(Voir aussi Revue générale de la fonction surrénalienne Revue générale de la fonction surrénalienne Les glandes surrénales, situées au-dessus de chaque rein (voir figure: Glandes surrénales.), sont constituées D'un cortex (corticale) D'une médullo-surrénale Le cortex surrénalien et la médullosurrénale... en apprendre davantage .)
L'incidence annuelle de la maladie d'Addison est d'environ 4/100 000 cas. Elle survient à tous les âges, de manière presque égale dans les deux sexes et se révèle volontiers cliniquement à l'occasion d'un stress métabolique, infection ou d'un traumatisme.
La décompensation surrénalienne aiguë (apparition de symptômes sévères) peut être déclenchée par une infection aiguë (cause fréquente, notamment en cas de septicémie). Les autres facteurs déclenchants comprennent les traumatismes, la chirurgie et les pertes de sodium dues à une sudation excessive. Même traitée, la maladie d'Addison peut provoquer une légère augmentation de la mortalité. On ne sait pas avec certitude si cette augmentation est due à des crises surrénaliennes traitées de façon inappropriée ou à des complications à long terme suite à un remplacement involontaire trop important.
Étiologie de la maladie d'Addison
Aux États-Unis, environ 70% des cas sont dus à une atrophie idiopathique du cortex surrénalien, probablement d'origine auto-immune. Les autres étiologies sont la destruction de la glande surrénale par un granulome (p. ex., tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose (TB) est une infection mycobactérienne chronique, évolutive, souvent avec une période de latence qui fait suite à l'infection initiale. La tuberculose affecte le plus souvent... en apprendre davantage 
histoplasmose Histoplasmose L'histoplasmose est une maladie pulmonaire hématogène due à Histoplasma capsulatum; elle est souvent chronique et apparaît habituellement après une infection primitive asymptomatique. Les symptômes... en apprendre davantage 
), une tumeur, une amylose Amylose L'amylose regroupe différentes pathologies qui ont pour point commun le dépôt extracellulaire de fibrilles insolubles composées de protéines mal agrégées. Le dépôt des protéines peut être soit... en apprendre davantage 
, une hémorragie ou une nécrose inflammatoire. L'insuffisance corticosurrénalienne peut aussi être secondaire à l'administration de médicaments qui bloquent la synthèse des corticostéroïdes (p. ex., kétoconazole, étomidate un anesthésiant).
Une maladie d'Addison peut coexister avec un diabète sucré ou une hypothyroïdie dans le cadre de syndrome de déficit poly-glandulaire Syndromes déficitaires polyendocriniens Les syndromes déficitaires polyendocriniens sont caractérisés par la perte progressive, séquentielle ou simultanée, de la fonction de plusieurs glandes endocrines d'origine auto-immunitaire... en apprendre davantage . Chez l'enfant, la cause la plus fréquente d'insuffisance surrénalienne primaire est l'hyperplasie congénitale des surrénales Revue générale des hyperplasies congénitales des surrénales L'hyperplasie congénitale des surrénales fait référence à un groupe de maladies génétiques, toutes caractérisées par un défaut de synthèse du cortisol, et/ou de l'aldostérone. Dans les blocs... en apprendre davantage , mais d'autres troubles génétiques sont de plus en plus reconnus comme des causes.
Physiopathologie de la maladie d'Addison
Il existe un déficit en minéralocorticoïdes et en glucocorticoïdes.
Déficit en minéralocorticoïdes
Les minéralocorticoïdes permettent la réabsorption rénale du sodium et l'excrétion du K. Le déficit en minéralocorticoïde entraîne donc une augmentation de l'excrétion du sodium et une diminution de l'excrétion du K, principalement dans l'urine, mais aussi dans la sueur, la salive et le tractus gastro-intestinal. Il en résulte une baisse de la natrémie (hyponatrémie Hyponatrémie Une hyponatrémie est une diminution de la concentration plasmatique de sodium 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causée par un excès d'eau par rapport au sodium. Les causes fréquentes comprennent l'utilisation... en apprendre davantage ) et une élévation de la kaliémie (hyperkaliémie Hyperkaliémie L'hyperkaliémie est une concentration sérique de potassium > 5,5 mEq/L (> 5.5 mmol/L), résultant généralement d'une diminution de l'excrétion de potassium rénal ou d'un déplacement anormal de... en apprendre davantage ).
