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Revue générale de la dénutrition

Par

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption, à une altération du métabolisme, à une perte de nutriments par diarrhée, ou à des besoins nutritionnels accrus (comme en cas de cancer ou d'infection). La dénutrition progresse par étapes; elle peut se développer lentement quand elle est due à une anorexie ou très rapidement, comme cela survient parfois quand elle est due à une cachexie liée à un cancer à progression rapide. D'abord, les niveaux des nutriments dans le sang et les tissus se modifient, suivis par des changements intracellulaires des fonctions biochimiques et structurales. Enfin, apparaît la symptomatologie clinique. Le diagnostic repose sur l'anamnèse médicale, l'examen clinique, l'analyse de la composition corporelle et certains examens biologiques (p. ex., albumine).

Facteurs de risque de la dénutrition

La dénutrition est associée à nombre de pathologies et situations, notamment la pauvreté et la précarité sociale.

Le risque est également plus important au cours de certaines périodes de la vie (c'est-à-dire, chez le nourrisson, pendant la petite enfance, l'adolescence, la grossesse, l'allaitement et la vieillesse).

Petite enfance et enfance

Les nourrissons et les enfants sont particulièrement sensibles à la dénutrition du fait de leurs besoins élevés en énergie et en nutriments essentiels. La vitamine K ne traversant pas le placenta, les nouveau-nés peuvent en être déficients, on leur administre donc une injection de vitamine K dans la 1ère heure suivant la naissance afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né Perte de sang L'anémie est une réduction de la masse des globules rouges et est généralement définie par un taux d'hémoglobine ou une hématocrite > 2 écart-types en dessous de la moyenne normale pour l'âge... en apprendre davantage , un trouble potentiellement mortel. De la vitamine D est administrée en supplément aux enfants nourris au lait maternel, lequel est généralement pauvre en vitamine D; ils peuvent développer une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage si la mère est végétalienne.

Les nourrissons et les enfants mal nourris sont à risque de malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments. Cela inclut habituellement des carences en beaucoup de micronutriments... en apprendre davantage (précédemment dénommée malnutrition protéinocalorique) et de carences en fer Carence en fer Le fer (Fe) est un composant de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombre d'enzymes de l'organisme. Le fer héminique, principalement contenu dans les produits animaux, est beaucoup mieux... en apprendre davantage , folates Déficit en folates La carence en acide folique est fréquente. Elle peut être due à des apports inadéquats, à une malabsorption ou à l'utilisation de divers médicaments. La carence entraîne une anémie mégaloblastique... en apprendre davantage (acide folique), vitamine A Déficit en vitamine A La carence en vitamine A peut provenir d'un apport inadéquat, d'une malabsorption des lipides ou de pathologies hépatiques. La carence affaiblit le système immunitaire et est responsable d'éruptions... en apprendre davantage Déficit en vitamine A et C Carence en vitamine C Dans les pays développés, la carence en vitamine C peut être observée en cas de dénutrition générale, mais la carence sévère (responsable de scorbut) est rare. Les symptômes comprennent une... en apprendre davantage , cuivre Carence en cuivre acquise Le cuivre est un des composants de nombreuses protéines de l'organisme; la quasi-totalité du cuivre de l'organisme est fixée à des protéines. Les déficits en cuivre peuvent être acquis ou héréditaires... en apprendre davantage et zinc Carence en zinc Le zinc (Zn) est contenu principalement dans les os, les dents, les poils, la peau, le foie, les muscles, les GB et les testicules. Le zinc est un composant de plusieurs centaines d'enzymes... en apprendre davantage Carence en zinc .

