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Polykystose rénale autosomique dominante

Par

Enrica Fung

, MD, MPH, Loma Linda University School of Medicine

Dernière révision totale avr. 2021| Dernière modification du contenu avr. 2021
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La polykystose rénale est un trouble héréditaire caractérisé par la formation de kystes rénaux entraînant une hypertrophie progressive des deux reins et pouvant évoluer vers l'insuffisance rénale. Presque toutes les formes sont provoquées par une mutation génétique familiale. La symptomatologie comprend des douleurs de l'hypochondre et abdominales, une hématurie et une HTA. Le diagnostic repose sur la TDM et l'échographie. Le traitement est symptomatique avant le stade d'insuffisance rénale chronique évoluée et comporte ensuite la dialyse ou la transplantation.

Étiologie de la polykystose rénale autosomique dominante

L'hérédité de la polykystose rénale est

  • Autosomique dominante

  • Récessive

  • Sporadique (rare)

La polykystose rénale autosomique dominante a une incidence de 1/1000 et est responsable de 5% des néphropathies terminales nécessitant un traitement de suppléance rénale Revue générale du traitement de suppléance rénale Le traitement de suppléance rénale remplace la fonction non endocrine rénale chez le patient souffrant d'insuffisance rénale et est parfois utilisé pour certaines formes d'intoxication... en apprendre davantage . Les manifestations cliniques sont rares avant l’âge adulte, mais la pénétrance est pratiquement complète; tous les patients âgés de 80 ans présentent certains symptômes.

Dans 86 à 96% des cas, la polykystose rénale autosomique dominante est provoquée par des mutations du gène PKD1, situé sur le chromosome 16, qui code la protéine polycystine 1; la plupart des autres cas sont causés par des mutations du gène PKD2 situé sur le chromosome 4, qui code la polycystine 2. Quelques cas familiaux ne sont pas liés à l'un des deux locus.

Physiopathologie de la polykystose rénale autosomique dominante

La polycystine 1 peut réguler l’adhésion et la différenciation de la cellule épithéliale tubulaire; la polycystine 2 pourrait fonctionner comme un canal ionique dont les mutations entraînent une sécrétion de liquide dans les kystes. Les mutations de ces protéines peuvent altérer le fonctionnement des cils rénaux qui permettent aux cellules tubulaires de percevoir le flux. L’hypothèse majeure est que la prolifération et la différenciation des cellules tubulaires sont régulées par ce débit et que le dysfonctionnement ciliaire peut ainsi induire une transformation kystique des tubules.

Au début de ce trouble, les tubules se dilatent et se remplissent lentement avec du filtrat glomérulaire. Finalement, les tubules se séparent du néphron fonctionnel et se remplissent avec le liquide sécrété plutôt que filtré, formant des kystes. Des hémorragies dans les kystes peuvent survenir, produisant une hématurie. Les patients sont également plus à risque de pyélonéphrite Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins (pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui... en apprendre davantage aiguë, d'infections des kystes, et de calculs urinaires Pyélonéphrite aiguë Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent... en apprendre davantage (dans 20% des cas). Une sclérose vasculaire et une sclérose interstitielle se développent finalement par des mécanismes inconnus et affectent habituellement < 10% des tubules; mais l’insuffisance rénale Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) La lésion rénale aiguë est une diminution rapide de la fonction rénale survenant en quelques jours ou semaines, entraînant une accumulation des produits azotés... en apprendre davantage se développe chez 35 à 45% des patients avant l’âge de 60 ans.

Les manifestations extrarénales sont fréquentes:

Symptomatologie de la polykystose rénale autosomique dominante

Une polykystose rénale autosomique dominante ne cause habituellement pas de symptômes au tout début; la moitié des patients restent asymptomatiques, ne développent jamais d'insuffisance rénale et ne sont jamais diagnostiqués. La plupart des patients qui développent des symptômes le font vers la fin de la 2e décennie de la vie.