La perte de sel et d'eau entraîne une déshydratation grave, une hypertonie plasmatique, une acidose, une diminution du volume circulatoire, une hypotension et, finalement, un collapsus circulatoire. Cependant, lorsque l'insuffisance surrénalienne est secondaire à un déficit en ACTH (insuffisance surrénalienne secondaire Insuffisance surrénalienne secondaire L'insuffisance surrénalienne secondaire est un déficit surrénalien secondaire à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les symptômes sont les mêmes que ceux de la maladie d'Addison... en apprendre davantage ), les concentrations en électrolytes sont souvent normales ou seulement discrètement modifiées et les problèmes de circulation sont moins graves.
Déficit en glucocorticoïdes
Le déficit en glucocorticoïdes se traduit par une hypotension, une augmentation de la sensibilité à l'insuline et affecte le métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. En l'absence de cortisol, il existe une baisse de la production de glucide à partir des protéines; ce qui entraîne une hypoglycémie et une diminution des réserves hépatiques en glycogène. Une asthénie s'ensuit, en partie due à un dysfonctionnement neuromusculaire. Il existe une diminution à la résistance aux infections, aux traumatismes et autres stress. L'insuffisance cardiaque et la déshydratation diminuent le débit cardiaque, favorisant un collapsus circulatoire.
La diminution du cortisol plasmatique s'accompagne d'une augmentation de la production hypophysaire d'ACTH et d'une augmentation du taux sanguin de bêta-lipotropine, qui stimule les mélanocytes et qui, avec l'ACTH, est responsable de l'hyperpigmentation cutanéomuqueuse caractéristique de la maladie d'Addison et appelée mélanodermie. Ainsi, l'insuffisance surrénalienne secondaire à un déficit hypophysaire Insuffisance surrénalienne secondaire L'insuffisance surrénalienne secondaire est un déficit surrénalien secondaire à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les symptômes sont les mêmes que ceux de la maladie d'Addison... en apprendre davantage ne donne pas d'hyperpigmentation.
Symptomatologie de la maladie d'Addison
La symptomatologie précoce de la maladie d'Addison repose sur l'asthénie, la fatigue et l'hypotension orthostatique.
L'hyperpigmentation ou mélanodermie se traduit par un teint bronzé en particulier au niveau des parties exposées du corps et, dans une moindre mesure, des zones non exposées, particulièrement au niveau des zones de pression (saillies osseuses), des plis cutanés, des cicatrices et des faces d'extension des articulations. Des taches de lentigo foncées sont fréquentes sur le front, le visage, la nuque et les épaules. Une coloration bleu foncé des aréoles et des muqueuses des lèvres, de la bouche, du rectum et du vagin peut apparaître.
Une anorexie, des nausées, des vomissements et de la diarrhée sont fréquents. On observe une diminution de la tolérance au froid, avec hypométabolisme. Il existe des vertiges et des syncopes.
L'installation progressive et le caractère non spécifique des premiers symptômes peuvent conduire au diagnostic erroné de dépression. L'amaigrissement, la déshydratation et l'hypotension sont caractéristiques des stades tardifs de la maladie d'Addison.
Insuffisance surrénalienne aiguë
L'insuffisance surrénalienne aiguë se caractérise par
La température du corps peut être basse, bien qu'une forte fièvre soit fréquente, notamment quand la crise est provoquée par une infection aiguë.
Un nombre important de patients qui ont une perte partielle de la fonction surrénalienne (réserve surrénalienne limitée) apparaissent en bonne santé mais peuvent présenter une insuffisance surrénalienne aiguë en cas de stress physiologique (p. ex., chirurgie, infection, brûlures, maladies graves). Les seuls signes peuvent être un collapsus cardiovasculaire et une fièvre.
