Tuberculose (TB)

Taux mondiaux de tuberculose

À l'échelle mondiale, en 2024, le nombre de personnes ayant contracté la tuberculose (cas incidents) s'élevait à 10,7 millions et le taux d'incidence était de 131/100 000 personnes (1). Les cas incidents de tuberculose ont régulièrement diminué dans le monde entre 2010 et 2020, avant d'augmenter de 2021 à 2023; ils ont cependant diminué par la suite.

En 2024, la plupart des nouveaux cas se sont produits en Asie du Sud-Est (34%), dans le Pacifique occidental (27%), en Afrique (25%) et en Méditerranée orientale (8,6%). De faibles taux d'incidence ont été rapportés dans les Amériques (3,3%) et en Europe (1,9%) (1). En termes d'âge et de sexe chez les personnes ayant développé la tuberculose, 54% étaient des hommes, 35% des femmes et 11% des enfants et jeunes adolescents.

La tuberculose est l'une des principales causes de décès dans le monde (1). À l'échelle mondiale, le nombre de décès dus à la tuberculose est tombé en 2024 à un niveau estimé de 1,23 million (1,08 million chez les personnes non infectées par le VIH et 150 000 chez celles infectées par le VIH). Cela représentait une réduction de 3% par rapport aux 1,27 million en 2023. De 2010 à 2019, la mortalité mondiale due à la tuberculose a régulièrement diminué. Les taux de mortalité ont augmenté en raison des perturbations des services de diagnostic et de traitement survenues à la suite de la pandémie de COVID-19 en 2020 et 2021, avant de diminuer pour revenir aux niveaux d'avant la pandémie par la suite.

Taux de tuberculose aux États-Unis

Aux États-Unis, en 2023, il y a eu 9 633 cas incidents de tuberculose et le taux d'incidence était de 2,9/100 000 personnes (2). L'incidence de la tuberculose a régulièrement diminué de 1992 à 2019. Pendant la pandémie de COVID-19 en 2020, on a observé une diminution de 20% par rapport aux taux de 2019. L'ampleur de cette diminution suggère qu'il y a eu une sous-déclaration de la tuberculose pendant la pandémie de COVID-19 et/ou un diagnostic retardé d'un nombre considérable de cas. De 2021 à 2023, les taux ont augmenté pour atteindre les niveaux d'avant la pandémie.

En 2023, le facteur de risque médical le plus fréquemment rapporté comme étant associé à la tuberculose était le diabète sucré (23,4% des personnes atteintes de tuberculose) et le facteur de risque social le plus rapporté était le tabagisme ou le vapotage, actuel ou ancien (31%) (3). Les autres facteurs de risque comprennent le sans-abrisme et le séjour dans un établissement pénitentiaire ou de soins de longue durée.

Chez les personnes nées aux États-Unis, l'incidence de 2023 variait selon la race ou l'origine ethnique: Hispanique ou Latino (1,5/100 000 personnes); Amérindien ou autochtone d'Alaska (4,0/100 000); Asiatique (1,3/100 000); Noir ou Afro-Américain (2,1/100 000); Hawaïen autochtone ou autre insulaire du Pacifique (6,1/100 000); et Blanc (0,3/100 000) (4). Plus de 50% des cas étaient des hommes (5).

La tuberculose a été déclarée comme la cause sous-jacente de 565 décès (0,2/100 000 personnes) en 2022 (2).

Épidémiologie de la tuberculose résistante aux médicaments

À l'échelle mondiale, l'incidence de la tuberculose pharmacosensible a diminué grâce à un meilleur accès aux médicaments contre la tuberculose et l'infection par le VIH. Toutefois, dans de nombreuses régions du monde, la tuberculose multirésistante (TB-MR), définie comme une résistance à au moins l'isoniazide et la rifampicine, ainsi que la tuberculose résistante à la rifampicine (TB-RR), demeurent des problèmes de santé publique majeurs.

La tuberculose multirésistante (TB-MR) est apparue pour la première fois dans les années 1980 et 1990. En 2022, on estime que 410 000 personnes ont développé une TB-MR/RR dans le monde (6).

La MDR/TB-RR induit une énorme souffrance humaine, un très grand nombre de morts et de conséquences économiques pour les personnes touchées et leurs familles. Bien que les cas de MDR/RR-TB (tuberculose multirésistante [MDR-TB] et la tuberculose résistante à la rifampicine [MDR/RR-TB]) représentent moins de 4% des cas incidents, le diagnostic et le traitement de ces cas consomment une fraction disproportionnée des ressources de contrôle de la tuberculose.

Depuis 2015, la TB-MR/RR fait l'objet d'efforts de lutte substantiels, tant aux États-Unis qu'à l'échelle mondiale, par le biais de mesures de santé publique et de lutte contre l'infection en milieu institutionnel. Le taux d'incidence de la TB-MR/RR est resté relativement inchangé de 2021 à 2023, malgré une augmentation du nombre total de nouveaux cas de tuberculose (1). L'amélioration du diagnostic (moléculaire), du traitement et de la prise en charge de la tuberculose sensible aux médicaments et résistante aux médicaments en est l'explication probable.

Références épidémiologiques

1. 1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Reported Tuberculosis in the United States, 2023. National Data. November 7, 2024. Accessed September 17, 2025.

3. 3. CDC. Reported Tuberculosis in the United States, 2023. Risk Factors. January 31, 2025. Accessed September 30, 2025.

4. 4. CDC. TB by Race/Ethnicity Among U.S.–Born Persons: 1993–2023. October 31, 2024. Accessed October 29, 2025.

5. 5. CDC. Demographics. November 6, 2024. Accessed October 29, 2025.

6. 6. WHO. Tuberculosis: Multidrug-resistant (MDR-TB) or rifampicin-resistant TB (RR-TB). May 20, 2024. Accessed September 30, 2025.

Références pour l'étiologie

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Overview of Tuberculosis. January 6, 2025. Accessed September 30, 2025.

2. 2. Lohmann EM, Koster BF, le Cessie S, Kamst-van Agterveld MP, van Soolingen D, Arend SM. Grading of a positive sputum smear and the risk of Mycobacterium tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(11):1477-1484. doi:10.5588/ijtld.12.0129

3. 3. Palaci M, Dietze R, Hadad DJ, et al. Cavitary disease and quantitative sputum bacillary load in cases of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol. 2007;45(12):4064-4066. doi:10.1128/JCM.01780-07

4. 4. Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011;17(3):488-494. doi:10.3201/eid1703.100947

5. 5. Kato-Maeda M, Choi JC, Jarlsberg LG, et al. Magnitude of Mycobacterium tuberculosis transmission among household and non-household contacts of TB patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2019;23(4):433-440. doi:10.5588/ijtld.18.0273

6. 6. World Health Organization (WHO). Tuberculosis: How does TB spread? May 8, 2025. Accessed September 29, 2025.

7. 7. CDC. CDC Yellow Book: Health Information for International Travel. April 23, 2025. Accessed September 30, 2025.

Infection tuberculeuse primitive

La primo-infection tuberculeuse survient lorsqu'une personne inhale M. tuberculosis et que les bacilles s'implantent dans les poumons. La plupart (> 90 à 95%) des infections primaires sont asymptomatiques (2). Au cours de cette période, les bacilles peuvent se disséminer avant que l'immunité cellulaire ne parvienne à endiguer l'infection. En fonction de sa réponse immunitaire, l'hôte peut développer une tuberculose active (si les réponses immunitaires de l'hôte ne parviennent pas à juguler l'infection) ou une infection tuberculeuse latente (si les réponses immunitaires de l'hôte y parviennent avec succès) à la suite d'une primo-infection tuberculeuse.

L'infection respiratoire nécessite l'inhalation de particules suffisamment petites pour traverser les défenses des voies respiratoires supérieures et se déposer profondément dans les poumons, habituellement dans les espaces aériens sous-pleuraux des lobes moyens ou inférieurs du poumon. Les gouttelettes plus grandes ont tendance à se loger dans les voies aériennes plus proximales et, parce qu'elles sont souvent éliminées par la toux, ne provoquent généralement pas d'infection tuberculeuse. L'infection débute généralement par un seul noyau de gouttelette qui transporte typiquement peu de microrganismes. Un seul micro-organisme peut suffire à causer une infection chez les personnes immunodéprimées, tandis que chez les personnes immunocompétentes une exposition répétée peut être nécessaire pour développer une infection.

Le bacille de la tuberculose est le prototype du pathogène intracellulaire; il infecte les macrophages et provoque la formation de granulomes. Les réponses immunitaires innées et adaptatives jouent un rôle dans la lutte contre l'infection.

Pour déclencher l'infection, les bacilles de M. tuberculosis doivent être ingérés par les macrophages alvéolaires. Ces macrophages phagocytent d'abord les bacilles, mais ceux-ci peuvent survivre et se multiplier à l'intérieur de ces cellules en raison de leur capacité à inhiber la fusion phagosome-lysosome et à résister à la destruction intracellulaire (3). Les bacilles qui ne sont pas détruits par les macrophages se répliquent réellement à l'intérieur de ceux-ci, finissant par tuer le macrophage hôte. À l'aide d'adhésines spécifiques (qui favorisent l'adhérence aux cellules barrières et leur invasion) et de toxines (qui lysent les cellules barrières infectées), les bacilles peuvent ensuite se propager à l'interstitium pulmonaire. Des réponses immunitaires adaptatives sont alors recrutées et, avec l'aide des lymphocytes T CD8+ (qui détruisent les macrophages), d'autres cellules inflammatoires sont attirées vers la zone. Cela provoque une pneumonie focale qui conflue en tubercules caractéristiques visibles à l'examen histologique.

Dans les premières semaines de l'infection tuberculeuse, certains macrophages infectés migrent des poumons vers les ganglions lymphatiques régionaux (p. ex., hilaires, médiastinaux), où ils rejoignent la circulation sanguine. Les microrganismes peuvent ensuite diffuser par voie hématogène vers n'importe quelle partie du corps, en particulier la partie postéro-apicale des poumons, les reins, les épiphyses des os longs, les corps vertébraux et les méninges. La diffusion hématogène est moins probable chez les patients qui ont une immunité due à une vaccination ou une infection préalable par M. tuberculosis ou des mycobactéries environnementales.

Infection tuberculeuse latente

La plupart des infections tuberculeuses primaires sont suivies d'une phase d'infection tuberculeuse latente chez les personnes immunocompétentes. Après approximativement 2 à 12 semaines de croissance sans inhibition, le système immunitaire peut généralement supprimer la réplication bacillaire avant que des symptômes ou des signes ne se développent (4).

L'infection tuberculeuse latente est un état dans lequel une personne est infectée par M. tuberculosis mais ne présente aucun signe clinique de maladie active. L'infection tuberculeuse latente est asymptomatique et n'est pas contagieuse. L'intradermo-réaction à la tuberculine et les résultats des tests sanguins de libération de l'interféron-gamma (IGRA) deviennent positifs au cours de la période de latence de l'infection. Des bacilles viables persistent dans l'organisme et peuvent se réactiver ultérieurement. Les sites d'infection latente sont des foyers dynamiques présentant une activité inflammatoire continue et ne sont pas entièrement dormants comme on l'a cru autrefois.

Des granulomes peuvent se former dans le cadre de la réponse immunitaire à l'infection tuberculeuse, aussi bien au stade latent qu'au stade actif de l'infection. Les lymphocytes T CD4+ jouent un rôle clé dans ce processus. Les granulomes sont des agrégats organisés de macrophages, de cellules épithélioïdes et de lymphocytes qui contiennent les bacilles et limitent la destruction tissulaire. Les granulomes cellulaires épithélioïdes peuvent avoir des centres caséeux et nécrotiques. Les bacilles tuberculeux peuvent survivre dans cette substance pendant des années; l'équilibre entre la résistance de l'hôte et la virulence microbienne détermine finalement si l'infection peut guérir sans traitement, rester latente ou devenir active.

Les foyers infectieux peuvent laisser des cicatrices fibronodulaires dans l'apex de l'un ou des deux poumons (foyers de Simon qui résultent généralement de l'ensemencement hématogène à partir d'un autre site d'infection) ou de petites zones de consolidation (foyers de Ghon). Un foyer de Ghon avec atteinte des ganglions lymphatiques est appelé complexe de Ghon, et un complexe de Ghon calcifié est appelé complexe de Ranke.