Les symptômes comprennent des douleurs de l'hypochondre et des douleurs lombaires de faible intensité dues à l'augmentation du volume kystique ou à l'infection du kyste. Une douleur aiguë, lorsqu’elle se manifeste, est habituellement due à une hémorragie intrakystique ou au passage d’un calcul. La fièvre est fréquente en cas de pyélonéphrite Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins (pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui... en apprendre davantage aiguë; la rupture de kystes dans l'espace rétropéritonéal peut provoquer une fièvre qui peut durer des semaines. Les kystes hépatiques Kystes hépatiques Les kystes hépatiques isolés sont généralement détectés, de façon incidente, lors d'une échographie ou d'une TDM abdominale (1). Ces kystes sont habituellement asymptomatiques et n'ont pas de... en apprendre davantage peuvent entraîner des douleurs de l'hypochondre droit lorsqu'ils augmentent de volume et s'infectent.

La symptomatologie de l’anévrisme cérébral Anévrismes cérébraux Les anévrismes cérébraux sont des dilatations focales des artères. Aux États-Unis, des anévrismes cérébraux surviennent chez 3 à 5% des patients. Les anévrismes cérébraux... en apprendre davantage Anévrismes cérébraux non rompu peut être absente ou comprendre des céphalées, des nausées et des vomissements et des déficits des nerfs crâniens; ces manifestations imposent une intervention immédiate.

Les signes sont non spécifiques et comprennent une hématurie Hématurie isolée L'hématurie correspond à la présence de globules rouges dans les urines, spécifiquement > 3 globules rouges par champ à fort grossissement dans le sédiment urinaire. Les urines peuvent être... en apprendre davantage et une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue... en apprendre davantage Hypertension (chacune allant de 40 à 50%) et chez 20% des patients, une protéinurie de type subnéphrotique (< 3,5 g/24 heures chez l'adulte). L'anémie est moins fréquente que dans les autres causes de maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancé... en apprendre davantage Maladie rénale chronique , probablement car la production d'érythropoïétine est préservée. Dans les formes évoluées, les reins peuvent devenir très hypertrophiés et palpables, entraînant une grosseur dans la partie supérieure de l'abdomen et de l'hypochondre.

Diagnostic de la polykystose rénale autosomique dominante

  • Échographie

  • Parfois, TDM ou IRM ou tests génétiques

Le diagnostic de maladie hépatique polykystique est suspecté chez le patient présentant les éléments suivants:

  • Des antécédents familiaux positifs

  • Une symptomatologie typique

  • Des kystes détectés fortuitement sur les examens d'imagerie

Les patients doivent être conseillés avant de subir des tests diagnostiques, en particulier s'ils sont asymptomatiques. Par exemple, de nombreux experts déconseillent les tests chez le patient jeune asymptomatique parce qu'aucun traitement modificateur de la maladie n'est efficace à cet âge, et le diagnostic peut entraîner des effets négatifs sur l'humeur et sur la capacité à obtenir une assurance santé à des conditions intéressantes.

Le diagnostic est généralement établi par l'imagerie qui montre des modifications kystiques extensives et bilatérales des reins, leur volume est typiquement augmenté et ils ont un aspect mité dû aux kystes qui déplacent le tissu fonctionnel. Ces modifications se développent avec l'âge et sont moins souvent présentes ou évidentes chez les patients jeunes.

L'échographie est habituellement effectuée en premier. Si l'échographie n'est pas concluante, une TDM ou une IRM, qui sont des techniques d'imagerie (les plus précises dans cette indication), sont utilisées. L'IRM est particulièrement utile pour mesurer le kyste et le volume des reins.

Des analyses d'urine permettent de détecter une légère protéinurie, une hématurie microscopique ou macroscopique. L'hématurie macroscopique peut être due à un calcul Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement... en apprendre davantage migré ou à une hémorragie par rupture de kyste. Une pyurie est fréquente, même sans infection bactérienne; ainsi le diagnostic d'infection doit être basé sur la culture et les signes cliniques (p. ex., dysurie, fièvre, douleur de l'hypochondre), ainsi que sur l'analyse d'urine. Initialement, l'urée et la créatinine sériques sont normales ou légèrement élevées, mais elles augmentent lentement, en particulier en cas d'HTA. Rarement, la NFS détecte une polyglobulie.

