La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme membrane perméable naturelle par laquelle l'eau et les solutés peuvent s'équilibrer. Par rapport à l'hémodialyse, la dialyse péritonéale est
Moins stressante physiologiquement
Ne nécessite pas de voie vasculaire
Peut être réalisée à domicile
Fournit aux patients une plus grande flexibilité
(Voir aussi Revue générale du traitement de suppléance rénale.)
Cependant, la dialyse péritonéale exige davantage la participation du patient que dans le cas de l'hémodialyse effectuée dans un centre. Le maintien d'une technique stérile est important. On estime le flux sanguin splanchnique au repos à 1200 mL/min, seulement environ 70 mL/min environ entrent en contact avec le péritoine, donc l'état d'équilibre du soluté est obtenu beaucoup plus lentement que pour l'hémodialyse. Mais la clairance du soluté et de l'eau étant fonction du temps de contact et la dialyse péritonéale étant effectuée presque en continu, l'efficacité en termes d'élimination du soluté est équivalente à celle obtenue par l'hémodialyse.
En règle générale, le dialysat est administré par une sonde dans l'espace péritonéal, est laissé en place, puis drainé. Dans la technique utilisant une double poche, le patient draine le liquide de l'abdomen dans une poche puis injecte le liquide présent dans l'autre poche dans la cavité péritonéale.
La dialyse péritonéale peut être effectuée manuellement ou en utilisant un dispositif automatisé.
Les méthodes manuelles sont les suivantes:
La dialyse péritonéale continue ambulatoire ne nécessite pas de machine pour effectuer les échanges. Un adulte infuse le plus souvent 2 à 3 L (les enfants, 30 à 40 mL/kg) de dialysat 4 à 5 fois/jour. Le dialysat est laissé pendant 4 heures pendant la journée et de 8 à 12 heures la nuit. La solution est drainée manuellement. Le nettoyage du matériel d'injection avant le remplissage réduit le taux de péritonite.
La dialyse péritonéale intermittente est simple et utile dans le traitement de la lésion rénale aiguë. Chez l'adulte, 2 à 3 L (chez l'enfant, 30 à 40 mL/kg) de dialysat, réchauffé à 37° C, sont perfusés en 10 à 15 min, puis réaspirés dans la cavité péritonéale pendant 30 à 40 min et drainé au bout de 10 à 15 min. Des échanges multiples sont nécessaires sur une période de 12 à 48 heures. Cette méthode de dialyse a été historiquement utilisée 3 fois par semaine en hôpital ou une unité de dialyse ambulatoire, mais elle est tombée en désuétude en raison de préoccupations concernant l'insuffisance des clairances des solutés et le développement de techniques de dialyse péritonéale automatisées plus efficaces.
La dialyse péritonéale automatisée devient la forme de dialyse péritonéale la plus populaire. Elle utilise un dispositif automatisé qui effectue de multiples échanges la nuit, parfois avec un cycle pendant la journée. Il existe 3 types:
La dialyse péritonéale cyclique continue utilise une injection longue durant la journée (12 à 15 heures) et 3 à 6 échanges par nuit effectués avec un cycleur automatique.
La dialyse péritonéale intermittente nocturne implique des échanges de nuit et laisse la cavité péritonéale du patient sans dialysat au cours de la journée.
La dialyse péritonéale à flux et à reflux consiste à laisser du liquide de dialysat (souvent plus de la moitié) dans le péritoine d'un échange à l'autre, ce qui améliore le confort du patient et évite des problèmes (p. ex., un repositionnement fréquent) provoquant une incapacité à vider complètement le dialysat. La dialyse péritonéale à flux et à reflux doit être effectuée avec ou sans arrêt pendant la journée.
Une association de dialyse péritonéale continue ambulatoire et de dialyse péritonéale cyclique continue est nécessaire dans certains cas afin d'obtenir des clairances correctes.
Accès
La dialyse péritonéale nécessite un accès intrapéritonéal, habituellement via un tuyau souple en silicone ou un cathéter en polyuréthane poreux. Le cathéter peut être implanté en salle d'opération sous contrôle visuel direct ou au lit du patient par l'introduction d'un trocart à l'aveugle ou sous contrôle visuel par un péritonéoscope. La plupart de ces sondes comportent un manchon tissé, en polyester, permettant au tissu cutané ou au fascia prépéritonéal de s'insérer et de réaliser une obturation idéalement étanche aux liquides et aux bactéries et de prévenir l'introduction de microrganismes le long du trajet du cathéter. Attendre 10 à 14 jours entre l'implantation du cathéter et son utilisation améliore la cicatrisation et réduit la fréquence des fuites précoces de dialysat autour du cathéter. Les cathéters à 2 manchons sont préférables à ceux à manchon unique. De plus, une localisation de sortie directe (l'introduction d'un cathéter dans la cavité péritonéale) diminue l'incidence des infections au point de sortie (p. ex., en drainant moins d'eau lors de la douche).