Plus rarement, le foyer infectieux primitif évolue immédiatement vers une tuberculose active, déclenchant une maladie aiguë avec une pneumonie (parfois cavitaire), un épanchement pleural et une hypertrophie importante des ganglions lymphatiques médiastinaux ou hilaires (qui peuvent comprimer les bronches chez l'enfant). Les petits épanchements pleuraux sont surtout lymphocytaires, ils contiennent habituellement peu de microrganismes et se normalisent en quelques semaines. Cette séquence peut être plus fréquente chez les jeunes enfants et les patients immunodéprimés récemment infectés ou réinfectés.

Maladie tuberculeuse active

La tuberculose active se caractérise par des symptômes ou des signes causés par l'infection à M. tuberculosis. Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse latente peuvent développer une tuberculose active. Les personnes immunocompétentes présentant une infection tuberculeuse ont un risque approximatif de 5 à 15% au cours de leur vie de développer une forme active de la maladie (1). Chez les personnes qui développent une maladie active, la réactivation de la tuberculose se produit généralement dans les 2 ans suivant l'infection primaire. Une réactivation a également été signalée des décennies plus tard; cependant, un intervalle aussi long est moins fréquent.

Le risque de réactivation est augmenté par l'immunosuppression et par d'autres facteurs. Les pathologies qui réduisent l'immunité cellulaire (qui est essentielle pour la défense contre la tuberculose) facilitent sa réactivation. Toutefois, ce pourcentage peut varier de manière significative selon l'âge et d'autres facteurs de risque (5). L'infection par le VIH est le principal facteur de risque de développement d'une tuberculose active. En 2024, la tuberculose a été fatale chez environ 150 000 personnes atteintes d'une infection par le VIH (6). Pendant l'épidémie de VIH des années 1990, une forte proportion de patients ayant reçu un diagnostic récent de tuberculose active présentait également une infection par le VIH en Afrique (31%) et dans certains autres pays, comme les États-Unis (26%) (7). Cependant, avec l'avènement du traitement antirétroviral, la prévalence de l'infection par le VIH chez les patients tuberculeux a diminué pour atteindre environ 8% en 2001 (8).

D'autres facteurs de risque qui facilitent la réactivation de la tuberculose, mais dans une moindre mesure que l'infection par le VIH, comprennent:

• Diabète

• Maladie rénale terminale dépendant de la dialyse

• Cancers hématologiques (8)

• Cancer de la tête et du cou

• Gastrectomie

• Dérivation jéjuno-iléale dans l'obésité

• Perte de poids significative

• Immunosuppresseurs (en particulier les inhibiteurs du TNF-alpha, les inhibiteurs du CD20 et les inhibiteurs de la Janus kinase [JAK])

• Tabagisme

• Âge > 65 ans

Parmi les patients sous traitement immunosuppresseur, ceux sous protocole après une transplantation d'organe solide présentent le risque le plus élevé de réactivation de la tuberculose en raison de l'inhibition de l'activation des lymphocytes T (10). Cependant, d'autres immunosuppresseurs tels que les glucocorticoïdes et les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) causent également fréquemment une réactivation.

Tout organe initialement ensemencé par des bacilles peut devenir un foyer de réactivation, mais celle-ci survient le plus souvent aux apex pulmonaires, vraisemblablement en raison de la tension élevée en oxygène, de la perfusion sanguine réduite et de la surveillance immunitaire diminuée. Ces facteurs créent un microenvironnement qui favorise la persistance et la prolifération du bacille. Les foyers de Ghon et les ganglions hilaires atteints ont beaucoup moins de chances d'être des sites de la réactivation.

La tuberculose lèse les tissus par une hypersensibilité de type retardé (HSR), produisant habituellement une nécrose granulomateuse d'aspect histologique caséeux (ressemblant à du fromage). Les lésions pulmonaires sont caractéristiques mais pas toujours cavitaires, en particulier chez les patients immunodéprimés ayant une diminution de l'hypersensibilité retardée. Un épanchement pleural est moins fréquent que dans la tuberculose primitive progressive mais peut survenir à la suite d'une extension directe ou d'une dissémination hématogène. La rupture d'une lésion tuberculeuse étendue dans l'espace pleural peut entraîner un empyème avec ou sans fistule bronchopleurale et parfois un pneumothorax.

L'évolution de la tuberculose varie considérablement, selon la virulence du microrganisme et l'état des défenses de l'hôte. L'évolution peut être rapide chez les sujets qui appartiennent à des populations isolées (p. ex., les Amérindiens ou les Autochtones de l'Alaska) qui, contrairement à beaucoup d'Européens et à leurs descendants américains, n'ont pas connu des siècles de pression sélective ayant permis de développer une immunité innée ou naturelle à la maladie. L'évolution est souvent plus indolente dans les populations américaines et européennes.

Les syndromes de détresse respiratoire aigus (ARDS/SDRA [acute respiratory distress syndrome]), qui est due à une hypersensibilité aux antigènes de la tuberculose, se développent rarement après une diffusion hématogène ou une rupture d'une grande cavité avec essaimage dans les poumons.

La tuberculose extra-pulmonaire sur n'importe quel site peut parfois se manifester sans éléments en faveur d'atteinte pulmonaire. L'adénopathie tuberculeuse est la manifestation extra-pulmonaire la plus fréquente; cependant, la méningite est la plus préoccupante car elle cause une mortalité élevée chez les personnes très jeunes et très âgées.

Références pour la physiopathologie

1. 1. Escalante P, Vadiyala MR, Pathakumari B, et al. New diagnostics for the spectrum of asymptomatic TB: from infection to subclinical disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(7):499-505. doi:10.5588/ijtld.23.0032

2. 2. Boom WH, Schaible UE, Achkar JM. The knowns and unknowns of latent Mycobacterium tuberculosis infection. J Clin Invest. 2021;131(3):e136222. doi:10.1172/JCI136222

3. 3. Schorey JS, Schlesinger LS. Innate Immune Responses to Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2016;4(6):10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016. doi:10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016

4. 4. Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-CE4.

5. 5. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

6. 6. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.

7. 7. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9):1009-1021. doi:10.1001/archinte.163.9.1009

8. 8. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious Diseases Society of America. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(9):1169-1227. doi:10.1164/rccm.2508001

9. 9. Cheng MP, Abou Chakra CN, Yansouni CP, et al. Risk of Active Tuberculosis in Patients with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017;64(5):635-644. doi:10.1093/cid/ciw838

10. 10. Meije Y, Piersimoni C, Torre-Cisneros J, Dilektasli AG, Aguado JM; ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts. Mycobacterial infections in solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 7:89-101. doi:10.1111/1469-0691.12641

Référence pour la symptomatologie

1. 1. Meintjes G, Maartens G. HIV-Associated Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391(4):343-355. doi:10.1056/NEJMra2308181

Radiographie thoracique

Chez l'adulte, un infiltrat multinodulaire au-dessus ou sous la clavicule est le plus caractéristiques d'une tuberculose; il évoque une réactivation de la maladie. Elle est mieux visualisée sur une incidence apicale en lordose (incidence conçue pour améliorer la visualisation des sommets pulmonaires en élevant les clavicules) ou sur une TDM thoracique.

Les infiltrats du poumon moyen et du poumon inférieur ne sont pas spécifiques mais doivent entraîner une suspicion de tuberculose primitive chez le patient (habituellement jeune) dont les symptômes ou les antécédents d'exposition évoquent une infection récente, en particulier en cas d'épanchement pleural.

Les ganglions hilaires calcifiés peuvent être présents; ils peuvent résulter de l'infection tuberculeuse primitive mais peuvent également résulter d'une histoplasmose dans les zones où elle est endémique.

Tuberculose (radiographie thoracique)

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Cette image montre une lésion cavitaire du lobe supérieur droit (flèches) sur une radiographie thoracique d'un patient atteint de tuberculose.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Examen de l'expectoration

L'examen des expectorations est une pierre angulaire du diagnostic de la tuberculose pulmonaire (1). Les prélèvements de crachats sont évalués par microscopie pour la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) et par culture de mycobactéries; au moins 1 prélèvement doit également être testé par un test d'amplification des acides nucléiques, et certains experts recommandent de réaliser le test d'amplification des acides nucléiques comme test initial (1).

Les patients chez qui on suspecte une tuberculose pulmonaire doivent faire l'objet d'un recueil d'au moins 3 prélèvements de crachats, idéalement espacés de 8 à 24 h, et au moins l'un d'eux doit être recueilli tôt le matin pour maximiser le rendement (2).

Coloration acido-résistante (Mycobacterium tuberculosis)

Image

Cette image est une micrographie optique d'un prélèvement d'expectoration contenant des bactéries M. tuberculosis en coloration acido-résistante. Leur couleur rouge persistant après le traitement par l'alcool acide indique qu'ils sont acido-résistants.

CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Si les patients ne peuvent pas produire de crachats spontanément, un aérosol avec une solution salée hypertonique peut être utilisé. Si l'induction n'est pas efficace, des lavages bronchiques, qui sont particulièrement sensibles, peuvent être effectués par bronchoscopie. Comme l'induction des crachats et la bronchoscopie peuvent entraîner un risque d'infection pour le personnel médical, ces procédures doivent être effectuées en dernier recours dans des cas sélectionnés. Des précautions appropriées (p. ex., utilisation d'une salle à pression négative, respirateurs N-95 ou autres respirateurs adaptés) doivent être utilisées pour protéger le personnel médical effectuant ces tests. Le patient ne porte généralement pas de masque N-95 ou d'autres appareils de protection respiratoire lors de telles procédures.

Antibiogrammes

Les tests de sensibilité aux médicaments (antibiogrammes) doivent être effectués sur les isolats initiaux (p. ex., expectoration pour la tuberculose pulmonaire suspectée) de tous les patients pour identifier un schéma thérapeutique anti-tuberculeux efficace. Chez les patients atteints de TB pulmonaire, ces tests doivent être répétés mensuellement si les patients continuent à émettre des crachats positifs en culture après 3 mois de traitement ou si les cultures deviennent positives après une période de cultures négatives. La tuberculose peut être causée par plus d'une souche, chacune présentant des profils de résistance différents, en particulier dans les situations de forte transmission.

Les résultats des tests de sensibilité (antibiogrammes) peuvent prendre jusqu'à 8 semaines si des méthodes bactériologiques conventionnelles sont utilisées, mais, comme indiqué ci-dessus, plusieurs tests moléculaires de sensibilité peuvent rapidement (en quelques heures) détecter une résistance à la rifampicine (rifampicine) et à d'autres médicaments de première et de deuxième ligne.

Test d'autres prélèvements

Les tubages gastriques, qui sont positifs en culture dans un petit nombre de prélèvements, ne sont pas couramment utilisés sauf chez le jeune enfant, qui ne parvient habituellement pas à produire un prélèvement d'expectoration adéquat. Cependant, l'induction des expectorations peut être utilisée chez les jeunes enfants qui peuvent produire un échantillon adéquat.

Dans le cas des lésions infiltrantes, des biopsies transbronchiques peuvent être effectuées et les spécimens peuvent être évalués par culture, évaluation histologique et tests moléculaires.

Pour la biopsie, la culture de prélèvements frais reste la référence dans la détection de M. tuberculosis dans les tissus parce que la fixation peut inhiber la PCR et parce que la PCR ne permet pas de distinguer les microrganismes viables des microrganismes morts. Cependant, les tests d'amplification des acides nucléiques peuvent être utilisés sur les tissus fixés lorsque cela est nécessaire (p. ex., dans le cas d'une biopsie de ganglion lymphatique si l'examen histologique détecte de façon inattendue des modifications granulomateuses). Cet usage du test d'amplification des acides nucléiques n'a pas été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, mais il peut être extrêmement utile; cependant, les valeurs prédictives positives et négatives n'ont pas été établies.