En cas de symptômes d'anévrisme cérébral, une TDM à haute résolution ou une angiographie par résonance magnétique doit être effectuée. Cependant, la plupart des experts ne recommandent pas le dépistage systématique des anévrismes cérébraux chez les patients asymptomatiques. Une approche raisonnable consiste à dépister les patients souffrants de polykystose rénale et d’explorer les antécédents familiaux d’accident vasculaire cérébral hémorragique Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux ou d'anévrisme cérébral Hémorragie sous-arachnoïdienne L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie brutale dans l'espace sous-arachnoïdien. La cause la plus fréquente d'hémorragie spontanée... en apprendre davantage Hémorragie sous-arachnoïdienne .

Les tests génétiques pour les mutations de la polykystose rénale sont actuellement réservés aux cas suivants:

  • Patients chez qui on suspecte une polykystose rénale et sans antécédent familial connu

  • Patients qui présentent des résultats non concluants sur l'imagerie

  • Patients plus jeunes (p. ex., âge < 30 ans, chez lesquels les résultats d'imagerie sont souvent peu concluants) et chez lesquels le diagnostic doit être établi (p. ex., un donneur de rein potentiel)

Un conseil génétique est recommandé pour les parents au 1er degré du patient qui présente une polykystose rénale autosomique dominante.

Pronostic de la polykystose rénale autosomique dominante

Les mesures du volume des kystes et des reins permettent de prévoir le risque de progression vers une maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancé... en apprendre davantage Maladie rénale chronique et une insuffisance rénale terminale, souvent avant les anomalies des examens de routine. Par exemple, la taille du kyste et la taille des reins permettent de prédire le risque à 8 ans de maladie rénale chronique avec plus de précision que l'âge, le taux de protéinurie ou d'urée sérique, ou de créatinine. La taille du rein est le prédicteur le plus important de la progression, en particulier un volume total du rein > 1500 mL (1) Références pour le pronostic La polykystose rénale est un trouble héréditaire caractérisé par la formation de kystes rénaux entraînant une hypertrophie progressive des deux reins et pouvant... en apprendre davantage Références pour le pronostic .

L'élévation du Phosphaturic hormone fibroblast growth factor (FGF) 23 a été associée à une augmentation de la taille des reins et à un déclin annualisé du taux de filtration glomérulaire estimé, mais n'a pas permis d'améliorer la prédiction du risque de progression de la maladie (2) Références pour le pronostic La polykystose rénale est un trouble héréditaire caractérisé par la formation de kystes rénaux entraînant une hypertrophie progressive des deux reins et pouvant... en apprendre davantage Références pour le pronostic .

La polykystose rénale autosomique dominante n'augmente pas le risque de cancer rénal, mais si un cancer rénal se développe, il est plus probable qu'il soit bilatéral. Le cancer rénal entraîne rarement la mort. Le patient décède habituellement de myocardiopathie (parfois valvulaire), d'infection disséminée ou de rupture d'anévrisme cérébral.

Références pour le pronostic

Traitement de la polykystose rénale autosomique dominante

  • Contrôle des complications (p. ex., hypertension, infection, insuffisance rénale)

  • Mesures de support

Un contrôle strict de l'hypertension Traitement On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue... en apprendre davantage  Traitement est essentiel. Généralement, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine sont administrés. En plus de contrôler la PA, ces médicaments aident à bloquer l'angiotensine et l'aldostérone et, des facteurs de croissance qui contribuent à la cicatrisation rénale et à la perte de la fonction rénale. Les infections urinaires Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins (pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui... en apprendre davantage doivent être traitées rapidement. La ponction-aspiration percutanée des kystes permet de gérer une douleur sévère due à une hémorragie ou à une compression mais n'a aucun effet sur le résultat à long terme. La néphrectomie est une ultime option qui permet de soulager les symptômes sévères dus à une augmentation majeure du volume des reins (p. ex., à une douleur, une hématurie) ou à des infections urinaires récidivantes.

