Le Manuel MSD

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Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte

Par

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Ressources du sujet

La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant

  • Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation

  • Manœuvres vitales de base avec compressions thoraciques et respiration artificielle

  • Réanimation cardio-pulmonaire de 2e niveau avec contrôle des voies respiratoires et du rythme cardiaque

  • Soins après réanimation

La mise en route rapide du massage cardiaque ininterrompu et la défibrillation précoce (si elle est nécessaire) sont les clés du succès. La vitesse, l’efficience et une bonne utilisation de la réanimation cardiorespiratoire avec le moins d'interruption possible déterminent l’évolution favorable; une des rares exceptions est l’hypothermie profonde due à une immersion dans l’eau froide, pour laquelle une réanimation efficace peut être réalisée même après un arrêt prolongé (jusqu’à 60 min).

Revue générale de la réanimation cardiorespiratoire

(Voir aussi the American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care.)

Les recommandations aux professionnels de santé de l'American Heart Association sont appliquées (voir figure Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte). Si une personne s'est effondrée avec une probabilité d'arrêt cardiaque, le sauveteur recherche tout d'abord l'absence de réponse et confirme l'absence de respiration ou la présence exclusive de gasps. Puis, le sauveteur appelle à l'aide. La personne qui répond à l'appel à l'aide est chargée de déclencher le système de secours (ou le personnel compétent de réanimation au sein de l'hôpital) et, si possible, d'obtenir un défibrillateur.

Si personne ne répond, le sauveteur déclenche tout d'abord le système d'intervention d'urgence et commence ensuite la réanimation cardio-pulmonaire de base en prodiguant 30 compressions thoraciques à un rythme de 100-120/min, puis en ouvrant les voies respiratoires (lever le menton et incliner le front en arrière) et en pratiquant 2 insufflations. Le cycle des compressions et insufflations se poursuit (voir tableau Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé) sans interruption; de préférence, chaque sauveteur est relayé toutes les 2 min.

Quand un défibrillateur (manuel ou automatisé) devient disponible, la personne présentant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls palpable reçoit un choc non synchronisé (voir aussi Défibrillation). Si l’arrêt cardiaque se produit en présence d’un témoin et qu’un défibrillateur est sur les lieux, une personne en fibrillation ou tachycardie ventriculaire est immédiatement défibrillée; la défibrillation précoce peut rapidement transformer la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls en rythme efficace hémodynamiquement. Il est recommandé aux passants non formés de débuter et poursuivre de façon continue des compressions thoraciques jusqu'à l'arrivée de personnes qualifiées.

Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte

Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte

*Si un nombre suffisant de personnels qualifiés est disponible, l'évaluation du patient, la réanimation cardiorespiratoire et l'activation du système d'intervention d'urgence doivent avoir lieu simultanément.

Basé sur le Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de l'American Heart Association.

Les techniques utilisées dans la réanimation cardiorespiratoire à 1 et à 2 secouristes sont listées dans le tableau Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé Leur maîtrise est mieux assurée lors d'une formation pratique telle que celle organisée aux États-Unis sous les auspices de l'American Heart Association (1-800-AHA-USA1) ou par des organisations semblables dans d'autres pays.

Tableau
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Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé

Classe d'âge

Réanimation cardiorespiratoire à un sauveteur*

Réanimation cardiorespiratoire à deux sauveteurs

Amplitude de la respiration

Adultes et adolescents

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100–120/min

2 insufflations (1 s chacune) toutes les 30 compressions thoraciques à 100–120/min†

Chaque insufflation d'environ 500 mL (attention à l'hyperventilation)

Enfants (1 an-puberté)‡

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100–120/min

2 insufflations (1 s chacune) toutes les 15 compressions thoraciques à 100–120/min†

Insufflations de plus petit volume que pour les adultes (assez pour faire se soulever le thorax)

Nourrissons (< 1 an, en excluant les nouveau-nés)

2 insufflations (1 s chacune) après 30 compressions thoraciques à 100–120/min

2 insufflations (1 s chacune) toutes les 15 compressions thoraciques à 100–120/min†

Uniquement de petites insufflations de la part du sauveteur

*Dans le cas d'un secouriste isolé, seule la compression thoracique est recommandée chez les adultes et les adolescents.

†Les insufflations sont administrées sans arrêter les compressions thoraciques.

‡La puberté est définie comme l'apparition des seins chez les femmes et des poils axillaires chez les hommes.

Voies respiratoires et respiration

L'ouverture des voies aériennes est la 2e priorité (voir Libération et ouverture des voies respiratoires supérieures) après le fait de débuter des compressions thoraciques. Pour les mesures mécaniques concernant la réanimation chez les enfants,voir tableau Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques.

La ventilation de sauvetage par le bouche-à-bouche (chez les adultes, les adolescents et les enfants) ou par combiné bouche-à-bouche-et-nez (pour les nourrissons) ou par l'emploi du ballon masque est commencée en cas d'arrêt cardiaque d'origine asphyxique. Si nécessaire, une canule oropharyngée peut être posée. La pression cricoïdienne n'est pas recommandée.