Tests cutanés

Le test cutané à la tuberculine (intradermo-réaction à la tuberculine; méthode intradermique de Mantoux) utilisant un dérivé protéique purifié (PPD) est le test cutané le plus couramment effectué. L'intradermo-réaction à la tuberculine repose sur l'hypersensibilité retardée et mesure la réponse immunitaire cellulaire à M. tuberculosis; elle est donc typiquement positive tant dans l'infection latente que dans l'infection active. Par conséquent, l'intradermo-réaction à la tuberculine ne peut pas distinguer une infection latente d'une infection active.

La posologie standard aux États-Unis de 5 unités de tuberculine (UT) de PPD dans 0,1 mL de solution est injectée par voie intradermique à la face antérieure (palmaire) de l'avant-bras. Il est essentiel d'administrer l'injection par voie intradermique (c'est-à-dire, aiguille placée à 10 à 15° de l'avant-bras), et non par voie sous-cutanée. Une bulle ou une papule bien nette à l'injection indique une injection correctement effectuée.

Le diamètre de l'induration (non de l'érythème) transversale à l'axe longitudinal du bras est mesuré de 48 à 72 heures après l'injection. L'utilisation d'un stylo pour délimiter les limites de l'induration sur la peau peut permettre de produire des mesures plus précises, mais la lecture des tests cutanés est intrinsèquement variable et sujette à un certain nombre d'erreurs, y compris la préférence des chiffres terminaux, c'est-à-dire, une tendance à favoriser l'enregistrement de résultats 5, 10, 15 et 20 mm.

Étant donné la difficulté de délimiter, de mesurer avec précision et de rapporter l'induration, de légères différences dans les lectures de test peuvent ne pas être cliniquement pertinentes. Par exemple, une lecture de 9 mm ne doit probablement pas être interprétée comme différente d'une lecture de 11 mm (c'est-à-dire, traiter la lecture de 11 mm comme une infection latente tout en rejetant la lecture de 9 mm comme non infectée).

Cliniquement, il est utile de se rappeler que la réactivation de la plupart des infections latentes survient dans un délai de 1 an à 18 mois suivant l'infection initiale, bien qu'une réactivation tardive soit également possible. Si une réactivation survient chez les patients immunocompétents, ils présentent généralement une réponse immunitaire vigoureuse, ce qui est mis en évidence par un résultat élevé de l'intradermo-réaction à la tuberculine ou du test de libération d'interféron-gamma (IGRA). Les tests IGRA sont supérieurs pour la détection d'une infection récente (c'est-à-dire, la progression de la tuberculose latente vers la tuberculose active) par rapport aux intradermo-réactions à la tuberculine (7). Dans les situations de forte transmission, la maladie résulte souvent d'une infection récente plutôt qu'ancienne, bien que les deux puissent en être la cause.

Les réponses immunitaires à l'intradermo-réaction à la tuberculine diminuent généralement avec le temps écoulé depuis l'infection initiale, un phénomène appelé réversion immunologique, mais elles persistent souvent longtemps après la disparition de microrganismes M. tuberculosis viables capables de se réactiver. La réversion des tests par intradermo-réaction à la tuberculine (test négatif chez un patient avec un test antérieurement positif) qui se produit en l'absence de traitement ou d'anergie (pas de réaction à un test cutané) est souvent manquée parce que les tests de suivi ne sont pas effectués. La guérison spontanée est la raison probable.

L'administration répétée de tests tuberculiniques peut provoquer la réactivation par le système immunitaire de réponses mémorielles immunologiques (principalement les lymphocytes T mémoire centraux) qui se sont atténuées avec le temps, phénomène appelé rappel immunologique. Non reconnue, ce rappel peut entraîner un traitement inutile des contacts, p. ex., dans le contexte d'une enquête sur une épidémie. Pour éviter une mauvaise interprétation du rappel comme une infection récente dans les environnements où des tests en série sont indiqués, un test de base en deux étapes est recommandé. L'idée est de tester à nouveau les sujets qui ont un résultat du test cutané à la tuberculine négatif dans un délai de 1 à 4 semaines pour vérifier l'existence d'un rappel d'hypersensibilité précédente. Sinon, ce résultat est un vrai négatif. Cependant, un résultat positif de l'intradermo-réaction à la tuberculine renouvelé 1 à 4 semaines après le premier test est supposé indiquer une infection latente préexistante et les patients seront traités ou non selon des critères cliniques. Le rappel n'est pas un problème dans le cas des tests test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) répétés car aucun antigène n'est injecté.

La définition d'une intradermo-réaction à la tuberculine positive dépend des facteurs de risque (1):

• Une induration de 5 mm est considérée comme positive chez les patients à haut risque de développer une tuberculose active s'ils sont infectés, tels que ceux qui ont des signes radiographiques de tuberculose pulmonaire dans leurs antécédents, sont immunodéprimés en raison d'une infection par le VIH ou de l'utilisation d'immunosuppresseurs (p. ex., inhibiteurs du TNF-alpha, utilisation de glucocorticostéroïdes équivalant à 15 mg/jour de prednisone pendant > 1 mois), ceux qui sont des contacts récents de patients atteints de tuberculose active, ou ceux qui souffrent d'une maladie rénale au stade terminal (c'est-à-dire, patients en dialyse), ainsi que les enfants gravement malnutris.

• Une induration de 10 mm est considérée comme positive chez les patients présentant certains facteurs de risque, tels que ceux qui consomment des drogues par injection, ceux qui vivent actuellement ou ont récemment visité une zone de forte prévalence (p. ex., immigrants, voyageurs), ceux qui résident dans un milieu à haut risque (p. ex., prisons, refuges pour personnes sans-abri), qui présentent certains troubles (p. ex., trouble de l'usage d'alcool, silicose, diabète, cancer de la tête ou du cou), ou qui ont une malabsorption chronique (p. ex., résultant d'une gastrectomie ou d'un pontage jéjuno-iléal).

• Une induration de 15 mm est envisagée comme positive chez les patients ne présentant aucun facteur de risque.

Les résultats faux négatifs de l'intradermo-réaction à la tuberculine peuvent survenir, le plus souvent chez les patients qui sont fébriles, sont des personnes âgées, ont une infection par le VIH (en particulier si la numération des CD4 est < 200 cellules/mcL [0,2 x 10⁹/L]) (8), sont immunodéprimés en raison d'une maladie ou d'immunosuppresseurs, ou sont très malades. Beaucoup de ces patients ne montrent aucune réaction à un test cutané (anergie). L'anergie se produit du fait d'anticorps inhibiteurs ou parce que beaucoup de lymphocytes T ont été mobilisés par le site de la maladie, qu'il en reste trop peu pour entraîner une réaction intradermique importante.

Des faux positifs de l'intradermo-réaction à la tuberculine peuvent se produire en cas d'infections mycobactériennes non tuberculeuses ou de vaccination par le BCG (bacille Calmette-Guérin). Cependant, l'effet de la vaccination par le BCG sur l'intradermo-réaction à la tuberculinediminue habituellement après plusieurs années; après ce délai, un test positif peut être dû à une infection tuberculeuse. L'infection après vaccination par le BCG se produit le plus souvent dans des environnements à forte transmission. Les réactions à l'intradermo-réaction à la tuberculine dues au BCG ou à des infections par des mycobactéries non tuberculeuses provoquent généralement une induration moindre que celles dues à une infection réelle par M. tuberculosis (1). Certaines autorités de santé publique suggèrent que le statut vaccinal du BCG doit être ignoré et que le diagnostic d'infection doit être basé uniquement sur les résultats de l'intradermo-réaction à la tuberculine, mais cela conduit à un surdiagnostic d'infection tuberculeuse latente, à des préoccupations et à un traitement inutiles et à des effets indésirables potentiels des médicaments. L'utilisation des tests IGRA pour diagnostiquer l'infection tuberculeuse à la place de l'intradermo-réaction à la tuberculine a permis de résoudre la plupart de ces problèmes d'interprétation.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis fournissent des informations sur l'administration et l'interprétation de l'intradermo-réaction à la tuberculine (voir Mantoux Tuberculin Skin Test Toolkit).

Les tests cutanés basés sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis comprennent le Diaskintest, le Siiltibcy (Cy-Tb) et l'EC-skintest (également appelé test C-TST ou C-Tb). À l'instar du test tuberculinique, les tests cutanés basés sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis utilisent l'injection intradermique d'antigènes pour détecter une réponse immunitaire. Le test est effectué de manière similaire à l'intradermo-réaction à la tuberculine, et l'induration est mesurée 48 à 72 h après l'injection. Une induration de 5 mm a généralement été envisagée comme indiquant un test positif. Au lieu d'utiliser un dérivé protéique purifié, ces tests utilisent les antigènes spécifiques ESAT-6 et CFP10 utilisés dans le test de libération de l'interféron-gamma (IGRA). Par conséquent, on n'observe pas de faux positifs chez les patients ayant reçu le vaccin BCG, ce qui rend les tests cutanés basés sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis plus spécifiques que le test tuberculinique. En effet, il a été constaté que certains tests cutanés basés sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis (p. ex., C-TST) présentent une sensibilité et une spécificité globalement comparables à celles des tests IGRA et du test tuberculinique (9). Ainsi, les tests cutanés basés sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis peuvent être réalisables dans des contextes où les tests tuberculiniques sont actuellement utilisés, en tirant parti des formations et des ressources existantes (1). Les tests cutanés basés sur les antigènes de Mycobacterium tuberculosis sont particulièrement adaptés aux milieux à ressources limitées où l'utilisation généralisée des tests IGRA ne peut être soutenue en raison de contraintes logistiques.

IGRA (Interferon-Gamma Release Assay)

L'IGRA (Interferon-gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est un test sanguin qui mesure la libération d'interféron-gamma par les lymphocytes T effecteurs à mémoire exposés in vitro à des antigènes spécifiques de la tuberculose. Plusieurs tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, tests de libération de l'interféron) commerciaux avec différentes plates-formes de test existent, mais les études comparatives révèlent des performances très similaires (10). Le choix du test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est souvent déterminé par la disponibilité dans un contexte clinique donné. Dans une méta-analyse comparant les performances des tests, les tests IGRA se sont révélés nettement plus spécifiques pour l'infection tuberculeuse latente que les tests tuberculiniques (98% contre 82%) chez les patients ayant reçu le vaccin BCG (11).

Les résultats des tests IGRA et de l'intradermo-réaction à la tuberculine ne sont pas toujours concordants; toutefois, certaines données suggèrent que les tests IGRA sont plus efficaces pour détecter l'infection tuberculeuse. Dans une vaste étude de cohorte prospective (n = 22 020) menée aux États-Unis, le test IGRA présentait une valeur prédictive positive plus élevée que l'intradermo-réaction à la tuberculine (12).

Contrairement à l'intradermo-réaction à la tuberculine, la vaccination antérieure par le BCG ne cause pas un résultat faux-positif au test IGRA. Toutefois, la répétition des intradermo-réactions à la tuberculine peut entraîner des résultats IGRA faiblement positifs en raison de l'induction d'une réponse immunitaire à la tuberculine. À l'instar de l'intradermo-réaction à la tuberculine, les tests IGRA ne permettent pas de distinguer la tuberculose active de la tuberculose latente, une hypersensibilité lymphocytaire survenant dans les deux cas.

Dans les zones à faible prévalence de tuberculose et disposant de ressources suffisantes (p. ex., États-Unis) pour se concentrer sur l'identification de l'infection latente, les IGRA ont largement remplacé les intradermo-réactions à la tuberculine car ils présentent moins de variabilité liée à l'opérateur, ne sont pas perturbés par le BCG, ne provoquent pas d'effet de rappel, et il n'est pas nécessaire de faire revenir le patient pour lecture. Cependant, dans ces régions, peu de personnes présentent un risque suffisant pour justifier une méthode quelconque de dépistage sériel de la tuberculose.

L'utilisation de l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est limitée dans les milieux à faibles ressources en raison de son coût relativement élevé. Malheureusement, ces milieux ont également tendance à être les régions où la prévalence de la tuberculose est élevée.

Références pour le diagnostic

1. 1. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

2. 2. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(1):7-10.