Grossesse et allaitement

Les besoins nutritionnels augmentent pendant la grossesse et l'allaitement maternels. Des comportements alimentaires aberrants, dont le pica Pica Le pica est le fait de manger de manière persistante des matériaux non nutritifs, non alimentaires pendant ≥ 1 mois lorsque cela ne correspond pas au stade de développement (p. ex., le pica... en apprendre davantage (consommation de substances de nature non alimentaire, telles que l'argile et le charbon), peuvent survenir pendant la grossesse. L'anémie par carence martiale Anémie ferriprive pendant la grossesse Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée... en apprendre davantage est fréquente comme l'est l'anémie par déficit en folates Anémie due à une carence en acide folique au cours de la grossesse Il se produit normalement au cours de la grossesse, une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse responsable d'une augmentation de la masse érythrocytaire. Cependant, l'augmentation disproportionnée... en apprendre davantage , particulièrement chez les femmes sous contraception orale. La carence en vitamine D Carence et dépendance à la vitamine D L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D. La carence induit des troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie... en apprendre davantage est fréquente en fin de grossesse, prédisposant l'enfant à une diminution de sa masse osseuse.

Personnes âgées

Avec le vieillissement, même en l'absence de toute maladie ou carence alimentaire, on observe une sarcopénie (diminution progressive de la masse maigre), qui débute après 40 ans et aboutit à une perte de muscle d'environ 10 kg chez l'homme et de 5 kg chez la femme. La dénutrition contribue à la sarcopénie, et celle-ci est responsable de nombre des complications de la dénutrition (p. ex., balance azotée diminuée, sensibilité accrue aux infections).

Les causes de sarcopénie aiguë sont les suivantes:

  • Diminution de l'activité physique

  • Diminution de l'apport alimentaire

  • Augmentation des taux de cytokines (en particulier de l'interleukine-6)

  • Diminution du taux d'hormone de croissance et de facteur de croissance (insulin-like-growth factor-3)

  • Chez l'homme, une diminution des taux d'androgènes

Avec le vieillissement, le métabolisme de base diminue (principalement du fait de la diminution de la masse maigre), comme le poids, la taille et la masse osseuse; de l'âge d'environ 40 à 65 ans, la masse grasse moyenne (en pourcentage du poids corporel) augmente à environ 30% (à partir de 20%) chez l'homme et 40% (à partir de 27%) chez la femme.

De 20 à 80 ans, l'apport alimentaire diminue, en particulier chez l'homme.

L'anorexie due au vieillissement a de nombreuses causes, dont

Parfois, une anorexie mentale (parfois appelée anorexie tardive chez la personne âgée), une paranoïa ou un état maniaque perturbent l'alimentation. Les problèmes dentaires limitent la capacité à mastiquer et donc à digérer les aliments. Les troubles de la déglutition (p. ex., du fait d'accidents vasculaires cérébraux, d'autres pathologies neurologiques, de candidoses œsophagiennes ou de xérostomie) sont fréquents. La pauvreté ou les handicaps fonctionnels limitent l'accès aux aliments.

Les patients âgés institutionnalisés sont particulièrement à risque de dénutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments. Cela inclut habituellement des carences en beaucoup de micronutriments... en apprendre davantage . Elles sont souvent confuses et peuvent ne pas être en mesure d'exprimer leur faim ou leurs préférences alimentaires. Elles peuvent être dans l'incapacité physique de se nourrir. La mastication ou la déglutition sont parfois très lentes, ce qui rend difficile à d'autres personnes de les alimenter suffisamment.

Chez les sujets âgés, en particulier en institution, un apport insuffisant et souvent une baisse de l'absorption ou de la synthèse de la vitamine D, une augmentation des besoins en cette vitamine et une exposition insuffisante au soleil contribuent au déficit en vitamine D Carence et dépendance à la vitamine D L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D. La carence induit des troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie... en apprendre davantage et à l'ostéomalacie.

Troubles et procédures médicales

Les troubles hépatiques perturbent le stockage des vitamines A et B12 ainsi que le métabolisme des protéines et des sources énergétiques. L'insuffisance rénale prédispose aux carences en protéines, en fer et en vitamine D.