En cas de distension abdominale, on vérifie la perméabilité des voies respiratoires et on réduit la quantité d'air apportée lors de la respiration artificielle. La pose d'une sonde nasogastrique afin de réduire la distension gastrique est différée jusqu'à ce que le matériel d'aspiration soit disponible en raison du risque de régurgitation et d'inhalation du contenu gastrique lors de l'insertion. Si une importante distension gastrique gêne la ventilation et ne peut être corrigée par les méthodes mentionnées ci-dessus, le patient doit être placé sur le côté et l'épigastre comprimé pour dégager les voies respiratoires.

Lorsque des intervenants qualifiés sont présents, un dispositif de contrôle des voies respiratoires (sonde endotrachéale ou dispositif supraglottique) est posé sans interruption des compressions thoraciques comme décrit dans Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires. Une insufflation est effectuée toutes les 6 sec (10 cycles/min) sans interrompre les compressions thoraciques. Cependant, la compression du thorax et la défibrillation sont prioritaires par rapport à l'intubation endotrachéale. Sauf si des sauveteurs hautement expérimentés sont disponibles, l'intubation endotrachéale peut être retardée au profit de la ventilation avec ballon masque, masque laryngé ou dispositif similaire.

Circulation

Massage cardiaque

Lors d'un arrêt cardiaque avec témoin, une compression du thorax doit être effectuée sans interruption jusqu'à ce qu'une défibrillation soit disponible. Chez un patient aréactif et dont le collapsus s'est produit sans témoin, le secouriste doit immédiatement commencer le massage cardiaque externe (à thorax fermé), en alternant avec la respiration artificielle. Les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues pendant > 10 s (p. ex., pour l'intubation, la pose d'un cathéter IV central ou le transport). Un cycle de compression doit se composer de 50% compression et de 50% de relaxation; pendant la phase de relâchement, il est important de permettre au thorax de se vider complètement. L'interprétation du rythme et la défibrillation (le cas échéant) sont effectuées dès qu'un défibrillateur est disponible.

La profondeur de compression thoracique recommandée pour les adultes se situe entre environ 5 à 6 cm. Idéalement, chaque compression cardiaque externe génère un pouls palpable, bien que le débit cardiaque obtenu ne soit en fait que de 20 à 30% de la normale. Cependant, la palpation du pouls pendant le massage cardiaque est difficile, même pour des médecins expérimentés, et n'est souvent pas fiable. La surveillance du dioxyde de carbone de fin d'expiration peut être un meilleur moyen d'estimation du débit cardiaque au cours de la compression thoracique; les patients présentant une mauvaise hémodynamique ont un mauvais retour veineux vers les poumons et par conséquent un dioxyde de carbone bas en fin d'expiration. La restauration d'une respiration spontanée ou l'ouverture des yeux indique la restauration d'une hémodynamique spontanée.

Des dispositifs mécaniques de compression thoracique sont disponibles; ces dispositifs sont aussi efficaces que des compressions manuelles correctement exécutées et peuvent minimiser les effets des erreurs d'exécution et de la fatigue. Ils peuvent être utiles dans certaines circonstances, comme lors du transport du patient ou en laboratoire de cathétérisme cardiaque.

Le massage cardiaque à thorax ouvert peut être efficace, mais son utilisation est limitée aux patients qui ont subi un traumatisme thoracique pénétrant, peu de temps après une chirurgie cardiaque (c'est-à-dire, dans les 48 h), en cas de tamponnade cardiaque, et plus particulièrement en salle d'opération lorsque le thorax du patient est ouvert. Cependant, la thoracotomie nécessite de l'entraînement, de l'expérience et est au mieux effectuée dans ces indications très restreintes.

Complications du massage cardiaque

La déchirure du foie est rare mais potentiellement grave (parfois mortelle) et est habituellement due à une compression abdominale exercée sous le sternum. La rupture de l'estomac (en particulier si l'estomac est dilaté par de l'air) est également une complication rare. Une rupture secondaire de la rate est très rare. Une complication plus fréquente est la régurgitation, suivie de l'inhalation du contenu gastrique, entraînant une pneumonie par inhalation pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Une disjonction chondrocostale et des fractures de côtes ne peuvent parfois pas être évitées car il est important de comprimer le thorax assez profondément pour produire un débit sanguin suffisant. Les fractures sont rares chez l'enfant du fait de la souplesse de la paroi thoracique. Des emboles graisseux au niveau pulmonaire ont rarement été rapportés après massage cardiaque externe, mais il n'y a pas d'argument indiquant qu'elles contribuent à la mortalité. Les lésions pulmonaires sont rares, mais un pneumothorax secondaire à une fracture de côte peut survenir. Des lésions myocardiques graves causées par le massage cardiaque sont très rares, à l'exception de celles en rapport avec un anévrisme ventriculaire préexistant. La crainte de telles lésions ne doit pas dissuader le secouriste d'effectuer une réanimation cardiorespiratoire.

Défibrillation

Le rythme le plus fréquent lors d’un arrêt cardiaque de l’adulte avec témoin est une fibrillation ventriculaire; sa conversion rapide à un rythme hémodynamiquement efficace est essentielle. Une tachycardie ventriculaire sans pouls est traitée de la même façon que la fibrillation ventriculaire.

