti. L'elevatore ha 2 superfici; la superficie concava è quella destinata ad agire e deve essere rivolta verso il dente da rimuovere. Un bordo dell'elevatore è tenuto contro l'osso alveolare tra i denti; questo bordo è mantenuto in posizione e utilizzato come fulcro mentre l'altro bordo è ruotato verso il dente che viene rimosso per mobilizzare il dente ed espandere l'alveolo. NON utilizzare il dente adiacente come fulcro. La mobilizzazione con l'elevatore dritto di solito viene prima effettuata davanti al dente da estrarre e poi posteriormente al dente. L'elevatore dritto può anche essere inserito verticalmente lungo l'asse longitudinale del dente tra la radice e l'incavo e poi ruotato per espandere ulteriormente l'incavo. Non utilizzare come fulcro l'osso alveolare sul lato palatale o linguale del dente. Utilizzare ripetutamente l'elevatore in questo modo per continuare a mobilizzare il dente prima di utilizzare la pinza.

Uso dell'elevatore dentale

Un elevatore dentale viene inserito perpendicolarmente con la superficie concava rivolta verso il dente da estrarre. Il bordo verso la radice viene mantenuto in posizione come un fulcro mentre l'altro bordo viene ruotato verso il dente da estrarre.

Mobilizzare ulteriormente il dente e quindi estrarlo usando una pinza (#150 per i denti superiori, #151 per i denti inferiori). Inserire i becchi della pinza sotto la gengiva scollata, lungo la radice del dente e parallela all'asse longitudinale. Applicare una forza apicale controllata (verso la punta della radice) per far scivolare i becchi lungo la radice nell'incavo il più possibile verso l'apice; questo aiuta a espandere ulteriormente l'alveolo. Quindi afferrare saldamente la radice con le pinze e applicare una pressione apicale, come se si cercasse di spingere il dente ulteriormente nell'incavo. Posizionare il pollice e l'indice della mano opposta su entrambi i lati dell'incavo per sostenerlo e per aiutare a controllare la forza e prevenire lesioni accidentali estese dell'incavo. Successivamente, mantenendo la pressione apicale, scuotere il dente da un lato all'altro, continuando fin quando il dente sarà mobile. In sostanza, questo processo è una frattura controllata dell'alveolo. Quando il dente sarà sufficientemente mobile, rimuoverlo dall'alveolo tirandolo delicatamente verso l'esterno; non iniziare a tirare fino a quando il dente non sarà sicuramente libero e pronto per l'estrazione.

Uso di una pinza odontoiatrica

I becchi delle pinze dentali sono inseriti lungo la radice del dente, parallelamente all'asse longitudinale.

Lavare l'alveolo con soluzione fisiologica sterile (una soluzione di clorexidina può essere utilizzata se è presente un'infezione significativa). Eseguire un curettage dell'incavo solo se sono presenti frammenti di denti, ossa o detriti estranei. Se l'alveolo è stato espanso, comprimerlo utilizzando la pressione digitale per riportarlo alla sua forma originale.

Posizionare un tampone di garza strettamente arrotolato (2" x 2" o 4" x 4"), inumidito con soluzione fisiologica, direttamente sopra l'alveolo (non sopra i denti adiacenti). Chiedere al paziente di mordere saldamente la garza per applicare una pressione diretta sull'incavo in maniera continuativa (senza permettere che parli) per 3-4 h.

• Far mordere al paziente una garza ben ripiegata e leggermente inumidita per 3-4 h dopo l'estrazione (cambiando inizialmente gli elettrodi ogni 30-60 minuti), per facilitare la formazione di coaguli nell'incavo.

• Per prevenire l'alveolo secco (ossia, mantenendo il coagulo all'interno dell'alveolo) istruire il paziente a non sbuffare, sputare, succhiare qualcosa o bere da una cannuccia per 24 h. Se possibile, incoraggiare a non fumare per una settimana.

• Dopo 24 h, il paziente può iniziare ad eseguire dei delicati risciacqui con acqua salata calda più volte/die. Tuttavia, vietare risciacqui vigorosi per 1 settimana.

• Per aiutare a ridurre il gonfiore (che raggiunge il picco il 3o o il 4o giorno), il paziente deve applicare impacchi di ghiaccio (30 minuti prima, poi 30 minuti senza) per le prime 24 h e dormire con la testa sollevata per diversi giorni.

• Durante i primi 3 giorni, la dieta può passare dai liquidi ai latticini e dopo ai cibi morbidi. Il paziente non deve masticare dal lato dolente e deve evitare i cibi troppo caldi o troppo freddi per 7 giorni.

• Gli antibiotici non sono indicati a meno che non ci sia un'infezione in atto o che sia stato penetrato inavvertitamente un seno mascellare.

• I cubetti di ghiaccio e i FANS vengono somministrati per il dolore; gli analgesici oppioidi (p. es., acetaminofene [paracetamolo] con codeina, idrocodone o ossicodone) se necessari possono essere utilizzati, in base all'entità dell'estrazione.

• Organizzare il follow-up con un dentista specialista dopo 1-2 giorni.

• Avvisare il paziente che trasudazione e sanguinamenti lievi ed intermittenti sono frequenti per diversi giorni e possono essere trattati mordendo un tampone di garza come sopra descritto.

• I denti multiradici (molari superiori) con radici in prossimità del pavimento del seno se non sezionati chirurgicamente prima della rimozione (in genere eseguita da un chirurgo maxillo-facciale) presentano un rischio significativo di complicanze del seno mascellare.

• Forze eccessive e/o incontrollate possono fratturare l'osso alveolare, il seno o i denti adiacenti.

• Non utilizzare come fulcro i denti adiacenti o l'osso alveolare sul lato palatale o linguale dei denti.

• L'eccessiva esposizione alla benzocaina raramente può causare metaemoglobinemia.

• Evitare l'alveolo secco favorendo la costituzione di un coagulo adeguato dopo l'estrazione, usando appropriatamente il tampone fatto con la garza e non smuovendo il coagulo. Sottolineare al paziente che il tampone di garza oltre ad assorbire il sangue ha lo scopo di esercitare una pressione diretta sull'incavo; il tampone di garza deve essere strettamente arrotolato, leggermente umido e abbastanza piccolo da adattarsi allo spazio in cui il dente è stato rimosso, in modo che eserciti una pressione diretta sull'incavo stesso. Sottolineare anche l'importanza di applicare una pressione continua il più possibile sul tampone di garza per i primi 1-2 giorni quando non si mangia, si beve o si dorme. Si devono evitare i risciacqui vigorosi e bisogna evitare di sputare, e il fumo è vietato per almeno 1 settimana.

• Posizionare il paziente in modo che la testa sia all'altezza del gomito dell'operatore, o leggermente al di sotto, può aiutare nella visualizzazione. Questo permette anche all'operatore di tenere le braccia e i gomiti vicino al corpo, consentendo un miglior controllo della forza.