4. 4. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778

5. 5. David A, de Vos M, Scott L, et al. Feasibility, Ease-of-Use, and Operational Characteristics of World Health Organization-Recommended Moderate-Complexity Automated Nucleic Acid Amplification Tests for the Detection of Tuberculosis and Resistance to Rifampicin and Isoniazid. J Mol Diagn. 2023;25(1):46-56. doi:10.1016/j.jmoldx.2022.10.001

6. 6. Hasegawa N, Miura T, Ishii K, et al. New simple and rapid test for culture confirmation of Mycobacterium tuberculosis complex: a multicenter study. J Clin Microbiol. 2002;40(3):908-912. doi:10.1128/JCM.40.3.908-912.2002

7. 7. Gao QH, Chen HB, Huang Y, et al. Predictive value of interferon-gamma release assays and tuberculin skin test for latent tuberculosis infection: A systematic review and meta-analysis of head-to-head comparative tests. J Microbiol Immunol Infect. Published online November 14, 2025. doi:10.1016/j.jmii.2025.11.003

8. 8. García-García ML, Valdespino-Gómez JL, García-Sancho C, et al. Underestimation of Mycobacterium tuberculosis infection in HIV-infected subjects using reactivity to tuberculin and anergy panel. Int J Epidemiol. 2000;29(2):369-375. doi:10.1093/ije/29.2.369

9. 9. Krutikov M, Faust L, Nikolayevskyy V, et al. The diagnostic performance of novel skin-based in-vivo tests for tuberculosis infection compared with purified protein derivative tuberculin skin tests and blood-based in vitro interferon-γ release assays: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2022;22(2):250-264. doi:10.1016/S1473-3099(21)00261-9

10. 10. Ortiz-Brizuela E, Apriani L, Mukherjee T, et al. Assessing the Diagnostic Performance of New Commercial Interferon-γ Release Assays for Mycobacterium tuberculosis Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2023;76(11):1989-1999. doi:10.1093/cid/ciad030

11. 11. Doan TN, Eisen DP, Rose MT, Slack A, Stearnes G, McBryde ES. Interferon-gamma release assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection: A latent-class analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0188631. Published 2017 Nov 28. doi:10.1371/journal.pone.0188631

12. 12. Ayers T, Hill AN, Raykin J, et al. Comparison of Tuberculin Skin Testing and Interferon-γ Release Assays in Predicting Tuberculosis Disease. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e244769. Published 2024 Apr 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.4769

Prise en charge ambulatoire

Selon le degré de la maladie et la capacité à respecter les mesures de prévention de la transmission et le traitement, la plupart des patients atteints de tuberculose, y compris de tuberculose pharmacorésistante, doivent être traités en ambulatoire.

Les instructions aux patients sur la façon de prévenir la transmission comprennent habituellement:

• Rester à la maison

• Éviter les visiteurs (sauf les membres de la famille déjà exposés)

• Se couvrir la bouche lors de la toux

Les masques chirurgicaux limitent efficacement la transmission de la tuberculose par les patients, mais ne sont généralement pas recommandés chez les patients adhérant aux instructions ci-dessus, sauf, par exemple, chez ceux qui ont besoin d'un prétraitement dans un hôpital ou une clinique (4).

Dans le cas de la plupart des patients qui ont une tuberculose active, les experts recommandent de maintenir les précautions de lutte contre la transmission pendant au moins 5 jours après le début du traitement, à condition que le patient suive un schéma antibiotique auquel le microrganisme est sensible, qu'il s'améliore cliniquement et qu'il soit observant du traitement (5). Dans le cas de la tuberculose active très résistante aux médicaments, les conséquences de la transmission sont plus importantes et la réponse au traitement peut être plus lente, une plus grande prudence est donc nécessaire avant de supprimer les précautions de contrôle de la transmission.

Les preuves indiquent qu'un traitement efficace interrompt la transmission en quelques heures ou quelques jours, tandis que la négativation de l'expectoration au frottis ou à la culture ne survient généralement qu'après plusieurs mois (5). Cet effet sur l'interruption de la transmission semble être vrai même dans la plupart des cas de résistance aux médicaments (lorsqu'ils sont traités efficacement). Toutefois, s'assurer qu'un patient n'est plus contagieux dépend de nombreux facteurs, et la méthode standard consiste donc à attendre que le patient présente une amélioration clinique adéquate. Ces considérations incluent le fait que pour prédire avec précision la probabilité d'efficacité du traitement, des données d'antibiogramme sur l'isolat tuberculeux du patient sont nécessaires. En outre, les médicaments doivent correspondre au profil de sensibilité aux tests de sensibilité aux médicaments (DST), ils doivent être ingérés de manière fiable et atteindre des taux sanguins thérapeutiques.

Hospitalisation

Les principales indications d'une hospitalisation pour tuberculose active sont les suivantes:

• Tuberculose compliquée (insuffisance respiratoire, tuberculose miliaire, méningite, pharmacorésistance étendue nécessitant un traitement IV)

• Maladie concomitante grave (p. ex., co-infection par le VIH, cancer, malnutrition, insuffisance rénale au stade terminal)

• Indication de procédures de diagnostic (p. ex., bronchoscopie)

• Problèmes sociaux ayant un impact sur l'observance (p. ex., trouble lié à l'usage de substances, incapacité à se conformer au schéma thérapeutique ou au suivi, antécédents de traitement antituberculeux antérieur incomplet)

• Nécessité d'un isolement respiratoire, comme pour les personnes vivant dans des environnements collectifs (p. ex., les prisons) où elles rencontreraient régulièrement des personnes non exposées auparavant

Idéalement, tous les patients hospitalisés doivent être dans une chambre à pression négative avec 6 à 12 renouvellements d'air/heure. Le personnel de santé pénétrant dans la chambre doit porter un masque respiratoire (et non un masque chirurgical) adapté de manière adéquate et répondant aux recommandations National Institute for Occupational Safety and Health approval (N-95 ou plus).

La durée typique de l'hospitalisation des patients atteints de tuberculose dans les pays à ressources élevées est d'environ 14 à 18 jours, selon de vastes études de cohorte (6, 7). La durée médiane du séjour est influencée par la gravité de la maladie, les comorbidités (p. ex., co-infection par le VIH, cancer, maladie rénale), l'âge, l'état clinique global et la présence de complications ou de pharmacorésistance. Les patients présentant une tuberculose miliaire, une forme cavitaire ou des effets indésirables médicamenteux nécessitent souvent une hospitalisation plus longue, et ceux atteints de tuberculose multirésistante (TB-MR) nécessitent souvent des périodes d'hospitalisation nettement plus longues pour s'assurer de trouver un schéma thérapeutique efficace. Pendant l'hospitalisation, des dispositions doivent être prises pour la notification aux services de santé régionaux appropriés et la recherche des contacts (8).

Bien que les patients qui reçoivent un traitement efficace deviennent non contagieux avant que les frottis d'expectorations ne deviennent négatifs, la levée de l'isolement respiratoire nécessite généralement 3 frottis d'expectorations négatifs sur 2 jours, incluant au moins 1 prélèvement négatif tôt le matin. Deux tests d'amplification des acides nucléiques négatifs sur des expectorations peuvent être acceptés pour exclure la tuberculose à des fins d'isolement chez les patients en cours d'évaluation en fonction de la symptomatologie, mais ne peuvent pas être utilisés en cas de tuberculose connue parce que l'ADN de M. tuberculosis peut être détecté par les tests d'amplification des acides nucléiques longtemps après que le traitement ait rendu le patient non infectieux. Cependant, le retour des patients directement à la maison hors des chambres d'isolement quel que soit le statut des frottis d'expectoration est souvent logique parce que les membres du foyer sains (qui ont été précédemment exposés) sont probablement moins à risque que les autres patients hospitalisés dont les maladies les exposent à un risque plus élevé de transmission et de maladie grave.

Considérations de santé publique

Pour améliorer l'observance du traitement, assurer la guérison et limiter la transmission et le développement de souches résistantes aux antibiotiques, des programmes de santé publique s'assurent du respect du traitement, même si le patient est suivi par un médecin traitant. Dans la plupart des États des États-Unis, les soins contre la tuberculose (y compris les tests cutanés, la radiographie thoracique et les médicaments) sont disponibles gratuitement dans les cliniques de santé publique pour réduire les obstacles au traitement.

Un soutien au traitement est proposé aux patients afin de favoriser l'observance du traitement de la tuberculose (9). Plusieurs méthodes, dont le traitement sous observation directe et le traitement sous observation directe par vidéo, peuvent être utilisées pour surveiller les patients et s'assurer qu'ils prennent leur traitement conformément aux prescriptions. Le traitement sous observation directe implique la supervision par le personnel de santé publique de l'ingestion de chaque dose du traitement antibiotique de la tuberculose. Le traitement sous observation directe est censé augmenter la probabilité que le cycle de traitement complet soit achevé, bien que les preuves ne soient pas concluantes (10), et la décision d'utiliser ou non le traitement sous observation directe pour un patient donné doit être envisagée au cas par cas (11).

Le traitement directement surveillé est particulièrement important dans certaines populations de patients:

• Enfants et adolescents

• Chez le patient infecté par le VIH, celui présentant une maladie psychiatrique ou un trouble lié à l'usage de substances

• Les patients qui ont eu un échec thérapeutique ou une rechute, ou qui ont développé une résistance aux médicaments

Le traitement sous observation directe comporte des limites intrinsèques. Les défis logistiques comprennent la planification de rendez-vous n'interférant pas avec le travail, les études ou d'autres activités, le transport, ainsi que la stigmatisation potentielle associée à la consultation d'un professionnel de santé au sein de la collectivité (11). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis recommandent le traitement sous observation vidéo comme méthode équivalente pour assurer une supervision appropriée du traitement antituberculeux par rapport au traitement sous observation directe en personne.

Le traitement auto-administré sélectif est une option pour les patients capables de respecter le traitement et le suivi sans traitement sous observation directe. Idéalement, des préparations d'associations à doses fixes sont fournies pour faciliter la prise du traitement tout en évitant une monothérapie, laquelle peut conduire à une pharmacorésistance. Des dispositifs mécaniques de contrôle de la prise des médicaments ont été préconisés pour améliorer l'observance en cas de traitement auto-administré.

Les départements de santé publique visitent habituellement les maisons pour vérifier ce qui suit:

• Évaluer les difficultés potentielles au traitement (p. ex., l'extrême pauvreté, l'instabilité du logement, les problèmes de garde d'enfants, les troubles liés à l'usage d'alcool, les troubles de santé mentale)

• Évaluer les contacts étroits pour une tuberculose active

Les contacts proches désignent les personnes qui partagent le même espace respiratoire pendant des périodes prolongées, habituellement les habitants du même foyer, mais incluent souvent les personnes au travail, à l'école et dans les lieux de loisirs. La durée précise et le degré de contact qui créent le risque varient, car la contagiosité des patients tuberculeux est extrêmement variable. Dans le cas d'un patient très infectieux, comme le montre le nombre de membres de sa famille présentant la maladie ou dont les tests cutanés sont positifs, les personnes concernées par un contact même relativement éloigné (p. ex., les passagers du bus qu'ils prennent) doivent subir un test cutané et un bilan pour déceler une infection latente et un traitement préventif, si nécessaire. Les patients qui n'infectent pas les contacts familiaux sont moins susceptibles d'infecter les contacts occasionnels.

Instauration du traitement

Dans le cas des patients présentant une forte suspicion clinique de tuberculose reposant sur la symptomatologie clinique, les antécédents d'exposition et les signes radiographiques (en particulier pour ceux présentant des complications potentiellement mortelles), un protocole empirique de 4 médicaments doit être instauré rapidement avant même que les résultats des tests moléculaires, du frottis de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) ou de la culture mycobactérienne ne soient connus (1).

Médicaments de première intention de la tuberculose

Les 4 médicaments de première intention isoniazide (INH), rifampicine (RIF) , pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB) sont généralement administrés en association lors du traitement initial de la tuberculose active . La posologie des médicaments de première intention dépend du protocole spécifique choisi.

La posologie de l'INH (isoniazide) est généralement de 5 mg/kg (typiquement un maximum de 300 mg) par voie orale 1 fois/jour chez l'adulte (1). Il a une bonne pénétration tissulaire (y compris dans le liquide cérébrospinal) et est très bactéricide. L'INH (isoniazide) reste le médicament le plus utile et le moins coûteux pour le traitement de la tuberculose. Des décennies d'utilisation incontrôlée (souvent en monothérapie) dans de nombreux pays (en particulier en Asie de l'est), ont entraîné une forte augmentation de la prévalence de souches résistantes. Aux États-Unis en 2023, 8,5% des cas de tuberculose étaient résistants à l'INH (isoniazide) au moment du diagnostic initial. Cette proportion était plus élevée chez les personnes nées à l'étranger (9,2%) que chez celles nées aux États-Unis (5,8%) (12). 