Une cardioversion rapide est plus efficace que les médicaments antiarythmiques; cependant, le succès de la défibrillation est fonction du temps écoulé, avec une réduction du pourcentage de succès de 10% à chaque minute supplémentaire de fibrillation ventriculaire (ou de tachycardie ventriculaire sans pouls). Les défibrillateurs externes automatiques permettent aux secouristes peu entraînés de traiter une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire. Leur mise en place auprès des personnes en première ligne (véhicules de police et des pompiers) et dans des endroits publics semble augmenter le taux de réussite de la réanimation.

Les plaques ou électrodes du défibrillateur externe automatique doivent être positionnées entre la clavicule et en regard du 2e espace intercostal, le long du bord sternal droit et en regard du 5e ou du 6e espace intercostal à la pointe du cœur (sur la ligne médio-axillaire). Les palettes des défibrillateurs conventionnels sont utilisées avec une pâte conductive; certaines comportent un gel conducteur incorporé. Un seul choc électrique initial est désormais conseillé (la recommandation précédente était de 3 chocs à la suite), après quoi le massage cardiaque est repris. Le niveau d’énergie pour les défibrillateurs biphasiques se situe entre 120 et 200 joules (2 joules/kg chez l’enfant) pour le choc initial; les défibrillateurs monophasiques sont réglés à 360 joules pour le choc initial. Le rythme après le choc n'est vérifié qu'après 2 min de compression thoracique. Tout choc ultérieur est délivré à une énergie identique ou supérieure (maximum 360 joules chez l'adulte ou 10 joules/kg chez l'enfant). Les patients demeurant en fibrillation ou en tachycardie ventriculaire continuent à être massés et ventilés et peuvent recevoir un traitement médicamenteux optionnel.

Surveillance et IV

La surveillance par ECG est mise en œuvre afin d'identifier le rythme cardiaque sous-jacent. Une voie veineuse peut être posée; la pose de 2 voies veineuses minimise le risque de perdre l'accès IV pendant la réanimation cardiorespiratoire. On préférera les voies périphériques de gros calibre au niveau des veines antécubitales antérieures. Chez l'adulte et l'enfant, si l'on ne réussit pas à installer une voie périphérique, une voie centrale sous-clavière ou jugulaire interne (voir Procédure) peut alors être mise en place à condition de ne pas interrompre le massage cardiaque (souvent difficile). Les voies intraosseuse et fémorale (voir Perfusion intra-osseuse) sont une alternative de choix, particulièrement chez l'enfant. Les cathéters veineux fémoraux (voir Procédure), de préférence les cathéters longs poussés jusqu’au niveau central, sont pratiques car ils ne nécessitent pas que la réanimation cardiorespiratoire soit interrompue et parce qu’ils présentent moins de risques de complications mortelles; cependant, leur taux de positionnement réussi est plus faible parce que les pulsations de l’artère fémorale ne sont plus disponibles pour guider l’insertion.

Le type et le volume des liquides ou des médicaments administrés varient selon les situations cliniques. Habituellement, le sérum physiologique à 0,9% IV est administré lentement (pour seulement garder une perfusion IV perméable); des volumes importants (solutions cristalloïdes et colloïdes, sang) ne sont nécessaires que lorsque l’arrêt résulte d’une hypovolémie (voir Réanimation volémique intraveineuse).

Circonstances particulières

Avant d'approcher une victime d'électrocution accidentelle, le secouriste doit s'assurer que celle-ci n'est plus en contact avec la source électrique pour éviter de s'électrocuter lui-même. L'utilisation de grappins ou de bâtons non métalliques ainsi que la mise à la terre du secouriste permettent de déplacer le patient sans risque avant de commencer la réanimation cardiorespiratoire.

Chez un noyé, la respiration artificielle peut être débutée en eau peu profonde, bien que le massage cardiaque ne puisse être vraiment efficace que lorsque le patient est à l’horizontale sur une surface dure, planche de surf ou dispositif de flottation.

Si l'arrêt cardiaque résulte d'une lésion traumatique, les manœuvres de libération des voies respiratoires et une brève période de ventilation externe après libération des voies respiratoires sont prioritaires, l'obstruction des voies respiratoires étant la cause d'arrêt la plus facile à traiter. Pour minimiser les mouvements du rachis cervical, on subluxe seulement la mâchoire, sans basculer la tête ni soulèvement du menton. Les causes d'arrêt cardiaque d'origine traumatique auxquelles il est possible de survivre sont la tamponnade et le pneumothorax compressif, qui nécessitent une décompression immédiate à l'aiguille. Cependant, la plupart des patients en arrêt cardiaque d'origine traumatique ont une hypovolémie grave due à une perte sanguine (raison pour laquelle la compression thoracique peut être inefficace) ou une lésion cérébrale mortelle.

Médicaments pour la réanimation cardiorespiratoire de 2e niveau

Malgré une utilisation intensive et de longue date, aucun médicament isolément ou en association n'a définitivement démontré une augmentation de la survie à la sortie de l'hôpital après un arrêt cardiaque. Certains médicaments semblent améliorer la restauration d'une circulation spontanée et peuvent donc être raisonnablement administrés (pour les doses, dont celles chez l'enfant, voir tableau Médicaments pour la réanimation). La recherche se poursuit dans le domaine du traitement médicamenteux de l'état de choc et de l'arrêt cardiaque.