Diagnostic de la maladie d'Addison
Le diagnostic est essentiellement clinique. Parfois, le diagnostic n'est envisagé qu'à la découverte d'anomalies caractéristiques des électrolytes sériques, dont une faible teneur en sodium (< 135 mEq/L [< 135 mmol/L]), potassium élevé (> 5 mEq/L [> 5 mmol/L]), bicarbonate bas (< 15 à 20 mEq/L [15 à 20 mmol/L]) et urée élevée (azote uréique, voir tableau Valeurs biologiques en faveur d'une maladie d'Addison Valeurs biologiques en faveur d'une maladie d'Addison La maladie d'Addison est la conséquence d'un déficit de la corticosurrénale généralement d'évolution progressive. Elle se traduit par une hypotension et une hyperpigmentation et peut se compliquer... en apprendre davantage 
).
Diagnostic différentiel
Une hyperpigmentation peut se voir en cas de cancer bronchopulmonaire Cancer du poumon Le cancer du poumon est la cause principale de décès par cancer dans le monde. Environ 85% des cas sont liés à la cigarette. Les symptômes comprennent une toux, une gêne respiratoire ou une... en apprendre davantage 
, en cas d'absorption de métaux lourds (p. ex., fer, argent), de troubles cutanés chroniques ou d'une hémochromatose Revue générale des surcharges en fer Les adultes perdent habituellement environ 1 mg de fer (Fe) par jour par desquamation des cellules épidermiques et digestives; les femmes menstruées perdent en moyenne de 0,5 à 1 mg/jour supplémentaire... en apprendre davantage . Le syndrome de Peutz-Jeghers Syndrome de Peutz-Jeghers Le syndrome de Peutz-Jeghers est une affection autosomique dominante caractérisée par des polypes hamartomateux multiples au niveau de l'estomac, de l'intestin grêle et du côlon ainsi que des... en apprendre davantage 
est caractérisé par une pigmentation des muqueuses buccale et rectale. Souvent, l'hyperpigmentation peut s'accompagner d'un vitiligo Vitiligo Le vitiligo est une perte des mélanocytes de la peau qui entraîne une dépigmentation de zones cutanées de différentes tailles. La cause reste inconnue, mais des facteurs génétiques et auto-immuns... en apprendre davantage 
, cette association peut évoquer une maladie d'Addison, ou d'autres maladies.
En cas de maladie d'Addison, l'asthénie s'améliore avec le repos, contrairement à l'asthénie neuropsychique, qui est souvent plus importante le matin qu'après un effort. La plupart des myopathies qui causent une asthénie peuvent se différencier par la distribution des troubles musculaires, l'absence de pigmentation anormale et les signes biologiques caractéristiques.
L'insuffisance surrénalienne induit des hypoglycémies Hypoglycémie L'hypoglycémie spontanée non liée à un traitement par insuline est un syndrome clinique rare caractérisé par une glycémie basse, des signes de stimulation du système sympathique et un dysfonctionnement... en apprendre davantage de jeûne en raison d'une diminution de la néoglucogenèse. Au contraire, les hypoglycémies par hypersécrétion d'insuline occasionnent des malaises survenant à n'importe quel moment de la journée, les patients ont souvent un appétit augmenté avec prise de poids et ont une fonction surrénalienne normale.
L'hyponatrémie Hyponatrémie Une hyponatrémie est une diminution de la concentration plasmatique de sodium 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causée par un excès d'eau par rapport au sodium. Les causes fréquentes comprennent l'utilisation... en apprendre davantage qui accompagne la maladie d'Addison doit être différenciée de celle des patients œdémateux avec insuffisance cardiaque ou hépatique (en particulier en cas de traitement diurétique), de l'hyponatrémie de dilution du syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, ADH (SIHAD) Une hyponatrémie est une diminution de la concentration plasmatique de sodium 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causée par un excès d'eau par rapport au sodium. Les causes fréquentes comprennent l'utilisation... en apprendre davantage et des néphropathies avec perte de sel. Contrairement à ce que l'on observe dans la maladie d'Addison, ces patients présentent rarement une hyperpigmentation, une hyperkaliémie et une augmentation de l'urée sérique.