Les effets indésirables potentiels de l'INH (isoniazide) comprennent l'éruption cutanée, la fièvre, l'hépatotoxicité, la neuropathie périphérique et, rarement, l'anémie et l'agranulocytose. La prescription d'INH (isoniazide) pendant la grossesse est possible.

L'INH (isoniazide) entraîne une élévation transitoire asymptomatique des taux d'aminotransférases chez jusqu'à 20% des patients et une hépatite symptomatique (habituellement réversible) chez près de 1/1000 (1). L'hépatite clinique survient plus souvent chez les patients présentant les caractéristiques suivantes: > 35 ans, trouble de la consommation d'alcool, maladie hépatique chronique et post-partum. Le suivi au moyen de tests hépatiques en série n'est pas recommandé sauf si les patients présentent des facteurs de risque de maladies hépatiques. Les symptômes d'hépatotoxicité incluent une fatigue inexpliquée, une anorexie, des nausées, des vomissements ou un ictère. Si ces symptômes apparaissent, le traitement est interrompu et des tests hépatiques sont effectués. Les patients symptomatiques et qui ont une élévation importante du taux d'aminotransférase (ou une élévation asymptomatique > 5 fois le taux normal) souffrent par définition de toxicité hépatique et le traitement à l'INH (isoniazide) est arrêté.

Après la résolution d'une élévation des transaminases et de symptômes légers (p. ex., mis en évidence lors d'une surveillance hebdomadaire [plus fréquente dans les cas les plus graves] des tests hépatiques), les patients peuvent être testés en toute sécurité par une demi-dose d'INH (isoniazide) pendant 2 à 3 jours. Si cette posologie est tolérée (typiquement chez environ la moitié des patients), la dose complète pourra être reprise sous surveillance étroite à la recherche d'une récidive des symptômes et de détérioration des fonctions hépatiques.

La RIF (rifampicine) et le PZA peuvent également provoquer une hépatotoxicité. Dans le cas des patients recevant une association d'INH (isoniazide), RIF (rifampicine) et/ou PZA, tous les médicaments doivent être arrêtés en cas d'hépatotoxicité, et le test de réintroduction doit être effectué avec chaque médicament séparément. L'INH (isoniazide) ou la PZA sont plus susceptibles de causer une hépatotoxicité que la RIF (rifampicine).

La neuropathie périphérique peut résulter d'une carence en pyridoxine (vitamine B6) induite par l'INH (isoniazide), particulièrement probable chez les patients présentant les caractéristiques suivantes: grossesse ou allaitement, dénutrition, diabète sucré, infection par le VIH, trouble de l'usage d'alcool, cancer, urémie et personne âgée. Les 2 mécanismes par lesquels l'INH (isoniazide) induit une déplétion en pyridoxine consistent en sa liaison directe à la pyridoxine et à sa forme active, ainsi qu'en l'inhibition du pyridoxal-5'-phosphate, une enzyme clé impliquée dans le métabolisme de la vitamine B6 (13). La pyridoxine 25 à 50 mg par voie orale 1 fois/jour peut prévenir cette complication, mais la pyridoxine n'est généralement pas nécessaire chez les enfants et les jeunes adultes en bonne santé.

Concernant les interactions médicamenteuses, l'INH (isoniazide) retarde le métabolisme hépatique de la phénytoïne, nécessitant une réduction de la dose. Il peut également déclencher une réaction importante au disulfirame, un médicament parfois utilisé dans le traitement de l'alcoolisme.

La rifampicine (RIF) est un type de rifamycine. La posologie est de 10 mg/kg (maximum 600 mg) par voie orale 1 fois/jour chez l'adulte (1). Elle est bactéricide, bien absorbée, a une bonne pénétration dans les cellules et le liquide céphalorachidien et agit rapidement. Elle permet aussi l'élimination de microrganismes latents dans les macrophages ou les lésions caséeuses qui peuvent déclencher des récidives tardives. Ainsi, la RIF (rifampicine) doit être utilisée au cours de l'évolution du traitement.

Les effets indésirables potentiels de la rifampicine comprennent l'ictère cholestatique (rare), la fièvre, la thrombopénie et l'insuffisance rénale. L'hépatotoxicité de la RIF (rifampicine) est inférieure à celle de l'INH (isoniazide) . La RIF (rifampicine) peut être utilisée sans danger pendant la grossesse.

La RIF (rifampicine) est associée à des interactions médicamenteuses cliniquement significatives, qui doivent être envisagées lors de l'utilisation de ce médicament (14). La RIF (rifampicine) est un puissant inducteur du CYP3A4; par conséquent, la prudence doit être de mise lorsqu'elle est coadministrée avec d'autres médicaments qui sont des inducteurs ou des inhibiteurs du CYP3A4 (15). Étant donné que la RIF (rifampicine) se lie très fortement au CYP3A4, elle peut inhiber de manière compétitive d'autres médicaments se liant au même récepteur. Ainsi, elle peut accélérer le métabolisme des anticoagulants, des contraceptifs oraux, des glucocorticoïdes, de la digitoxine, des médicaments antihyperglycémiants oraux, de la méthadone, et de nombreux autres médicaments. Les interactions des rifamycines avec de nombreux médicaments antirétroviraux (p. ex., ritonavir, efavirenz) sont particulièrement complexes; l'utilisation combinée nécessite une expertise spécialisée (1).

Les rifamycines suivantes sont disponibles dans des situations particulières:

• La posologie de la rifabutine est de 5 mg/kg (maximum 300 mg) par voie orale 1 fois/jour pour les patients prenant des médicaments (en particulier des médicaments antirétroviraux) qui ont des interactions inacceptables avec la RIF (rifampicine). Son action est similaire à celle de la rifampicine, mais elle affecte le métabolisme d'autres médicaments dans une moindre mesure. Cependant, l'utilisation en association avec la clarithromycine ou le fluconazole a été associée à une uvéite.

• La posologie de la rifapentine est généralement de 10 à 20 mg/kg (jusqu'à 1 200 mg/jour) par voie orale, habituellement administrée quotidiennement pour une infection tuberculeuse active. L'OMS et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé que la rifapentine soit administrée initialement à la dose de 1 200 mg par voie orale 1 fois/jour en association avec la moxifloxacine, l'isoniazide et le pyrazinamide pendant 8 semaines (56 doses), suivie de 1 200 mg par voie orale 1 fois/jour en association avec la moxifloxacine et l'isoniazide pendant 9 semaines (63 doses) (16). Cette association n'est pas recommandée chez les enfants de < 2 ans, ni chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral, ni chez les femmes enceintes ou qui prévoient de le devenir pendant le traitement parce que la sécurité dans ces groupes est inconnue. Tous les médicaments sont administrés avec de la nourriture.

En 2020, des impuretés de nitrosamine ont été retrouvées dans des échantillons de RIF (rifampicine) et de rifapentine. Certaines de ces impuretés ont été impliquées comme cancérogènes possibles dans les études animales à long terme, avec une toxicité largement liée à l'exposition cumulative. En 2024, l'U.S. Food and Drug Administration (FDA) a publié une recommandation actualisée sur le contrôle des impuretés de nitrosamine dans les médicaments et a modifié la limite d'apport acceptable pour la 1-méthyl-4-nitrosopipérazine (MNP) dans la RIF (rifampicine) à 5 ppm (17). Cependant, pour le traitement de la tuberculose, le consensus parmi les organismes de santé publique tels que le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et l'OMS recommande l'utilisation continue de la RIF (rifampicine), si elle est acceptable pour le patient, car l'exposition est limitée dans le temps et les risques de ne pas prendre la RIF (rifampicine) l'emportent probablement largement sur les risques potentiels des impuretés de nitrosamine.

La posologie du pyrazinamide (PZA) est de 30 à 40 mg/kg (jusqu'à un maximum de 2 g) par voie orale, généralement 1 fois/jour chez l'adulte (1). C'est un médicament bactéricide. Lorsqu'il est utilisé pendant le traitement initial intensif de 2 mois de la tuberculose, il raccourcit la durée totale du traitement à 6 mois et évite le développement de la résistance à la RIF (rifampicine).

Les principaux effets indésirables potentiels du PZA (pyrazinamide) sont des troubles gastro-intestinaux et une hépatite. Il favorise souvent une hyperuricémie, généralement bénigne et n'entraîne que rarement la goutte. Le PZA (pyrazinamide) est couramment utilisé chez les femmes enceintes, bien qu'aucun essai randomisé n'ait confirmé son innocuité dans cette population (18). Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande aux cliniciens de conseiller les patients sur les risques et les bénéfices de la prise de PZA (pyrazinamide) dans le cadre d'un protocole thérapeutique et de permettre aux femmes enceintes de prendre une décision éclairée (19). Cependant, l'expérience clinique mondiale favorable rapportée par l'OMS suggère que le bénéfice de son utilisation l'emporte sur les risques cliniques que représente une tuberculose active non traitée chez la femme enceinte (9).

La posologie de l'éthambutol (EMB) est de 15 à 25 mg/kg (maximum 2,5 g) par voie orale généralement 1 fois/jour ; il s'agit du médicament de première intention le mieux toléré (1). Sa principale toxicité potentielle est la névrite optique, qui est plus fréquente à des doses plus élevées (p. ex., 25 mg/kg) et chez les patients avec une fonction rénale altérée. Les symptômes initiaux de la névrite optique sont une incapacité à distinguer le bleu du vert; une altération de l'acuité visuelle peut ensuite se développer. Les 2 symptômes étant réversibles s'ils sont dépistés suffisamment tôt, le patient doit subir un test de base de la vision des couleurs et de l'acuité visuelle, et la surveillance doit comprendre des questions mensuelles concernant sa vision. Les patients qui reçoivent de l'éthambutol (EMB) pendant > 2 mois ou à des doses plus élevées que celles énumérées dans le tableau Posologie des antibiotiques antituberculeux oraux de première intention doivent subir un test mensuel de la vision des couleurs et de l'acuité visuelle. La prudence est justifiée si la communication est limitée par des obstacles linguistiques et culturels. Pour des raisons similaires, on évite habituellement l'éthambutol (EMB) chez le jeune enfant qui ne peut pas lire l'échelle d'acuité visuelle, mais il peut être utilisé dans cette population de patients si nécessaire en cas de résistance ou d'intolérance aux médicaments. Si une névrite optique survient, l'éthambutol (EMB) est remplacé par un autre médicament. L'éthambutol (EMB) peut être utilisé sans danger pendant la grossesse. La résistance à l'éthambutol (EMB) est moins fréquente qu'aux autres médicaments de première intention.

Médicaments de 2e ligne de la tuberculose

D'autres antibiotiques sont actifs contre la tuberculose et sont principalement utilisés en cas de tuberculose résistante aux médicaments (TB-R) ou en cas d'intolérance à l'un des médicaments de première intention. Les 2 classes de médicaments les plus importantes ont traditionnellement été les aminosides (et le médicament polypeptidique étroitement apparenté, la capréomycine) et les fluoroquinolones. D'autres médicaments de seconde intention sont disponibles, dont des médicaments plus récents.

La streptomycine est un antibiotique de la famille des aminosides. La posologie est de 15 mg/kg par voie IM ou IV 1 fois/jour chez l'adulte; toutefois, certains cliniciens préfèrent 25 mg/kg 3 fois/semaine (1). La dose maximale est habituellement de 1 g chez l'adulte, réduite à 0,75 g (10 mg/kg) chez les patients de ≥ 60 ans. En cas d'insuffisance rénale, la fréquence des doses doit être réduite (p. ex., 15 mg/kg/dose 2 ou 3 fois/semaine).