Tableau
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Médicaments pour la réanimation*

Médicament†

Posologie chez l'adulte

Dose pédiatrique

Commentaires

Adénosine

6 mg initialement, puis 12 mg × 2

0,1 mg/kg initialement, puis 0,2 mg/kg × 2

Une injection IV rapide est suivie d'une perfusion continue (dose unitaire maximale 12 mg).

Amiodarone

Dans la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls: 300 mg IV en 2 minutes

Dans la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls: 5 mg/kg IV en 2 minutes

Pour perfuser les tachycardies ventriculaires:

  • Dose de charge: 150 mg IV en 10 min

  • Perfusion (goutte à goutte): 1 mg/min × 6 h, puis 0,5 mg/min × 24 h

Dans la tachycardie ventriculaire avec perfusion: 5 mg/kg en 10 min, jusqu'à un maximum de 15 mg/kg/jour

Atropine

0,5–1 mg, répéter toutes les 3–5 minutes jusqu'à obtenir l'effet ou une dose totale de 3 mg, dose minimale 0,5 mg

0,02 mg/kg, répéter 1 fois en 3–5 min si nécessaire, dose minimale 0,1 mg

Chlorure de calcium

1 g

20 mg/kg

10% contient 100 mg/mL.

Gluceptate de Ca ‡

0,66 g

N/A

22% contient 220 mg/mL.

Gluconate de Ca

1 g

20 mg/kg

10% contient 100 mg/mL.

Dobutamine

2–5 mcg/kg/min - augmentant selon les besoins jusqu'à un maximum de 20 mcg/kg/min

Même dose que chez l'adulte

500 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 2000 mcg/mL.

Dopamine

2–5 mcg/kg/min en augmentant selon les besoins jusqu'à un maximum de 20 mcg/kg/min)

Même dose que chez l'adulte

400 mg dans 250 mL glucosé à 5% donne 1600 mcg/mL.

Adrénaline

Bolus: 1 mg

Perfusion: 2–10 mcg/min

Bolus: 0,01 mg/kg

Perfusion: 0,1–1,0 mcg/kg/min

Répéter toutes les 3 à 5 min selon les besoins.

8 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 32 mcg/mL.

Glucose

25 g de glucosé à 50%

0,5–1 g/kg

Eviter les concentrations élevées chez le nourrisson et le jeune enfant.

Glucosé à 5%: administrer 10–20 mL/kg.

Glucosé à 10%: administrer 5–10 mL/kg.

Glucosé à 25%: administrer 2–4 mL/kg.

Chez l'enfant plus âgé, utiliser une veine de bon calibre.

Lidocaïne

1-1,5 mg/kg; répéter toutes les 5-10 min jusqu'à un maximum de 3 mg/kg

Dose de charge: 1 mg/kg

Infusion: 20–50 mcg/kg/minute

Chez l'adulte, la lidocaïne peut être envisagée après restauration d'une circulation spontanée en cas de fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire (p. ex., si on pense que l'ischémie myocardique a déclenché la tachycardie/tachycardie ventriculaire).

Chez les enfants, la lidocaïne peut être utilisée à la place de l'amiodarone dans la fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire réfractaire.

Sulfate de magnésium

1–2 g

25–50 mg/kg jusqu'à un maximum de 2 g

Administrer en 2–5 min.

Naloxone

2 mg par voie intranasale ou 0,4 mg IM

0,1 mg/kg si les patients sont < 20 kg ou < 5 ans

Répétée si besoin.

Noradrénaline

Perfusion: 2–16 mcg/min

Perfusion: commencer par 0,05–0,1 mcg/kg/min (dose maximale 2 mcg/kg/min)

8 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne 32 mcg/mL.

Phényléphrine

Perfusion: 0,1–1,5 mcg/kg/min

Perfusion: 0,1–0,5 mcg/kg/min

10 mg dans 250 mL de glucosé à 5% donne une solution à 40 mcg/mL.

Procaïnamide

30 mg/min jusqu'à obtention de l'effet ou à un maximum de 17 mg/kg

Même dose que chez l'adulte

Le procaïnamide n'est pas recommandé dans l'arrêt sans pouls de l'enfant.

Bicarbonate de Na

50 mEq

1 mEq/kg

Perfuser lentement et uniquement lorsque la ventilation est adéquate.

4,2% contient 0,5 mEq/mL; 8,4% contient 1 mEq/mL.

*Pour les indications et l'utilisation, voir le texte.

†IV ou intra-osseux.

‡ Rarement utilisée

Chez un patient disposant d’une voie IV périphérique, l’administration de médicaments est suivie par un bolus liquidien (" à gros débit " IV chez l’adulte; 3 à 5 mL chez les jeunes enfants) pour apporter le produit dans le système circulatoire central. Chez un patient qui n'a pas d'abord veineux ou intraosseux, la naloxone, la lidocaïne, l'atropine et l'adrénaline peuvent être administrées par la sonde d'intubation à une dose 2 à 2,5 fois plus élevée que pour la dose IV. Durant l'administration d'une drogue par la sonde d'intubation, le massage cardiaque doit être brièvement interrompu.