Examens complémentaires
Les examens biologiques, en commençant par le cortisol sérique du matin et les taux plasmatiques d'ACTH, confirment l'insuffisance surrénalienne (voir tableau Test sérique confirmatoire de la maladie d'Addison Test sérique confirmatoire de la maladie d'Addison La maladie d'Addison est la conséquence d'un déficit de la corticosurrénale généralement d'évolution progressive. Elle se traduit par une hypotension et une hyperpigmentation et peut se compliquer... en apprendre davantage ). Un taux d'ACTH élevé (≥ 50 pg/mL [≥ 11 pmol/L]) en regard d'un cortisol bas (< 5 mcg/dL [< 138 nmol/L]) établit le diagnostic, en particulier chez les patients soumis à un stress intense ou en état de choc. Un ACTH (< 5 pg/mL [< 1,1 pmol/L]) et un cortisol bas sont en faveur d'une insuffisance surrénalienne secondaire Insuffisance surrénalienne secondaire L'insuffisance surrénalienne secondaire est un déficit surrénalien secondaire à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les symptômes sont les mêmes que ceux de la maladie d'Addison... en apprendre davantage . Il est important de noter qu'un taux d'ACTH normal ne peut être associé à un taux très bas de cortisol.
Si les taux d'ACTH et de cortisol sont dans les limites des valeurs normales et qu'une insuffisance surrénalienne est suspectée cliniquement, en particulier chez un patient qui est sur le point de subir une intervention chirurgicale importante, des tests de stimulation doivent être effectués. Si le temps ne le permet pas (p. ex., intervention chirurgicale d'urgence), on administre au patient de manière empirique et préventive de l'hydrocortisone (p. ex., 100 mg IV ou IM), et les tests de stimulation seront pratiqués ultérieurement.
Tests de provocation
La maladie d'Addison est confirmée par l'absence d'augmentation du cortisol plasmatique en réponse à l'injection d'ACTH exogène. L'insuffisance surrénalienne secondaire est diagnostiquée par un test de stimulation à l'ACTH prolongé, un test de stimulation au glucagon ou un test de tolérance à l'insuline. Dans les tests de stimulation par le glucagon, les taux d'ACTH plasmatique et de cortisol ne peuvent augmenter en réponse au glucagon en cas d'insuffisance surrénalienne secondaire. Le test de tolérance à l'insuline n'est pas recommandé chez les patients chez qui on suspecte une insuffisance surrénalienne sévère.
Le test de stimulation à l'ACTH est réalisé en injectant de la cosyntropine (ACTH synthétique) 250 mcg IV ou IM, puis en effectuant le dosage des taux de cortisol sérique. Certains experts estiment que chez les patients chez qui on suspecte une insuffisance surrénalienne secondaire Insuffisance surrénalienne secondaire L'insuffisance surrénalienne secondaire est un déficit surrénalien secondaire à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les symptômes sont les mêmes que ceux de la maladie d'Addison... en apprendre davantage , un test de stimulation à l'ACTH 1 mcg IV au lieu de 250 mcg doit être effectué afin d'éviter les faux positifs secondaires à l'utilisation d'une dose plus élevée. Les patients supplémentés en glucocorticoïdes ou en spironolactone ne doivent pas prendre leur traitement avant le test de stimulation.
Le taux de cortisol plasmatique normal avant injection varie un peu en fonction du test de laboratoire utilisé, il est typiquement compris entre 5 et 25 mcg/dL (138 à 690 nmol/L) et double en 30 à 90 min avec un pic d'au moins 20 mcg/dL (552 nmol/L). Dans la maladie d'Addison, les valeurs avant injection sont basses ou normales basses et n'augmentent pas au-dessus d'une valeur maximum de 15 à 18 mcg/dL (414 à 497 nmol/L) à 30 minutes. Cependant, la précision des valeurs normales dépend du test spécifique utilisé pour le dosage du cortisol et la plage des valeurs normales doit être vérifiée pour chaque laboratoire.
Une réponse normale à la cosyntropine peut se produire en cas d'insuffisance surrénalienne secondaire. Cependant, l'insuffisance hypophysaire peut provoquer une atrophie des surrénales (qui ne peuvent donc plus répondre à l'ACTH), il peut être nécessaire de préparer le patient par une injection quotidienne d'1 mg IM d'ACTH à longue durée d'action 1 fois/jour pendant les 3 jours qui précèdent le test de stimulation à l'ACTH, si une pathologie hypophysaire est suspectée.