L'anorexie amène certains patients souffrant de cancer ou de dépression et nombre de patients souffrant du SIDA à consommer des quantités insuffisantes de nourriture.

Les infections, les traumatismes, l'hyperthyroïdie, les brûlures étendues et la fièvre prolongée augmentent les besoins métaboliques. Toute condition qui augmente les cytokines peut être accompagnée d'une perte musculaire, d'une lipolyse, d'un taux d'albumine abaissé, et d'une anorexie.

Régimes végétariens

Une alimentation composée uniquement de fruits n'est pas recommandée car elle est déficitaire en protéines, en sodium et en de nombreux micronutriments.

Régimes excentriques

Certains régimes excentriques provoquent des carences en vitamines, minéraux et protéines; des troubles cardiaques, rénaux et métaboliques; et parfois la mort. Une alimentation très pauvre en calories (< 400 kcal/jour) ne peut maintenir durablement une bonne santé.

Médicaments et suppléments nutritionnels

De nombreux médicaments (p. ex., anorexigènes, digoxine) diminuent l'appétit; d'autres altèrent l'absorption des nutriments ou leur métabolisme. Certains médicaments (p. ex., stimulants) ont des effets cataboliques. Certains médicaments peuvent diminuer l'absorption de nombreux nutriments; p. ex., les anticonvulsivants peuvent altérer l'absorption des vitamines.

Alcoolisme et toxicomanie

Les patients alcooliques ou toxicomanes qui présentent des troubles nutritionnels peuvent négliger leurs besoins nutritionnels. L'absorption et le métabolisme des nutriments peuvent également être altérés. Les toxicomanes IV souffrent habituellement de dénutrition, comme les alcooliques qui consomment 1 litre de liqueurs fortes/jour. L'alcoolisme peut entraîner des carences en magnésium, zinc et en certaines vitamines, dont la thiamine.

Symptomatologie de la dénutrition

Evaluation dans la dénutrition

Anamnèse

L'anamnèse doit comprendre des questions sur

Une perte involontaire de 10% du poids corporel habituel pendant 3 mois est un indicateur très probable de dénutrition. L'anamnèse sociale doit rechercher si le patient dispose des revenus suffisants pour acheter de la nourriture et s'il est en mesure de faire les courses et de préparer ses repas.

Mini-bilan nutritionnel

Guigoz Y and Garry PJ. Mini nutritional assessment. A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, et Vellas B. Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: an overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA. Dans Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S. A., Vevey, Switzerland, trademark owners. Reproduit avec autorisation.

Mini-bilan nutritionnel
Tableau
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Examen clinique

L'examen clinique doit comprendre

  • Mesure de la taille et du poids

  • Inspection de la répartition de la masse graisseuse

  • Mesures anthropométriques de la masse corporelle maigre

L'indice de masse corporelle Indice de masse corporelle (IMC) L'obésité correspond à un excès de poids, elle est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m2. Les complications comprennent les pathologies cardiovasculaires (en particulier... en apprendre davantage (IMC = poids[kg]/taille[m]2) ajuste le poids en fonction de la taille. Lorsque le poids est < 80% de ce qui est attendu en fonction de la taille ou si l'IMC est ≤ 18, une dénutrition doit être suspectée. Bien que ces éléments soient utiles au diagnostic de dénutrition et aient une bonne sensibilité, ils ne sont pas spécifiques.

La surface musculaire médiobrachiale permet d'estimer la masse maigre. Cette masse est déduite de l'épaisseur du pli cutané tricipital et de la circonférence du bras au même niveau. Tous deux sont mesurés au même endroit, sur le bras droit en position détendue. La circonférence musculaire médiobrachiale moyenne est d'environ 34,1 cm chez l'homme et de 31,9 cm chez la femme (2 Références pour l'évaluation La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ). La formule pour calculer la surface musculaire médiobrachiale moyenne en cm2 est comme suit:

equation

Cette formule corrige l'aire du bras en fonction de la graisse et de l'os. Les valeurs moyennes de la surface musculaire médiobrachiale moyenne sont de 54 ± 11 cm2 chez l'homme et de 30 ± 7 cm2 chez la femme. Une valeur < 75% de cette norme (en fonction de l'âge) indique une déplétion de la masse maigre (voir tableau Surface musculaire médiobrachiale moyenne chez l'adulte Surface musculaire médiobrachiale moyenne chez l'adulte La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ). Cette mesure peut être affectée par une activité physique, des facteurs génétiques et la fonte musculaire liée à l'âge.