Médicaments de première intention

Le principal médicament de première intention utilisé en cas d'arrêt cardiaque est

  • Adrénaline

L'adrénaline peut être administrée 1 mg IV toutes les 3 à 5 min. Elle a des effets adrénergiques alpha et bêta associés. Les effets adrénergiques alpha peuvent augmenter la pression diastolique périphérique et coronarienne, ce qui améliore la perfusion des zones sous-endocardiques pendant le massage cardiaque externe. L'adrénaline augmente également la probabilité d'une défibrillation efficace. Cependant, les effets j-adrénergiques peuvent être nuisibles car ils augmentent les besoins en oxygène (en particulier du cœur) et entraînent une vasodilatation. L'injection intracardiaque d'adrénaline n'est pas recommandée parce que, en plus d'interrompre la compression précordiale, un pneumothorax, une lacération des artères coronaires ou une tamponnade cardiaque peuvent se produire.

L'amiodarone peut être employée si la défibrillation échoue après injection d'adrénaline (300 mg en dose initiale suivie d'1 dose de 150 mg). Elle peut également être intéressante en cas de réapparition d’une tachycardie ou d’une fibrillation ventriculaire après une défibrillation efficace; une dose réduite est administrée en 10 min suivie d'une perfusion continue. Il n'y a pas de preuve convaincante qu'elle augmente la survie à la sortie de l'hôpital.

Une seule dose de vasopressine 40 unités, qui a une durée d’activité de 40 min, est une alternative à l’adrénaline (uniquement chez l'adulte). Cependant, elle n'est pas plus efficace que l'adrénaline et n'est donc plus recommandée dans les directives de l'American Heart Association. Cependant, dans le cas improbable d'un manque d'adrénaline pendant la réanimation cardiorespiratoire, la vasopressine peut lui être substituée.

Autres médicaments

Une gamme de médicaments supplémentaires peut être utile dans certains contextes.

Le sulfate d'atropine est un parasympatholytique qui augmente la fréquence cardiaque et la conduction dans le nœud auriculoventriculaire. Il est administré dans les bradyarythmies symptomatiques et dans le bloc auriculoventriculaire de haut degré. Il n'est plus recommandé en cas d'asystolie ou d'activité électrique sans pouls.

Le chlorure de Ca est recommandé en cas d'hyperkaliémie, d'hypermagnésémie, d'hypocalcémie ou d'intoxication par les inhibiteurs calciques. Chez d'autres patients, dans la mesure où le calcium intracellulaire est déjà plus élevé que la normale, un supplément calcique peut être délétère. L'arrêt cardiaque chez les patients dialysés étant souvent dû ou associé à une hyperkaliémie, un test thérapeutique par du calcium, si on ne peut effectuer une kaliémie au lit du malade, peut s'avérer utile. La prudence est de règle car le calcium aggrave la toxicité des digitaliques et peut causer un arrêt cardiaque.

La lidocaïne n'est pas recommandée en routine lors d'un arrêt cardiaque. Cependant, il peut être utile comme alternative à l'amiodarone dans la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire qui ne répond pas à la défibrillation (chez les enfants) ou après restauration d'une circulation spontanée due à une fibrillation ou à une tachycardie ventriculaire (chez l'adulte).

Les essais cliniques randomisés n'ont pas démontré d'amélioration en rapport avec l'emploi du sulfate de magnésium. Cependant, celui-ci peut être utile chez le patient présentant des torsades de pointes ou ayant une carence supposée ou avérée en magnésium (c'est-à-dire, chez les alcooliques, en cas de diarrhée prolongée).

Le procaïnamide est un médicament de seconde intention dans le traitement des fibrillations ventriculaires ou des tachycardies ventriculaires réfractaires. Cependant, le procaïnamide n'est pas recommandé dans l'arrêt sans pouls de l'enfant.

La phénylhydantoïne peut être utilisée en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie, mais seulement quand celles-ci sont dues à une intoxication digitalique et réfractaires aux autres médicaments. Une dose de 50 à 100 mg/min toutes les 5 min est administrée jusqu'à restauration d'un rythme cardiaque, à concurrence d'une dose totale de 20 mg/kg.

Le bicarbonate de sodium n'est plus recommandé à moins que l'arrêt cardiaque ne soit provoqué par une hyperkaliémie, une hypermagnésémie ou un surdosage en antidépresseurs tricycliques avec des troubles du rythme ventriculaires complexes. Chez l'enfant, le bicarbonate de sodium peut être envisagé lorsque l'arrêt cardiaque est de longue durée (> 10 min); il est administré uniquement la ventilation est efficace. Lorsque le bicarbonate de sodium est utilisé, le pH artériel doit être surveillé avant administration et après chaque dose de 50 mEq (1 à 2 mEq/kg chez l'enfant).