La streptomycine a été le premier aminoside injectable utilisé et était autrefois le plus couramment utilisé pour le traitement de la tuberculose, mais dans la pratique actuelle, elle n'est plus couramment utilisée et devient de plus en plus difficile à obtenir car elle a été remplacée par de nouveaux médicaments de deuxième intention injectables et oraux. Elle est très efficace et est bactéricide. La résistance est encore relativement rare aux États-Unis et est plus fréquente dans le reste du monde. La pénétration dans le liquide céphalorachidien est faible, et l'administration intrarachidienne ne doit pas être utilisée si d'autres médicaments efficaces sont disponibles.

Les effets indésirables potentiels dose-dépendants de la streptomycine comprennent les lésions tubulaires rénales et l'ototoxicité (voir Ototoxicité induite par les médicaments). Pour limiter les effets indésirables liés à la dose, les cliniciens administrent la streptomycine uniquement 5 jours/semaine et uniquement pendant une durée maximale de 2 mois. Si une utilisation prolongée est nécessaire, elle peut être administrée 2 fois/semaine pendant 2 mois supplémentaires. Le patient doit être surveillé au moyen de tests de l'équilibre et de l'audition et un dosage de la créatininémie.

D'autres effets indésirables potentiels de la streptomycine sont une éruption cutanée, une fièvre, une agranulocytose et la maladie sérique. Des bouffées de chaleur et des fourmillements autour de la bouche accompagnent couramment l'injection, mais disparaissent rapidement. La streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse parce qu'elle peut provoquer une toxicité vestibulaire et une ototoxicité chez le fœtus.

La kanamycine et l'amikacine sont d'autres antibiotiques aminosides. La posologie pour les deux est de 15 mg/kg 1 fois/jour par voie IM ou IV chez l'adulte (1). Ces antibiotiques peuvent être efficaces même en cas de résistance à la streptomycine. La toxicité rénale et neurologique est semblable à celle de la streptomycine. La kanamycine injectable a été largement utilisée dans la tuberculose multirésistante (TB-MR), mais l'amikacine la remplace rapidement dans les situations de plus en plus rares dans lesquelles des injectables sont nécessaires.

La capréomycine est un médicament apparenté aux aminosides mais ne figurant pas dans cette classe. Il s'agit d'un médicament bactéricide par voie parentérale, et sa posologie est de 15 mg/kg par voie IM ou IV. La posologie, l'efficacité et les effets indésirables sont similaires à ceux des aminosides (1). Il s'agissait d'un médicament important pour le traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR), parce que les isolats résistants à la streptomycine sont souvent sensibles à la capréomycine et il est un peu mieux toléré que les aminosides en cas d'administration prolongée. Comme tous les injectables, il est douloureux à administrer et moins bien toléré que les nouveaux médicaments qui sont désormais généralement préférés, administrés par voie orale et efficaces contre la tuberculose pharmacorésistante.

Certaines fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine) sont les médicaments les plus actifs et les plus sûrs contre la tuberculose après l'isoniazide et la rifampicine. La moxifloxacine semble être aussi active que l'isoniazide lorsqu'elle est utilisée en association avec la rifampicine ou la rifapentine.

Les autres médicaments de seconde intention sont l'éthionamide, la cyclosérine et l'acide para-aminosalicylique (PAS). Ces médicaments sont moins efficaces et plus toxiques que d'autres médicaments antituberculeux, mais étaient essentiels jusqu'à l'avènement de protocoles entièrement oraux (voir plus bas).

Les nouveaux médicaments antituberculeux comprennent la bédaquiline, le delamanide, le prétomanide et le sutézolide. Ils avaient été réservés aux souches de tuberculose très résistantes ou aux patients qui ne tolèrent pas les autres médicaments de seconde intention, mais ils sont de plus en plus utilisés dans des protocoles entièrement oraux contre les formes résistantes aux médicaments.

Résistance médicamenteuse

La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure dans le traitement de la tuberculose. Bien que l'utilisation de tests diagnostiques rapides pour la détection précoce de la TB-MDR/RR ait augmenté, dans de nombreuses régions du monde, la TB-MDR/RR ne peut pas être rapidement diagnostiquée et traitée par des schémas efficaces, comprenant une prise en charge efficace des effets indésirables des médicaments de deuxième intention (2). Cette combinaison de facteurs se traduit par une transmission continue, de faibles taux de guérison et une amplification de la résistance. Le traitement des patients atteints d'une tuberculose hautement pharmacorésistante (p. ex., tuberculose ultrarésistante) a été compliqué par des résultats moins favorables, notamment des taux de mortalité élevés, en particulier chez les patients coinfectés par le VIH, même lorsqu'ils sont traités par des médicaments antirétroviraux. De nouveaux protocoles de traitement plus courts, plus efficaces (non injectables) (p. ex., bédaquiline, prétomanide) associés à la prise en charge des effets indésirables, à la sensibilisation de la communauté et au soutien social ont induit des tendances épidémiologiques à la baisse de la tuberculose résistante aux médicaments dans le monde, en particulier dans certaines régions (p. ex., au Pérou, dans la région de Tomsk en Russie). L'Inde et la Chine ont mis en œuvre des programmes nationaux pour la tuberculose multirésistante (TB-MR) et l'avenir de la TB-MR peut être fortement influencé par le succès ou l'échec de ces programmes.

De nombreuses épidémies de tuberculose multirésistante (TB-MR) ont été signalées; la prévalence mondiale demeure élevée, en partie en raison des limitations diagnostiques et thérapeutiques; en 2023, environ 79% des patients atteints de tuberculose bactériologiquement confirmée avaient accès aux tests de résistance à la rifampicine (un indicateur de substitution permettant l'identification de la tuberculose multirésistante) et l'accès aux tests s'améliore progressivement au fil du temps. En 2024, l'OMS a rapporté environ 400 000 nouveaux cas de TB-RR/MDR dans le monde, parmi lesquels environ 150 000 personnes sont décédées (20). L'OMS estime que seulement environ 1 personne sur 3 qui développe une tuberculose multirésistante (MDR-TB)/résistante à la rifampicine (RR-TB) chaque année est incluse dans un protocole de traitement (20).

La résistance aux médicaments se développe par mutation génétique spontanée. Un traitement incomplet et irrégulier (c'est-à-dire, une mauvaise observance) ou une monothérapie sélectionne ces microrganismes résistants. Une fois qu'une souche résistante aux médicaments s'est développée et a proliféré, elle peut acquérir une résistance à des antibiotiques supplémentaires par des mutations ultérieures. Ainsi, le microrganisme peut devenir résistant à plusieurs antibiotiques selon un processus graduel, qui peut être rapide même quand le transfert plasmidique de gènes de résistance (comme dans le cas des bêta-lactamases à spectre étendu des microrganismes gram-négatifs) entre les mycobactéries ne joue aucun rôle.

Cependant, chez un patient donné, la cause la plus fréquente de tuberculose résistante (TB-R) aux médicaments est la transmission interhumaine, souvent par des sujets non suspectés, non diagnostiqués ou insuffisamment traités porteurs d'une tuberculose résistante aux médicaments (TB-R). Mondialement, en 2023, seules 2 personnes sur 5 atteintes de tuberculose multirésistante (TB-MR) ont eu accès à un traitement efficace (21). Dans les régions où les tests de résistance sont inadéquats ou non disponibles, de nombreux patients qui ne répondent pas au traitement de première intention ont probablement une tuberculose multirésistante (TB-MR) non reconnue et sont contagieux, avec le risque de réinfection de personnes ayant des antécédents de tuberculose sensible aux médicaments. Il a été démontré que l'utilisation de tests moléculaires rapides de recherche de la tuberculose et de la résistance à la rifampicine réduisait la propagation de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R).

Les catégories de pharmacorésistance sont définies en fonction des antibiotiques auxquels un microrganisme est résistant. En 2021, l'OMS a défini formellement la tuberculose pré-ultra-résistante et a révisé la définition de la TB ultra-résistante (XDR-TB = TB-UR en français) (22). Par la suite, l'OMS a révisé à nouveau sa définition de la XDR-TB/TB-UR (23). Aux États-Unis en 2022, le CDC a recommandé des définitions hybrides, permettant l'utilisation des définitions de l'OMS ou des alternatives appropriées aux États-Unis (24).

Les définitions de l'OMS des catégories de tuberculose pharmacorésistante sont les suivantes:

• Tuberculose multirésistante (TB-MR): résistance à l'isoniazide et à la rifampicine, les deux médicaments de première intention les plus efficaces

• Tuberculose pré-ultra-résistante (tuberculose pré-XDR): résistance à la fois à l'isoniazide et à la rifampicine, ainsi qu'à une fluoroquinolone

• Tuberculose ultrarésistante (XDR-TB/TB-UR): résistance à la rifampicine (avec ou sans résistance à l'isoniazide) et également à ≥ 1 fluoroquinolone (lévofloxacine et/ou moxifloxacine) et à la bédaquiline ou au linézolide ou aux deux (définition alternative du CDC — résistance à l'isoniazide, à la rifampicine, à toute fluoroquinolone, et à la bédaquiline ou au linézolide ou aux deux)

Le diagnostic de tuberculose multirésistante (TB-MR) et la nécessité d'utiliser des médicaments de seconde intention ont une grande importance en termes de durée, de coût et de succès du traitement. Cependant, les nouveaux protocoles, plus brefs et entièrement oraux de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R), ont rendu le traitement moins difficile et ces problèmes moins en cause dans le succès et l'échec du traitement.

Il existe deux nouveaux protocoles recommandés de manière conditionnelle par l'OMS pour le traitement de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R). Les médicaments de ces protocoles sont des traitements oraux hautement efficaces contre les souches résistantes aux médicaments et sont utilisés pour une durée de traitement plus courte que les protocoles traditionnels. Ils arrêtent rapidement la transmission et ont des taux plus élevés de traitement complet et de guérison et sont donc plus susceptibles de contrôler l'épidémie de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R). Cependant, le succès continuera à dépendre de la volonté mondiale de fournir un accès au diagnostic moléculaire et à un traitement efficace ainsi qu'à une surveillance complète du traitement.

Protocoles de traitement

Les protocoles de traitement de la tuberculose évoluent. Les efforts visant à mettre au point des protocoles plus courts et utilisant des médicaments oraux ont pour objectif de favoriser une meilleure observance du traitement complet. Un protocole entièrement oral de 4 mois pour les patients ≥ 12 ans présentant une tuberculose sensible a été recommandé de manière conditionnelle par le CDC en 2025 (3). Cependant, ce protocole n'est pas encore utilisé de manière universelle aux États-Unis ou dans d'autres pays en raison de son coût. De nombreux patients présentant une tuberculose sensible aux médicaments, nouvellement diagnostiquée et non traitée auparavant, reçoivent le protocole de 6 à 9 mois suivant:

• Une phase initiale intensive de 2 mois

• 4 à 7 mois de phase de consolidation

La phase initiale intensive du traitement comprend 4 antibiotiques (voir tableau pour les doses):

• Isoniazide (INH)

• Rifampicine (RIF)

• Pyrazinamide (PZA)

• Éthambutol (EMB)

Ces médicaments peuvent être administrés quotidiennement pendant la phase initiale de 2 mois ou quotidiennement pendant 2 semaines puis 2 ou 3 fois/semaine pendant 6 semaines. Des schémas posologiques moins fréquents (habituellement utilisés avec des doses plus élevées) sont habituellement satisfaisants du fait de la croissance lente des bacilles tuberculeux et de l'effet post-antibiotique résiduel sur la croissance (la croissance bactérienne est souvent retardée longtemps après que le taux des antibiotiques a baissé en dessous des concentrations minimales inhibitrices). Cependant, le traitement quotidien est recommandé en cas de tuberculose multirésistante (TB-MR) ou de co-infection par le VIH. Des protocoles impliquant un dosage moins fréquent que quotidiennement doivent cependant être mis en place en cas de traitement sous observation directe car chaque dose devient plus importante.

Après 2 mois de traitement intensif par 4 médicaments, le PZA (pyrazinamide) peut être arrêté. L'éthambutol (EMB) peut être arrêté encore plus tôt, selon le profil de sensibilité aux médicaments de l'isolat d'origine (c'est-à-dire, si les résultats démontrent une sensibilité à l'isoniazide et à la rifampicine).