Tableau
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L'examen clinique doit se concentrer sur les signes spécifiques de carences nutritionnelles. Les signes de la malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments. Cela inclut habituellement des carences en beaucoup de micronutriments... en apprendre davantage (p. ex., œdèmes, fonte musculaire, altérations cutanées) doivent être recherchés. L'examen doit également se concentrer sur les signes d'affections qui pourraient prédisposer à des déficits nutritionnels, tels que des problèmes dentaires. L'état mental Comment évaluer l'état mental On commence par évaluer les capacités attentionnelles du patient; un patient inattentif ne peut pas pleinement coopérer, ce qui rend l’examen plus difficile. Toute suspicion de trouble cognitif... en apprendre davantage doit être évalué, car la dépression et les déficits cognitifs peuvent entraîner une perte de poids.

Les outils d'évaluation suivants peuvent être utiles:

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS)

Questionnaire d'évaluation nutritionnelle simplifiée (QENS)

Examens complémentaires

L'étendue des examens complémentaires utiles est incertaine et dépend de l'état du patient. Si la cause est évidente et corrigible (p. ex., une situation de survie dans un environnement sauvage), les examens complémentaires seront probablement de peu d'utilité. D'autres patients peuvent demander une évaluation plus détaillée.

La mesure de l'albumine sérique est l'examen de laboratoire le plus souvent pratiqué. Une diminution de l'albumine et autres protéines (p. ex., préalbumine [transthyrétine], transferrine, retinol-binding protein) peut être le signe d'une carence en protéines ou d'une malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéinocalorique La malnutrition protéino-énergétique est une carence énergétique due aux carences chroniques de tous les macronutriments. Cela inclut habituellement des carences en beaucoup de micronutriments... en apprendre davantage . À mesure que la sous-alimentation progresse, l'albumine diminue lentement; la préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent rapidement. La mesure de l'albumine ne coûte pas cher et prédit la morbidité et la mortalité de manière plus fiable que la mesure des autres protéines. Cependant, la corrélation de l'albumine avec la morbidité et la mortalité peut être due à des facteurs non nutritionnels aussi bien que nutritionnels. L'inflammation produit des cytokines qui entraînent l'extravasation de l'albumine et d'autres marqueurs protéiques nutritionnels, diminuant ainsi leur concentration plasmatique. La préalbumine, la transferrine et la retinol-binding protein diminuent plus rapidement que l'albumine pendant le jeûne, leurs mesures sont parfois utilisées afin de diagnostiquer ou d'évaluer la gravité d'une carence d'apport récente. Cependant, savoir si elles sont plus sensibles ou spécifiques que l'albumine n'est toujours pas clair.

Le nombre total de lymphocytes, qui diminue souvent à mesure que la dénutrition progresse, peut être évalué. La dénutrition entraîne une baisse marquée des lymphocytes T CD4+, ce nombre peut ne pas être utile dans le SIDA.

Des tests cutanés Examens initiaux Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage utilisant des antigènes peuvent détecter une altération de l'immunité à médiation cellulaire dans la malnutrition protéino-énergétique et certains autres troubles de la dénutrition.

D'autres examens de laboratoire, tels que la mesure de taux de vitamines et de minéraux, sont utilisés de façon sélective dans le diagnostic des carences spécifiques.

Références pour l'évaluation

  • 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

  • 2. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

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