Traitement de la dysrythmie

La fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls sont traitées par un choc électrique, de préférence avec onde biphasique, le plus tôt possible après l'identification de ces rythmes. Malgré certains arguments, il n'est pas recommandé de retarder la défibrillation dans le but d'administrer une série de compressions thoraciques. Les compressions thoraciques doivent être interrompues aussi peu que possible et pendant pas plus de 10 s à la fois pour la défibrillation. Les niveaux d'énergie recommandés pour la défibrillation varient: 120 à 200 joules pour un appareil biphasique et 360 joules pour un appareil monophasique. Si le traitement est inefficace, l’adrénaline à la dose de 1 mg IV est administrée et répétée toutes les 3 à 5 min. La défibrillation au même niveau d'énergie ou plus élevé est tentée 1 min après chaque administration de médicaments. Si la fibrillation ventriculaire persiste, de l’amiodarone 300 mg IV est administrée. Puis, si la fibrillation/tachycardie ventriculaire réapparaît, 150 mg sont administrés, suivis d'une perfusion de 1 mg/min pendant 6 h, puis 0,5 mg/min. Les modèles actuels de défibrillateur externe automatique comprennent un câble pédiatrique qui réduit délibérément l'énergie délivrée aux enfants. (Pour les niveaux d'énergie pédiatriques voir Défibrillation; pour les doses de médicament, voir tableau Médicaments pour la réanimation.)

Un tracé simulant une asystolie peut être dû à un câble desserré ou à un moniteur déconnecté; les connexions du cardioscope doivent donc être vérifiées et le rythme cardiaque visualisé sur une autre dérivation. Si l'asystolie est confirmée, le patient reçoit de l'adrénaline 1 mg IV répété toutes les 3 à 5 min. On déconseille la défibrillation dans l’asystolie apparente (parce qu’il " peut s’agir d’une fibrillation ventriculaire à petites mailles ") car les chocs électriques sont susceptibles de léser un cœur non perfusé.

Une activité électrique dépourvue de pouls correspond à un collapsus circulatoire survenant malgré l'aspect satisfaisant des complexes à l'ECG. Les patients qui présentent une activité électrique sans pouls reçoivent une perfusion de 500 à 1000 mL (20 mL/kg chez l'enfant) de sérum physiologique à 0,9%. L’adrénaline peut être administrée par incréments de 0,5 à 1,0 mg IV répétées toutes les 3 à 5 min. La tamponnade cardiaque peut provoquer une activité électrique sans pouls, mais elle survient habituellement en cas d'épanchement péricardique connu ou de traumatisme thoracique majeur. Dans de tels cas, une péricardiocentèse ou une thoracotomie est effectuée en urgence (voir figure Péricardiocentèse). La tamponnade est rarement une cause inapparente d'arrêt cardiaque mais, si on la suspecte, elle peut être confirmée par une échocardiographie ou, si celle-ci n'est pas réalisable en urgence, par une péricardiocentèse.

Arrêt de la réanimation

La réanimation cardiorespiratoire doit être poursuivie jusqu'à ce que l'état du système cardiopulmonaire soit stabilisé, ou lorsque le patient est déclaré mort ou lorsqu'un secouriste isolé est physiquement incapable de poursuivre la réanimation. Si l'arrêt cardiaque est supposé être dû à une hypothermie, la réanimation cardiorespiratoire doit être poursuivie jusqu'à ce que le corps soit réchauffé à 34° C.

La décision d'arrêter la réanimation est clinique, sont pris en compte la durée de l'arrêt, l'âge du patient et le pronostic des pathologies médicales sous-jacentes. La décision est généralement prise lorsque la circulation spontanée n'a pas été établie après que les mesures de réanimation cardiorespiratoire ont été essayées. Chez les patients intubés, un dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2) < 10 mmHg est un mauvais signe pronostique.

Soins après réanimation

Le restauration d'une circulation spontanée n'est qu'un objectif intermédiaire de la réanimation. Le but ultime est la survie à la sortie de l'hôpital avec une bonne fonction neurologique, ce dont ne bénéficie qu'une minorité de patients qui ont une restauration d'une circulation spontanée. Pour maximiser les chances d'un bon résultat, des soins de soutien de bonne qualité sont nécessaires (p. ex., traiter la pression artérielle, la température et le rythme cardiaque) et traiter les pathologies sous-jacentes, en particulier les syndromes coronariens aigus.

Les examens de laboratoire après la phase de réanimation comprennent un dosage des gaz du sang artériel, une NFS et des dosages biochimiques sanguins, dont un ionogramme, avec glycémie, urée, créatinine et marqueurs cardiaques. (La créatine kinase est habituellement élevée du fait des lésions musculaires squelettiques provoquées par la réanimation cardiorespiratoire; les troponines, qui sont peu susceptibles d'être modifiées par une réanimation cardiorespiratoire ou une défibrillation, sont préférées.) La PaO2 doit être maintenue dans ses valeurs normales (80 à 100 mmHg). L'hématocrite doit être maintenue 30% (si une étiologie cardiaque est suspectée) et la glycémie à 140 à 180 mg/dL (7,7 à 9,9 mmol/L); les électrolytes, en particulier le K, doivent rester dans les limites de la normale.