Le traitement en phase continue dépend de:

• Les résultats de l'antibiogramme des isolats initiaux (lorsqu'ils sont disponibles)

• La présence ou l'absence d'une lésion cavitaire sur la radiographie thoracique initiale

• Résultats des cultures et des frottis à 2 mois

Les cultures positives à 2 mois indiquent le besoin d'un cycle de traitement plus long avec isoniazide et rifampine.

Si les cultures et les frottis sont tous deux négatifs, indépendamment de la radiographie de thorax, ou si les cultures ou les frottis sont positifs mais que la radiographie ne montre aucune cavitation, l'INH (isoniazide) et la RIF (rifampicine) (sans PZA [pyrazinamide] ni éthambutol [EMB]) sont poursuivis pendant 4 mois supplémentaires (6 mois au total).

Si la radiographie montre une caverne et que les cultures ou les frottis sont positifs, le traitement par INH (isoniazide) et RIF (rifampicine) est poursuivi encore 7 mois (9 mois au total).

Dans l'un ou l'autre des protocoles, on arrête habituellement l'éthambutol (EMB) si les cultures ne montrent aucune résistance à l'un des médicaments. Les médicaments de la phase d'entretien peuvent être administrés quotidiennement ou, si les patients ne sont pas VIH positifs, 2 ou 3 fois/semaine. Les patients dont les cultures et les frottis sont négatifs à 2 mois et dont les radiographies thoraciques ne montrent aucune cavitation et qui sont VIH séronégatifs peuvent recevoir de l'INH (isoniazide) et de la rifampicine 1 fois/semaine.

Les patients qui ont des cultures positives après 2 mois de traitement doivent être évalués pour déterminer la cause de la persistance de la positivité des cultures. L'évaluation de toute forme de résistance aux médicaments, cause fréquente d'échec thérapeutique, doit être approfondie. Les médecins doivent également rechercher d'autres causes courantes (p. ex., une non-observance, une maladie cavitaire étendue, une malabsorption de médicaments).

Au cours des phases initiale et de suivi, le nombre total de doses (calculé en doses/semaine multiplié par le nombre de semaines) doit être noté ; de cette façon, si on oublie une dose, le traitement est prolongé pour compléter le nombre total de doses au lieu d'être arrêté à la fin de la période.

Un protocole de 4 mois est recommandé de manière conditionnelle par le CDC pour les patients ≥ 12 ans présentant une tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments (3). Un essai clinique a rapporté qu'un schéma thérapeutique de la tuberculose de 4 mois comprenant de la rifapentine 1200 mg par voie orale 1 fois/jour et de la moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour (25, 26) n'était pas inférieur au schéma standard de 6 mois par RIF (rifampicine), INH (isoniazide), PZA et éthambutol (EMB). Il n'y a pas eu de différences dans les effets indésirables graves entre les protocoles de 4 et 6 mois. Les autres fluoroquinolones (p. ex., la lévofloxacine) ne doivent pas être substituées à la moxifloxacine (3).

Les éléments à prendre en compte avant d'utiliser le protocole plus court rifapentine – moxifloxacine sont les suivants:

• Les tests doivent démontrer une sensibilité aux fluoroquinolones, à l'INH (isoniazide) et à la RIF (rifampicine).

• Les aliments riches en graisses augmentent l'absorption intestinale de la rifapentine; par conséquent, les patients doivent la prendre dans un délai de 1 h après l'ingestion d'un repas gras.

• Le protocole rifapentine-moxifloxacine peut être plus coûteux à court terme que le protocole standard de 6 mois.

En raison du coût du protocole de 4 mois, il est probable que de nombreux programmes de santé publique continueront à utiliser le protocole standard de 6 mois dans la plupart des cas et réserveront le traitement de 4 mois aux cas non compliqués chez lesquels l'observance du protocole de 6 mois est problématique (p. ex., lorsqu'un patient doit voyager avant la fin des 6 mois).

La prise en charge de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R) variait jusqu'à récemment selon le profil de résistance aux médicaments. Historiquement, la durée du traitement était longue (18 à 24 mois) et pénible pour les patients en raison d'un parcours prolongé impliquant de nombreuses injections et des effets indésirables potentiellement graves, ainsi que des dépenses importantes pour le patient et/ou les payeurs, surtout lorsqu'une hospitalisation prolongée était nécessaire. Plus que la tuberculose sensible aux médicaments, la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R) nécessite une prise en charge par des spécialistes dans des centres de traitement dotés de systèmes de soutien adéquats.

Cependant, l'utilisation de nouveaux médicaments améliore le taux de réussite, la tolérance et le coût du traitement de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R). Dans une étude en ouvert sur un seul groupe (n = 109), des participants atteints de TB-XDR (TB-UR) ou d'une tuberculose multirésistante (TB-MR) non répondeuse ou associée à une intolérance au traitement ont été traités par un protocole de 3 médicaments (bédaquiline, prétomanid et linézolide; connu sous le nom de protocole BPaL) pendant 26 semaines (27). Six mois après la fin du traitement, 98 patients (90%) présentaient une issue favorable (définie par la résolution de la maladie clinique et une culture négative); toutefois, parmi les 11 patients présentant une issue défavorable, 6 décès sont survenus en cours de traitement et de nombreux patients ont souffert d'effets indésirables dus au linézolide. Malgré la présence de plusieurs patients avec des issues défavorables dans cette étude, ces données sont prometteuses car, historiquement, les issues favorables chez les patients atteints de XDR-TB (TB-UR) étaient < 50%. Un autre essai randomisé multicentrique en ouvert (n = 552) a comparé les soins standards à un traitement de 24 semaines reposant sur des protocoles à base de bédaquiline et de prétomanid, et a montré moins d'issues défavorables avec le bras bédaquiline, prétomanid, linézolide et moxifloxacine (BPaLM) qu'avec les soins standards (12% contre 41%, p < 0,0001) (28).

L'évolution de protocoles entièrement oraux, plus courts et mieux tolérés dans la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R) est un élément clé dans le contrôle global de la tuberculose, mais un engagement plus important des pays à diagnostiquer et traiter efficacement ces cas et à prévenir sa propagation reste nécessaire. Un protocole approuvé de manière conditionnelle par l'OMS pour le traitement de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R) est la bédaquiline, le prétomanid, le linézolide et la moxifloxacine (28). Notamment, sur la base de données préliminaires issues d'essais randomisés, un nouveau protocole de 6 mois, entièrement oral, pour le traitement de la tuberculose résistante à la rifampicine a été recommandé de manière conditionnelle par l'OMS (29). Ce protocole comprend la bédaquiline, le délamanid, le linézolide, la lévofloxacine et la clofazimine (30). Ce protocole constitue une avancée significative dans le traitement de la tuberculose résistante aux médicaments (TB-R) car il permet un traitement plus court et plus simple à administrer pour un éventail plus large de patients, qui comprend les enfants, les adolescents et les femmes enceintes ou allaitantes, chez qui les protocoles abrégés précédents n'étaient pas appropriés.

Autres traitements

La résection chirurgicale d'une cavité tuberculeuse persistante ou de tissu pulmonaire nécrotique est parfois nécessaire. La principale indication de la résection est une tuberculose multirésistante (TB-MR) ou XDR-TB (TB-UR) persistante avec culture positive chez des patients présentant une zone bien délimitée de tissu pulmonaire nécrotique que les antibiotiques ne peuvent pénétrer. D'autres indications comprennent l'hémoptysie incontrôlable et une sténose bronchique.

L'accès à des chirurgiens spécialisés est difficile dans de nombreuses zones de haute prévalence, car ces régions disposent souvent de ressources de santé limitées. Mais avec l'amélioration de l'accès aux tests moléculaires rapides de résistance aux médicaments et à des traitements plus courts et mieux tolérés en cas de résistance aux médicaments, le nombre de patients atteints de tuberculose pharmacorésistante (TB-R) chronique avec destruction pulmonaire nécessitant une intervention chirurgicale est susceptible de finalement diminuer. En attendant, l'accès à des chirurgiens qualifiés en chirurgie de la tuberculose fait souvent la différence entre le succès du traitement et l'échec chez les patients qui ont une tuberculose avancée avec des destructions pulmonaires sévères. Cependant, les effets indésirables à long terme de la chirurgie sur la fonction cardiorespiratoire nécessitent des recherches supplémentaires.

Les glucocorticoïdes sont parfois utilisés dans le cadre de la prise en charge de la tuberculose lorsque l'inflammation est une cause majeure de morbidité et sont indiqués chez les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë (31) ou des infections en espace clos, telles qu'une méningite (32) ou une péricardite (particulièrement lorsqu'elle est constrictive). Les cas graves de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) sont également généralement traités par des glucocorticoïdes afin de réduire l'inflammation. La dexaméthasone 12 mg par voie orale ou IV toutes les 6 h est administrée aux patients de > 25 kg; les enfants de < 25 kg sont traités par 8 mg. Le traitement est poursuivi pendant 2 à 3 semaines. Les glucocorticoïdes, s'ils sont nécessaires pour d'autres indications, ne présentent pas de danger pour les patients atteints de tuberculose active, s'ils reçoivent un traitement efficace.

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Réaction au rappel

Certains patients qui ont été exposés à la tuberculose antérieurement, soumis à une vaccination par le BCG ou ayant contracté une infection par des mycobactéries non tuberculeuses peuvent présenter un test cutané à la tuberculine ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) négatif (3) ; le test lui-même peut cependant servir de rappel de sorte qu'un test ultérieur, effectué à peine 1 semaine ou alors plusieurs années plus tard, peut être positif (réaction de rappel). Ainsi, chez les personnes dépistées régulièrement par intradermoréaction à la tuberculine (p. ex., personnel des centres de santé) le 2e test systématique sera probablement positif, suggérant à tort une infection récente (et entraînant par conséquent des examens complémentaires et la mise en place d'un traitement). Si des tests répétés de l'infection tuberculeuse latente sont indiqués chez un patient chez lequel on suspecte une exposition antérieure à la tuberculose ou qui a reçu le vaccin BCG, un test cutané à la tuberculine en deux étapes (test répété 1 à 3 semaines après le premier) doit être envisagé pour déterminer s'il existe une réaction de rappel, afin d'éviter qu'un test positif ne soit interprété à tort comme une infection récente. Cependant, les intradermo-réactions à la tuberculine ultérieures peuvent être effectuées et interprétées normalement.

Les tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) pour la tuberculose latente ne comprennent pas l'injection d'antigènes et n'entraînent pas de réaction de rappel. Ils ne sont également pas influencés par une hypersensibilité préexistante résultant de la vaccination par le BCG ou par une infection par les mycobactéries environnementales autres que M. kansasii, M. szulgai, et M. marinum.

Traitement de l'infection tuberculeuse latente

Le traitement de l'infection tuberculeuse latente est indiqué principalement chez:

• Le patient dont l'intradermo-réaction à la tuberculine est passé de négatif à positif au cours des 2 dernières années

• Les personnes présentant des modifications radiographiques compatibles avec une infection tuberculeuse antérieure mais sans signe de tuberculose active.

Les personnes ayant présenté une conversion récente (c'est-à-dire, celles dont l'intradermo-réaction à la tuberculine est passée de négative à positive au cours des 2 dernières années) présentent un risque particulièrement élevé de progression. Les autres indications d'un traitement préventif comprennent:

• Les personnes qui, si elles sont infectées, présentent un risque élevé de développer une tuberculose active (p. ex., les personnes infectées par le VIH ou sous immunosuppresseurs)

• Tout enfant de < 5 ans en contact étroit avec une personne dont les frottis sont positifs à la tuberculose, qu'il y ait eu conversion de l'intradermo-réaction à la tuberculine ou non

D'autres sujets qui présentent un test cutané à la tuberculine ou un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) positifs mais sans ces facteurs de risque sont souvent traités comme pour une tuberculose latente, mais les médecins doivent évaluer les risques d'intoxication médicamenteuse par rapport aux avantages du traitement.

