Les diverticules sont des poches revêtues de muqueuse en forme de sac qui font saillie hors d'une structure tubulaire (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire).
Les diverticules touchent rarement l'estomac, mais sont observés dans le duodénum chez jusqu'à 25% des patients. La plupart des diverticules du duodénum sont uniques et situés dans le 2e duodénum adjacents ou impliquant l'ampoule de Vater (péri-ampullaires). Dans le reste de l'intestin grêle (jéjunum et iléon), les diverticules sont présent jusque chez 5% des patients, se produisent le plus souvent dans le jéjunum, et sont plus fréquents en cas de troubles de la motilité intestinale. Le diverticule de Meckel est situé dans l'iléon distal.
La plupart des diverticules de l'estomac et de l'intestin grêle sont asymptomatiques et sont détectés accidentellement. Les complications des diverticules comprennent les saignements, les perforations et la diarrhée avec malabsorption résultant de la prolifération bactérienne. Les diverticules asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Il faut faire preuve de prudence lorsque l'on recommande une chirurgie chez les patients présentant un diverticule et des symptômes gastro-intestinaux vagues (p. ex., dyspepsie) parce que le diverticule peut ne pas être la cause des symptômes.
Diverticules gastriques
Les diverticules gastriques sont généralement découverts fortuitement lors d'endoscopies ou d'imageries (p. ex., examens barytés du haut intestin, TDM avec contraste). L'emplacement prédominant est la partie proximale de l'estomac le long de la grande courbure. La taille d'un diverticule varie de 1 à 3 cm de diamètre. Les diverticules gastriques sont formés par une projection de la muqueuse gastrique à travers la musculature, mais pas à travers toute la paroi stomacale (peut-être en raison de l'épaisseur des couches musculaires de l'estomac) et sont donc appelés diverticules intramuraux ou partiels.
Les diverticules gastriques sont habituellement asymptomatiques, mais certains patients rapportent une vague sensation de plénitude et de dyspepsie. Les complications telles que saignement, perforation et cancer sont inhabituelles.
Aucun traitement spécifique n'est nécessaire pour un diverticule asymptomatique; la prise en charge dépend de la sévérité des symptômes. Certaines études ont rapporté que la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons pendant plusieurs semaines pouvait soulager la dyspepsie. Cependant, d'autres données montrent que les symptômes peuvent ne pas répondre aux inhibiteurs de la pompe à protons ou aux H2 bloqueurs.
Diverticule duodénal
Les diverticules duodénaux peuvent être
Extraluminal (qui fait saillie hors de la paroi duodénale)
Intraluminal (qui fait saillie dans la lumière duodénale)
Les diverticules extraluminaux du duodénum sont fréquents et sont observés chez environ 25% des patients de > 50 ans subissant une cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde; ils sont périampullaires chez 75% de ces patients. Un diverticule qui se forme entre 2 et 3 cm de l'ampoule s'appelle un diverticule juxtapapillaire. Les patients sont asymptomatiques ou se plaignent de symptômes abdominaux non spécifiques.
Les complications des diverticules extraluminaux comprennent des saignements, une diverticulite, et une perforation. Des diarrhées et des malabsorptions dues à une prolifération bactérienne peuvent se produire si plusieurs diverticules sont présents. L'obstruction duodénale est extrêmement rare. Les diverticules juxtapapillaires peuvent provoquer des complications telles qu'une cholangite, une pancréatite récidivante, une cholédocholithiase (même après une cholécystectomie) et un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi.
Les diverticules intraluminaux ou diverticules à manche à air sont des diverticules qui se développent entièrement dans la lumière. Ils sont rares et sont dus à une anomalie du développement qui se traduit par un diaphragme ou une bande qui traverse la lumière. Au fil du temps, le péristaltisme peut attirer le diaphragme et la paroi intestinale à laquelle il est attaché dans la lumière. La paroi intestinale invaginée forme alors une poche intraluminale ou un diverticule. Les diverticules intraluminaux se forment généralement dans la deuxième partie du duodénum, la majorité se produisant près de l'ampoule de Vater. Ils peuvent toucher toute la circonférence ou seulement une partie de la paroi du duodénum et ils peuvent se projeter jusque dans la quatrième partie du duodénum. Il existe souvent une deuxième ouverture située excentriquement dans le diverticule. Ils sont habituellement asymptomatiques, mais certains patients développent une obstruction duodénale incomplète, une perforation ou un saignement.
Ces diverticules peuvent être diagnostiqués par un examen baryté supérieur, mais la TDM avec contraste oral et l'endoscopie haute peuvent également être utilisées. Au cours d'une endoscopie haute, un diverticule peut être incorrectement interprété comme la lumière duodénale ou un grand polype. Les options de traitement comprennent la résection chirurgicale en cas d'occlusion ou de saignement. Il existe quelques observations de cas de traitement endoscopique réussi où le diverticule est ouvert pour empêcher la nourriture de s'y accumuler.
Diverticules jéjunaux et iléaux
Ces diverticules de l'intestin grêle peuvent atteindre jusqu'à 5% de la population générale et être présents dans le jéjunum (80%), l'iléon (15%), ou les deux (5%). Ils sont généralement multiples et leur taille varie de quelques millimètres de diamètre à 10 cm de longueur. Les diverticules de l'intestin grêle n'ont pas de véritable paroi musculaire et sont généralement situés sur la bordure mésentérique. Ces diverticules peuvent être causés par des troubles de la motilité intestinale.
Nombre de patients sont asymptomatiques ou rapportent des symptômes non spécifiques tels que des douleurs abdominales récurrentes, une satiété précoce, des ballonnements, un borborygme fort et une diarrhée intermittente. Les complications comprennent le saignement, la diverticulite et la perforation. Certains patients peuvent développer une prolifération bactérienne et une malabsorption qui en est la conséquence ou un volvulus de l'intestin grêle pouvant provoquer une occlusion.
Les diverticules de l'intestin grêle sont habituellement diagnostiqués par entéroscopie (antérograde ou rétrograde), rx avec contraste baryté de l'intestin grêle, entérographie TDM, entérographie IRM ou endoscopie par capsule.
Une prise en charge conservatrice est adaptée à la plupart des patients asymptomatiques. Les antibiotiques peuvent être prescrits en cas de prolifération bactérienne de l'intestin grêle. Une chirurgie peut être nécessaire en cas de perforation ou de diverticulite. La chirurgie est généralement évitée dans la pseudo-obstruction intestinale chronique.
Points clés
Les diverticules touchent rarement l'estomac, mais sont fréquents dans le duodénum et le grêle.
La plupart des diverticules sont asymptomatiques et sont détectés fortuitement.
Les complications comprennent le saignement, la perforation et la malabsorption résultant de la prolifération bactérienne.
Les diverticules asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
Il convient d'être prudent avant de recommander une chirurgie aux patients qui ont des diverticules et des symptômes gastro-intestinaux vagues (p. ex., une dyspepsie).