Un test de stimulation à l'ACTH prolongé (prélèvements sur 24 heures) peut permettre de diagnostiquer une insuffisance surrénalienne secondaire (ou c'est-à-dire, hypothalamique tertiaire). La cosyntropine 1 mg est administrée IM et le cortisol est mesuré à intervalles réguliers pendant 24 heures, en général à 1, 6, 12 et 24 heures. À la 1ère heure, les résultats sont semblables pour les tests courts (prélèvements interrompus au bout d'1 heure) et prolongés, mais dans la maladie d'Addison il n'y a aucune élévation supplémentaire au-delà de 60 min. Dans l'insuffisance surrénalienne secondaire ou tertiaire, les taux de cortisol continuent d'augmenter pendant ≥ 24 heures. Ce n'est que dans des cas d'atrophie surrénalienne prolongée que la relance des surrénales (par de l'ACTH à longue durée d'action) est nécessaire. Le test court est habituellement fait en première intention, car une réponse normale rend inutile les explorations supplémentaires.
En cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë, la confirmation du diagnostic de maladie d'Addison par le test à l'ACTH sera différée. Lors du test à l'ACTH, le diagnostic est confirmé par un ACTH élevé et un cortisol bas.
Test de l'étiologie
Dans les sociétés occidentales, l'étiologie est habituellement auto-immunitaire, sauf en cas d'orientation vers une autre étiologie. La recherche d'auto-Ac antisurrénales peut être réalisée. Dans la maladie d'Addison auto-immune, les Ac surrénaliens sont souvent positifs, du moins au début.
Une rx thorax doit être pratiquée pour rechercher une tuberculose; en cas de doute, une TDM des surrénales est utile. Dans la maladie auto-immune, les glandes surrénales sont atrophiées, alors que dans la tuberculose ou d'autres maladies granulomateuses, les glandes surrénales sont (initialement) hypertrophiées avec souvent des calcifications. Une hyperplasie bilatérale des surrénales, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes, évoque un déficit enzymatique génétique.
Traitement de la maladie d'Addison
Normalement, le pic de sécrétion de cortisol survient tôt le matin, la sécrétion étant minimale la nuit. Ainsi, l'hydrocortisone (identique au cortisol) est administrée en 2 ou 3 doses fractionnées pour une dose totale habituelle de 15 à 30 mg. Un protocole thérapeutique possible consiste à administrer la moitié de la dose journalière le matin et la moitié restante entre l'heure du déjeuner et le début de la soirée (p. ex., 10 mg, 5 mg, 5 mg). D'autres proposent 2/3 de la posologie le matin et 1/3 le soir. Il faut éviter de prendre le traitement avant le coucher afin d'éviter une insomnie. Sinon, on peut utiliser de la prednisone 4 à 5 mg par voie orale le matin et éventuellement une dose supplémentaire de 2,5 mg par voie orale le soir. En outre, la fludrocortisone 0,1 à 0,2 mg par voie orale 1 fois/jour est recommandée pour compenser l'aldostérone. La façon la plus simple d'ajuster la posologie de la fludrocortisone est de s'assurer que la pression artérielle et la kaliémie sont normales.
Une hydratation normale et l'absence d'hypotension orthostatique sont la preuve d'un traitement substitutif bien adapté. Chez certains patients, la fludrocortisone entraîne une HTA, qui sera traitée par la diminution de la posologie ou par l'administration d'un antihypertenseur non diurétique. Certains ont tendance à administrer trop peu de fludrocortisone pour tenter d'éviter l'utilisation d'antihypertenseurs.
Les maladies intercurrentes (p. ex., infections) sont potentiellement graves et doivent être traitées; la dose d'hydrocortisone du patient doit être doublée pendant toute la durée de la maladie. Si les nausées et les vomissements ne permettent pas une administration orale, le recours à la voie parentérale est nécessaire. Les patients doivent avoir reçu pour instruction de majorer les posologies de prednisone ou d'hydrocortisone en cas de nécessité, et savoir s'auto-injecter de l'hydrocortisone dans les situations d'urgence. Chaque patient doit avoir à sa disposition une seringue préremplie d'hydrocortisone 100 mg pour administration intramusculaire ou sous-cutanée. De même, le patient doit être porteur d'un bracelet ou avoir une carte dans son portefeuille précisant le diagnostic et la posologie des corticostéroïdes, en cas de décompensation surrénalienne aiguë qui rendrait le patient incapable de communiquer.