Chez les patients sans interactions médicamenteuses ni intolérance médicamenteuse, 2 schémas contenant de la rifamycine (rifabutine ou rifapentine) sont les traitements de choix de l'infection tuberculeuse latente (2, 4):

• Monothérapie par rifampicine (RIF): 600 mg (adultes) ou 15 à 20 mg/kg (enfants) par voie orale 1 fois/jour pendant 4 mois

• INH (isoniazide) plus rifapentine (300 à 900 mg selon le poids) par voie orale 1 fois/semaine pendant 3 mois

• Monothérapie par INH (isoniazide): 300 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 9 mois (pour la plupart des adultes) ou 10 mg/kg par voie orale pendant 6 à 9 mois (enfants) (option alternative)

Le traitement consistait traditionnellement en une monothérapie par isoniazide (INH), sauf en cas de suspicion de résistance (p. ex., en cas d'exposition à un cas connu de résistance à l'INH [isoniazide]) ou si les patients ne peuvent pas prendre d'autres médicaments. La monothérapie par INH (isoniazide) est limitée par un risque de toxicité plus élevé et des taux d'achèvement du traitement plus faibles que la plupart des schémas plus courts. La monothérapie par INH (isoniazide) peut également entraîner des poussées de pharmacorésistance, car de nombreux patients n'achèvent pas l'intégralité du traitement recommandé de 9 mois. Par conséquent, la monothérapie par INH (isoniazide) n'est actuellement recommandée que si les patients sont incapables de suivre l'un des autres schémas plus courts. L'observance est meilleure en cas de traitement de 4 mois par la RIF (rifampicine). Quel que soit le schéma thérapeutique choisi, des consultations mensuelles pour surveiller les symptômes et encourager l'observance du traitement constituent une bonne pratique clinique et de santé publique standard.

Les principales limites du traitement de l'infection tuberculeuse latente sont:

• Hépatotoxicité

• Mauvaise observance

Lorsqu'il est utilisé pour une infection tuberculeuse latente, l'INH (isoniazide) peut rarement provoquer une hépatite clinique, qui régresse généralement si l'INH est arrêté rapidement. Les patients traités pour une infection tuberculeuse latente doivent avoir pour consigne d'arrêter le médicament s'ils présentent de nouveaux symptômes, en particulier une fatigue inexpliquée, une perte d'appétit ou des nausées. L'hépatite est moins fréquente avec la RIF qu'avec l'INH (isoniazide), mais les interactions pharmacologiques sont courantes.

Références sur le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse latente

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4. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Treatment for Latent Tuberculosis Infection. April 17, 2025. Accessed November 3, 2025.

Vaccination

Le vaccin BCG, obtenu à partir d'une souche atténuée de M. bovis, est administré à > 80% des enfants dans le monde, principalement dans les pays où la prévalence de la maladie est élevée (1). L'efficacité moyenne dans la prévention à long terme de la tuberculose active est probablement de seulement 50%, mais le vaccin BCG réduit clairement les taux de tuberculose extrathoracique chez les enfants, en particulier de méningite tuberculeuse (2). Ainsi, il est considéré comme utile dans les régions à forte prévalence.

La vaccination par le BCG a peu d'indications aux États-Unis, sauf en cas d'exposition inévitable d'un enfant à une personne atteinte de tuberculose infectieuse qui ne peut être traitée efficacement (c'est-à-dire, pré-XDR [TB-UR] ou XDR-TB [TB-UR]) et possiblement pour les travailleurs de la santé non infectés auparavant exposés à la TB-MR ou à la XDR-TB (TB-UR) de façon régulière.

Bien que la vaccination par le BCG modifie souvent le résultat du test cutané à la tuberculine, la réaction est habituellement plus faible que la réponse à l'infection tuberculeuse naturelle et diminue habituellement plus rapidement. Le CDC recommande que les réactions à l'intradermo-réaction à la tuberculine, tant chez les patients vaccinés par le BCG que chez les non-vaccinés, soient interprétées selon les mêmes critères (3).

L'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) n'est pas influencé par la vaccination BCG et doit idéalement être utilisé chez les patients qui ont reçu le vaccin BCG.

Références pour la prévention

1. 1. World Health Organization (WHO). Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccination coverage. Accessed October 2, 2025.

2. 2. von Reyn CF. Correcting the record on BCG before we license new vaccines against tuberculosis. J R Soc Med. 2017;110(11):428-433. doi:10.1177/0141076817732965

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. April 2, 2024. Accessed November 3, 2025.

Patients infectés par le VIH

La tuberculose est la principale cause de morbidité et de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH dans le monde entier (4). La tuberculose peut se développer précocement au cours de l'infection par le VIH et peut être la manifestation clinique révélatrice. La dissémination hématogène de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH provoque une maladie grave, souvent difficile à diagnostiquer en raison des symptômes des deux infections (5).

Chez les patients infectés par le VIH, une maladie mycobactérienne qui se développe alors que la numération des lymphocytes CD4 est ≥ 200/mcL (0,2 × 10⁹/L) est presque toujours une tuberculose. En revanche, selon la probabilité d'exposition à la tuberculose, une infection mycobactérienne qui se développe associée à une numération des CD4 < 50/mcL (0,05 × 10⁹/L) est habituellement due au complexe Mycobacterium avium (MAC). L'infection par MAC n'est pas contagieuse et, chez le patient infecté par le VIH, affecte principalement le sang et la moelle osseuse, pas les poumons.

Chez les patients ayant une infection par le VIH non traitée et une infection tuberculeuse latente, la tuberculose active se développe chez environ 3 à 16% des patients par an, tandis que chez les personnes immunocompétentes, elle se développe dans approximativement le même pourcentage au cours d'une vie (4). Le dépistage de la tuberculose chez les patients immunodéprimés est difficile car la sensibilité de l'intradermo-réaction à la tuberculine est généralement médiocre chez ces patients, qui peuvent être anergiques. Dans certaines études, l'IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron gamma) semble plus performant que l'intradermo-réaction à la tuberculine chez les patients immunodéprimés, bien que cet avantage n'ait pas encore été établi de manière ferme (6–8). Les patients infectés par le VIH dont la réaction à la tuberculine est ≥ 5 mm (ou qui ont un test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron positif) doivent recevoir une chimioprophylaxie.

Dans les années 1980 et 1990 (c'est-à-dire, l'ère pré-antirétrovirale), > 70% des patients coinfectés par la tuberculose et le VIH qui n'étaient pas traités ou infectés par une souche multirésistante sont décédés, avec une survie médiane de seulement 4 à 8 semaines (9). Les résultats se sont quelque peu améliorés dans les pays où le dépistage et le traitement par thérapie antirétrovirale sont plus précoces, mais la tuberculose chez les patients infectés par le VIH demeure une préoccupation majeure. Dans les pays où l'accès aux médicaments et le dépistage de la tuberculose et du VIH sont limités, la mortalité reste élevée chez les patients co-infectés par le VIH et la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante. Un total mondial de 413 516 cas de tuberculose et de 150 000 décès chez les personnes infectées par le VIH a été rapporté à l'OMS en 2024 (10).

La dissémination des bacilles pendant l'infection primitive est habituellement beaucoup plus fréquente en cas d'infection par le VIH. Une plus grande proportion de tuberculose est donc extra-pulmonaire. Les tuberculomes (lésions expansives dans les poumons ou le système nerveux central dus à la tuberculose) sont plus fréquents et plus destructeurs. L'infection par le VIH réduit les réactions inflammatoires et la formation de cavernes dans les lésions pulmonaires. Ainsi, une radiographie de thorax peut montrer une pneumonie non spécifique ou même être normale.

La tuberculose à frottis négatif est plus fréquente en cas de co-infection par le VIH. La tuberculose à frottis négatif étant fréquente, la co-infection par le VIH-TB est souvent considérée comme une pathologie pauci-bacillaire.

Les patients chez qui une infection par le VIH est diagnostiquée en même temps qu'une tuberculose doivent recevoir 2 semaines de traitement antimycobactérien avant de commencer une thérapie antirétrovirale pour réduire le risque de développer un IRIS. Généralement, la tuberculose chez le patient infecté par le VIH répond bien aux protocoles habituels lorsque les études in vitro indiquent une sensibilité aux médicaments. Pour la MDR-TB (multidrug-resistant TB), cependant, les résultats ne sont pas aussi favorables, les antibiotiques étant plus toxiques et moins efficaces. Le traitement de la tuberculose sensible doit être poursuivi pendant 6 à 9 mois après que les cultures de l'expectoration sont devenues négatives, mais peut être raccourci à 6 mois si 3 frottis de l'expectoration effectués séparément avant le traitement sont négatifs, ce qui suggère une faible charge d'organismes. Les recommandations actuelles évoquent que si la culture de l'expectoration est positive après 2 mois de traitement, le traitement doit durer au total 9 mois.

Enfants

Les caractéristiques cliniques de la tuberculose chez l'enfant sont souvent non spécifiques et varient selon l'âge et le statut immunitaire (1). La plupart des enfants n'ont que peu de symptômes à l'exception d'une toux rauque, mais une fièvre modérée et un ralentissement de la croissance peuvent survenir.

Bien que l'incidence de la tuberculose soit plus faible chez les enfants, ceux infectés par la tuberculose sont plus susceptibles que les adultes de développer une maladie active, qui se manifeste généralement sous forme de maladie extrapulmonaire. La lymphadénite (écrouelles) est la manifestation extrapulmonaire la plus fréquente, mais la tuberculose peut aussi affecter les vertèbres (mal de Pott), les épiphyses très vasculaires des os longs, ou le système nerveux central et les méninges.

En l'absence de symptômes cliniques caractéristiques, le diagnostic de la tuberculose chez l'enfant peut être difficile. Le signe le plus fréquent à la radiographie de thorax est la lymphadénopathie hilaire, mais une atélectasie segmentaire est possible. L'adénopathie peut progresser, même après l'initiation des médicaments anti-tuberculeux, et peut entraîner une atélectasie lobaire, qui disparaît habituellement pendant le traitement. La présence de caverne est moins fréquente que chez l'adulte et la plupart des enfants portent beaucoup moins de microrganismes et ne sont pas contagieux.

L'obtention d'un prélèvement pour la culture chez les enfants nécessite souvent l'utilisation de l'une des méthodes suivantes:

• Aspiration gastrique

• Induction des expectorations

• Une procédure plus invasive comme un lavage broncho-alvéolaire

Les stratégies de traitement sont semblables à celles des adultes, si ce n'est que les médicaments doivent être dosés strictement en se basant sur le poids de l'enfant (voir tableau Posologie des antibiotiques antituberculeux oraux de première intention).

Personnes âgées

Les personnes âgées présentent une incidence et un taux de mortalité dus à l'infection tuberculeuse plus élevés que les personnes plus jeunes (2, 3). Cette disparité est en partie due à l'immunosénescence, à la présence d'autres comorbidités et à un risque accru de maladie grave ou de complications (p. ex., tuberculose disséminée ou miliaire, méningite tuberculeuse). Une maladie réactivée peut également contribuer à la morbidité et atteindre n'importe quel organe, mais en particulier les poumons, le cerveau, les reins, les os longs, les vertèbres ou les ganglions. La réactivation peut n'entraîner que peu de symptômes et n'être pas décelée pendant des semaines ou des mois, ce qui retarde un bilan approprié.

Quel que soit l'âge, les résidents d'établissements de soins pour personnes âgées ou d'autres environnements collectifs qui avaient précédemment une intradermo-réaction à la tuberculine négative sont à risque de maladie en raison d'une transmission récente, qui peut causer une pneumonie apicale, du lobe moyen ou du lobe inférieur ainsi qu'un épanchement pleural. La pneumonie peut ne pas être reconnue comme tuberculeuse, persister et s'étendre à d'autres sujets si elle est mal traitée, par des antibiotiques à large spectre inefficaces.

Les risques et les avantages du traitement de la tuberculose latente doivent être soigneusement évalués avant de traiter les personnes âgées. La chimioprophylaxie est généralement administrée aux personnes âgées uniquement si l'induration après l'intradermo-réaction à la tuberculine augmente de ≥ 15 mm par rapport à une réaction antérieurement négative. Un traitement préventif doit également être envisagé chez les contacts proches d'une personne avec une infection active et les autres personnes à haut risque dont le résultat de l'intradermo-réaction à la tuberculine ou du test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron) est négatif, à moins qu'il ne soit contre-indiqué.

La probabilité plus élevée d'une mauvaise observance du traitement et l'incapacité à achever de longues périodes de traitement sont des éléments importants à prendre en compte dans la prise en charge de la tuberculose chez les personnes âgées.

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