Les mesures de soutien comprennent un apport hydrique accru (en particulier de l'eau) pour supprimer la libération de vasopressine, même si ce n'est que partiellement, chez les patients qui sont capables d'excréter la charge en toute sécurité.

Les inhibiteurs de mTOR (Mammalian target of rapamycin, mTOR) peuvent ralentir l'augmentation du volume de rein, mais pas le déclin de la fonction rénale; ils ne sont donc généralement pas utilisés en routine.

Le tolvaptan, un antagoniste des récepteurs 2 de la vasopressine est un médicament qui peut être bénéfique chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante (1, 2) Références pour le traitement La polykystose rénale est un trouble héréditaire caractérisé par la formation de kystes rénaux entraînant une hypertrophie progressive des deux reins et pouvant... en apprendre davantage  Références pour le traitement . Le tolvaptan semble ralentir l'augmentation du volume rénal et le déclin de la fonction rénale, mais il peut avoir des effets indésirables par la diurèse de l'eau libre qu'il provoque (p. ex., soif, polydipsie, polyurie) qui peuvent réduire la compliance. Le tolvaptan a été rapporté comme cause d'insuffisance hépatique sévère et est donc contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance ou des lésions hépatiques importantes. Le tolvaptan peut être particulièrement bénéfique chez les patients à haut risque de progression rapide de la maladie rénale. La consultation d'experts est recommandée avant de commencer le tolvaptan en raison de ses effets indésirables potentiels. Le tolvaptan n'a pas été étudié chez l'enfant et n'est pas recommandé chez l'enfant de < 18 ans.

Chez les enfants atteints de polykystose rénale autosomique dominante, l'utilisation précoce de pravastatine peut ralentir l'évolution de la maladie rénale structurelle (3) Références pour le traitement La polykystose rénale est un trouble héréditaire caractérisé par la formation de kystes rénaux entraînant une hypertrophie progressive des deux reins et pouvant... en apprendre davantage  Références pour le traitement .

Références pour le traitement

  • 1. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O: Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 367(25):2407-2418, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1205511

  • 2. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O: Tolvaptan in later-stage autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 16;377(20):1930-1942, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1710030

  • 3. Cadnapaphornchai MA, George DM, McFann K, et al: Effect of pravastatin on total kidney volume, left ventricular mass index, and microalbuminuria in pediatric autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 9(5):889-896, 2014.

Points clés

  • La polykystose rénale autosomique dominante a une incidence de 1/1000 personnes.

  • Environ la moitié des patients n'ont pas de manifestations, mais chez d'autres, des symptômes douleurs abdominales ou dorsales, des hématuries et/ou une hypertension se développent progressivement, et commencent généralement avant 30 ans; 35 à 45% développent une insuffisance rénale avant l'âge de 60 ans.

  • Les manifestations extrarénales sont fréquentes et comprennent les anévrismes cérébraux et coronariens, des maladies des valvules cardiaques, et des kystes hépatiques, du pancréas et des intestins.

  • Diagnostiquer la polykystose rénale par l'imagerie et les signes cliniques, en réservant les tests génétiques aux patients qui n'ont pas d'antécédents familiaux, qui ont des signes non concluants sur l'imagerie, ou qui sont jeunes et chez qui le diagnostic aura une incidence sur la prise en charge.

  • Il convient de ne pas dépister systématiquement les patients asymptomatiques à la recherche d'une polykystose rénale autosomique dominante, ou les patients asymptomatiques qui ont une polykystose rénale autosomique dominante à la recherche d'anévrismes cérébraux.

  • Organiser un conseil génétique pour les parents au 1er degré du patient qui présentent une polykystose rénale autosomique dominante.

  • Administrer des inhibiteurs de l'ECA ou des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine pour l'hypertension et pour prévenir les cicatrices et les troubles rénaux; traiter les autres complications qui se présenteraient et envisager l'utilisation du tolvaptan.

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