Coronarographie

Lorsque cela est indiqué, une angiographie coronarienne doit être effectuée de façon urgente (plutôt que plus tard au cours de l'hospitalisation) de sorte que si une intervention coronarienne percutanée est nécessaire, elle est effectuée le plus tôt possible. La décision de pratiquer un cathétérisme cardiaque après réanimation après un arrêt cardiaque doit être individualisée en fonction de l'ECG, de l'impression clinique du cardiologue interventionnel et du pronostic du patient. Cependant, les lignes directrices suggèrent d'effectuer une angiographie d'urgence chez les patients adultes chez lesquels une cause cardiaque est suspectée et qui ont une/un

  • ST-segment elevation (STEMI), ou nouveau bloc de branche gauche sur l'ECG

Certains chercheurs sont en faveur d'une utilisation généralisée du cathétérisme cardiaque après une restauration d'une circulation spontanéee, pratiquant la même procédure chez la plupart des patients, à moins que l'étiologie ne soit clairement peu susceptible d'être cardiaque (p. ex., noyade) ou qu'il existe des contre-indications (p. ex., saignement intracrânien).

Réanimation neurologique

Seuls environ 10% de tous les survivants d'un arrêt cardiaque ont une bonne fonction du système nerveux central (score de catégorie de performance cérébrale 1 ou 2), voir tableau Échelle de catégorie de performance cérébrale) à la sortie de l'hôpital. Un score de performance cérébrale de 1 indique une bonne performance cérébrale (le patient est conscient, alerte, capable de travailler mais peut avoir un déficit neurologique ou psychologique modéré). Un score de performance cérébrale de 2 correspond à des performances cérébrales modérées (le patient est conscient, capable de faire des activités de la vie quotidienne) et de travailler dans un environnement simple. Une lésion cérébrale hypoxique résulte d'une lésion ischémique et d'un œdème cérébral (voir physiopathologie de l'arrêt cardiaque). Les lésions et la récupération peuvent évoluer sur 48 à 72 h après la réanimation.

Tableau
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Échelle de performance cérébrale (Adultes)*

Score

Catégorie

Description

Normale (bonne performance cérébrale)

Conscient, alerte, capable de travailler et de mener une vie normale

Peut présenter des déficits psychologiques ou neurologiques mineurs (p. ex., dysphasie modérée, hémiparésie non invalidante, anomalies mineures des nerfs crâniens)

Handicap modéré (handicapé mais indépendant)

Conscient, avec une fonction cérébrale suffisante pour travailler à temps partiel dans un environnement protégé ou pour effectuer seul des activités de la vie quotidienne (p. ex., s'habiller, voyager en transports en commun, préparer la nourriture)

Peut avoir une hémiplégie, des convulsions, une ataxie, une dysarthrie, une dysphasie, une mémoire permanente ou des troubles mentaux

Handicap sévère (conscient mais handicapé et dépendant)

Conscient, mais dépendant des autres pour un soutien quotidien (en institution ou à la maison avec un effort familial exceptionnel). A au moins une cognition limitée

Cette catégorie comprend un large éventail de troubles neurologiques, qui va de patients qui sont ambulatoires mais qui ont de graves troubles de mémoire ou une démence empêchant une vie indépendante à des patients paralysés et ne peuvent communiquer qu'avec leurs yeux (comme dans le syndrome d'enfermement [locked-in syndrome]).

Inconscient (coma ou état végétatif)

Inconscient de l'environnement, pas de cognition. Aucune interaction verbale ou psychologique avec l'environnement

Mort cérébrale

Correspond aux critères de mort cérébrale ou de mort par des critères traditionnels

*Le plus mauvais niveau de performance de chaque critère est utilisé pour catégoriser. Les déficits sont retenus seulement s'ils proviennent d'un trouble neurologique. Les évaluations sont basées sur les dossiers médicaux ou sur un entretien avec le référent.

Le maintien de l'oxygénation et de la pression de perfusion cérébrale (en évitant l'hypotension) peut diminuer les complications cérébrales. L'hypoglycémie ou l'hyperglycémie peuvent léser le cerveau post-ischémique et doivent être traitées.

Chez l'adulte, la gestion ciblée de la température (maintien de la température corporelle de 32 à 36° C) est recommandée chez les patients qui ne répondent plus après le rétablissement de la circulation spontanée (1, 2). Le refroidissement est commencé dès que la circulation spontanée est rétablie. Les techniques pour induire et maintenir une hypothermie peuvent être externes ou invasives. Les méthodes de refroidissement externes sont faciles à appliquer et vont de l'utilisation de sacs de glace externes à plusieurs dispositifs de refroidissement externes disponibles dans le commerce qui font circuler des volumes élevés d'eau glacée sur la peau. Pour le refroidissement interne, des liquides IV réfrigérés (4° C) peuvent être infusés rapidement pour abaisser la température corporelle, mais cette méthode peut être problématique chez les patients qui ne peuvent tolérer des volumes liquidiens importants supplémentaires. Des dispositifs externes échangeurs de chaleur sont également disponibles, ils font circuler une solution physiologique refroidie dans un cathéter IV à demeure échangeur de chaleur qui utilise un système fermé dans lequel une solution physiologique refroidie circule à travers le cathéter et revient à l'appareil, plutôt que vers le patient. Une autre méthode invasive de refroidissement utilise un dispositif extracorporel qui circule et refroidit le sang à l'extérieur du corps, puis il revient dans la circulation centrale. Quelle que soit la méthode choisie, l'objectif est de refroidir rapidement le patient et de maintenir la température centrale entre 32 et 36° C. Actuellement, il n'existe aucune preuve que toute température spécifique appartenant à cette gamme de température soit plus efficace, mais il est impératif d'éviter l'hyperthermie.