Une fois l'accès établi, le patient subit un test d'équilibration péritonéal dans lequel le dialysat drainé après une aspiration de 4 heures est analysé et comparé avec le sérum afin de déterminer les taux de clairance des solutés. Cette procédure permet de déterminer les caractéristiques de transport péritonéal du patient, la dose de dialyse nécessaire et la technique la plus appropriée. En règle générale, l'adéquation est définie par un Kt/V hebdomadaire ≥ 1,7 (où K est la clairance de l'urée en mL/min, t est le temps de dialyse en minutes et V est le volume de distribution de l'urée [qui équivaut à peu près à la quantité totale d'eau corporelle] en mL).
Complications de la dialyse péritonéale
Le complications les plus importantes et fréquentes de la dialyse péritonéale (voir tableau Complications du traitement de suppléance rénale) sont
Les péritonites
Les infections du site de sortie du cathéter
Péritonite
La symptomatologie de la péritonite comprend une douleur abdominale, un liquide péritonéal trouble, de la fièvre, des nausées et une douleur à la palpation.
Le diagnostic de péritonite est établi en fonction de critères cliniques et d'examens. Un prélèvement de liquide péritonéal est prélevé pour coloration de Gram et culture du liquide péritonéal et numération-formule des globules blancs. Une péritonite est présente si un patient au moins 2 des critères suivants:
Caractéristiques cliniques compatibles avec une péritonite (p. ex., douleurs abdominales, sensibilité et/ou effluents de dialyse trouble)
Globules blancs de l'effluent de dialyse > 100/mcL avec > 50% de cellules polynucléaires après un temps de pause d'au moins 2 heures
Culture liquide péritonéale positive (1)
La coloration de Gram est souvent peu probante, mais les cultures sont positives dans > 90% des cas. Environ 90% ont aussi > 100 globules blancs/mcL, habituellement des polynucléaires neutrophiles (lymphocytes en cas de péritonite fongique). Les cultures négatives et des numérations des globules blancs < 100/mcL ne permettent pas d'exclure une péritonite, le traitement est donc indiqué en cas de suspicion de péritonite sur des critères cliniques ou de laboratoire et doit être débuté immédiatement, avant que les résultats de la culture ne soient disponibles. Les cultures de liquide péritonéal peuvent être faussement négatives du fait de l'usage antérieur d'antibiotiques, d'une infection du site de sortie du cathéter ou du tunnel ou d'un prélèvement de volume insuffisant.
Pièges à éviter
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Le traitement empirique doit être adapté aux profils de résistance microbienne d'une institution donnée, mais les recommandations typiques sont de traiter initialement par des médicaments actifs contre les microrganismes Gram-positifs, p. ex., vancomycine ou céphalosporine de 1ère génération, plus médicaments actifs contre les microrganismes Gram-négatifs, comme une céphalosporine de 3e génération (p. ex., ceftazidime) ou un aminoside (p. ex., gentamicine). La posologie est ajustée en cas d'insuffisance rénale. Les médicaments sont ajustés en se fondant sur le résultat de la culture du liquide de dialyse péritonéale. On administre habituellement une antibiothérapie IV ou intrapéritonéale pour la péritonite et par voie orale pour les infections du site de sortie. Les patients qui présentent une péritonite sont hospitalisés si un traitement IV est nécessaire ou si l'instabilité hémodynamique ou d'autres complications importantes surviennent.
La plupart des cas de péritonite répondent à une antibiothérapie administrée rapidement. Si la péritonite ne répond pas aux antibiotiques dans les 5 jours ou est causée par la récidive d'un même microrganisme ou par des champignons, le cathéter de dialyse est enlevé.
Infection du site de sortie du cathéter
L'infection du site de sortie du tunnel du cathéter se manifeste par une douleur dans le tunnel ou au niveau du site sortie avec la présence de croûtes, d'érythème ou d'un écoulement. Le diagnostic est clinique. Le traitement de l'infection sans drainage consiste en des antiseptiques locaux (p. ex., povidone iodée, chlorhexidine); s'ils sont inefficaces, la vancomycine est généralement utilisée empiriquement, les résultats de culture guidant la suite du traitement.
Référence pour les complications
1. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al: ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) peritonitis guideline recommendations: 2022 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int 42(2):110-153, 2022. doi: 10.1177/08968608221080586
Pronostic de la dialyse péritonéale
Globalement, la survie à 5 ans chez le patient dialysé par voie péritonéale est légèrement meilleure qu'en hémodialyse (environ 47% pour la dialyse par voie péritonéale et 42% pour l'hémodialyse).