Lorsque la perte de sel est importante, notamment sous les climats très chauds, la posologie de fludrocortisone doit être augmentée.
En cas d'association diabète-maladie d'Addison, la dose d'hydrocortisone ne doit habituellement pas être > 30 mg/jour; autrement, les besoins en insuline sont augmentés.
Traitement de la crise surrénale
Le traitement doit être instauré immédiatement, dès la suspicion de crise aiguë surrénalienne. (ATTENTION: En cas de crise surrénalienne, un retard dans la mise en place d'une corticothérapie, en particulier en cas d'hypoglycémie et d'hypotension, peut être fatal.) Si le patient est gravement malade, la confirmation par un test de stimulation à l'ACTH doit être reportée jusqu'à ce que le patient soit guéri.
Le traitement repose sur l'injection intraveineuse de 100 mg d'hydrocortisone IV en 30 s et répétée toutes les 6 à 8 heures au cours des 24 premières heures. Une expansion du volume intravasculaire est réalisée par 1 L de glucosé à 5% dans du sérum physiologique à 0,9% administré en 1 à 2 heures. Une perfusion supplémentaire de sérum physiologique à 0,9% est administrée IV jusqu'à ce que l'hypotension, la déshydratation et l'hyponatrémie soient corrigées. La kaliémie peut s'effondrer pendant la phase de réhydratation, nécessitant une supplémentation. Il n'est pas nécessaire d'associer un traitement minéralocorticoïde avec ces fortes doses d'hydrocortisone. Par la suite, l'hydrocortisone peut être administrée à 50 ou 100 mg IM toutes les 6 heures. Comme alternative, certains centres utilisent une perfusion d'hydrocortisone, et administrent 1 à 2 mg d'hydrocortisone par heure avec mesure du cortisol sérique. La normalisation de la pression artérielle et l'amélioration de l'état général doivent survenir 1 heure après la première injection d'hydrocortisone. Des agents inotropes peuvent être nécessaires avant que les effets de l'hydrocortisone ne se manifestent.
Une dose totale de 150 mg d'hydrocortisone est généralement administrée au cours de la 2e période de 24 heures si le patient s'est nettement amélioré et 75 mg sont administrés le 3e jour. Le traitement d'entretien par hydrocortisone par voie orale (15 à 30 mg) et fludrocortisone (0,1 mg) est administré tous les jours, comme indiqué plus haut. La guérison dépend du traitement de la cause sous-jacente (p. ex., infection, traumatisme, stress métabolique) et de la bonne conduite du traitement par hydrocortisone.
Chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne partielle qui développent une crise surrénalienne à l'occasion d'un stress, le traitement par hydrocortisone est identique, mais les besoins de solutés de perfusion sont bien moindres.
Traitement des complications
Une fièvre > 40,6° C accompagne parfois le processus de réhydratation. Sauf en présence d'une chute de la PA, des antipyrétiques (p. ex., aspirine 650 mg) peuvent être administrés par voie orale avec prudence. Les complications de la corticothérapie peuvent comporter des réactions psychotiques. Si des réactions psychotiques se produisent, la dose d'hydrocortisone peut être réduite au niveau le plus bas compatible avec le maintien de la pression artérielle et un bon fonctionnement cardiovasculaire. Des médicaments antipsychotiques peuvent être nécessaires de manière transitoire mais ne doivent pas être prolongés.
Points clés de la maladie d'Addison
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La maladie d'Addison est une insuffisance surrénalienne primitive.
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La faiblesse, la fatigue et l'hyperpigmentation (tannage généralisé ou taches noires focales impliquant la peau et les muqueuses) sont typiques.
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On observe un sodium sérique bas, un potassium sérique élevé et une urée élevée.
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Habituellement, l'ACTH plasmatique est élevée et les taux de cortisol sériques sont bas.
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Des doses de remplacement de l'hydrocortisone et de fludrocortisone sont administrées; les doses doivent être augmentées en cas de maladie intercurrente.