De nombreux traitements pharmacologiques, y compris des capteurs de radicaux libres, des antioxydants, des inhibiteurs du glutamate, et des inhibiteurs calciques, présentent un avantage théorique; beaucoup se sont révélés efficaces dans des modèles animaux, mais aucun n'a prouvé son efficacité dans des essais humains.

Assistance pressionnelle artérielle

Les recommandations actuelles suggèrent de maintenir une PA moyenne > 80 mmHg chez l'adulte ou > 60 mmHg chez les patients jeunes précédemment en bonne santé. Chez le patient hypertendu, un objectif raisonnable est une PA systolique de 30 mmHg en dessous du niveau de pression avant l'arrêt. La PA moyenne est mesurée au mieux avec un cathéter intra-artériel. La surveillance hémodynamique au moyen d'un cathéter artériel pulmonaire a été largement abandonnée.

Le maintien de la PA s'effectue au moyen de

  • Sérum physiologique IV à 0,9%

  • Parfois, inotropes ou vasopresseurs

  • Rarement contre-pulsion par ballonnet intra-aortique

Les patients présentant une PA moyenne basse et une pression veineuse centrale basse doivent bénéficier d’une épreuve de remplissage avec du sérum physiologique à 0,9% perfusé IV par incréments de 250 mL.

Bien que l'utilisation des inotropes et des vasopresseurs n'ait pas prouvé d'effet pour améliorer la survie à long terme, les adultes âgés avec une PA moyenne modérément abaissée (70 à 80 mmHg) et une pression veineuse centrale normale ou haute peuvent recevoir une perfusion d'un agent inotrope (p. ex., dobutamine débutée de 2 à 5 mcg/kg/min). L'amrinone ou la milrinone sont des alternatives qui sont rarement utilisées (voir tableau Médicaments pour la réanimation).

Si ce traitement est inefficace, la dopamine, connue pour ses effets inotrope et vasoconstricteur doit être envisagée. Les alternatives sont l'adrénaline et les vasoconstricteurs périphériques, noradrénaline et phényléphrine (voir tableau Médicaments pour la réanimation). Cependant les médicaments vasoactifs seront administrés à la posologie minimale permettant d'obtenir une PA moyenne normale basse, car ils peuvent augmenter la résistance vasculaire et diminuer la perfusion tissulaire, notamment au niveau mésentérique. Ils augmentent également la charge de travail du cœur à une période où son efficacité est diminuée du fait du dysfonctionnement myocardique post-réanimation.

Si la PA moyenne reste < 70 mmHg chez les sujets qui ont subi un infarctus du myocarde, une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique doit être envisagée. Les patients qui ont une PA moyenne normale et une pression veineuse centrale élevée peuvent s'améliorer avec un traitement par inotropes ou par diminution de la post-charge ventriculaire grâce au nitroprussiate ou à la nitroglycérine.

La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique peut apporter une assistance dans les états de bas débit circulatoires dus à une défaillance ventriculaire gauche réfractaires aux traitements médicamenteux. Le cathéter à ballonnet est introduit par l'artère fémorale, par voie percutanée ou par artériotomie et est remonté dans l'aorte thoracique juste en aval de l'artère sous-clavière gauche. Le ballonnet se gonfle à chaque diastole, augmentant la perfusion de l'artère coronaire et se dégonfle en systole, diminuant la post-charge. Il s’agit avant tout d’une mesure temporaire lorsque la cause de l’état de choc peut potentiellement être corrigée par la chirurgie ou par une intervention percutanée (p. ex., infarctus du myocarde avec occlusion coronarienne majeure, insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire).

Traitement des troubles du rythme

Bien que la fibrillation ou la tachycardie ventriculaires puissent récidiver après la réanimation, l'administration prophylactique de médicaments antiarythmiques n'améliore pas la survie et n'est plus indiquée en routine. Cependant, les patients manifestant de tels rythmes peuvent être traités par le procaïnamide (voir Autres médicaments) ou l'amiodarone (voir Médicaments de première intention).

Des tachycardies supraventriculaires rapides post-réanimation surviennent fréquemment en rapport avec des taux élevés de catécholamines bêta-adrénergiques (endogènes et exogènes) au cours de l'arrêt cardiaque et la réanimation. Ces rythmes doivent être traités s'ils sont excessifs, prolongés ou associés à une hypotension ou à des signes d'ischémie coronarienne. Une perfusion d'esmolol IV est administrée, en commençant à 50 mcg/kg/min.

Les patients qui ont fait un arrêt causé par une fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans relation avec un infarctus du myocarde aigu sont des candidats à la pose d’un cardioverteur-défibrillateur implantable. Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables actuels sont implantés de la même façon que des stimulateurs cardiaques et ont des sondes intracardiaques et parfois des électrodes sous-cutanées. Ils peuvent détecter les troubles du rythme et délivrer une cardioversion ou une stimulation cardiaque selon le trouble constaté.

Références pour les soins après réanimation

Plus d'information

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

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