Le Manuel MSD

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Réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte

Par

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Ressources du sujet
  • Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation

  • Manœuvres vitales de base avec compressions thoraciques et respiration artificielle

  • Réanimation cardio-pulmonaire de 2e niveau avec contrôle des voies respiratoires et du rythme cardiaque

  • Soins après réanimation

La mise en route rapide du massage cardiaque ininterrompu et la défibrillation précoce (si elle est nécessaire) sont les clés du succès. La vitesse, l’efficience et une bonne utilisation de la réanimation cardiorespiratoire avec le moins d'interruption possible déterminent l’évolution favorable; une des rares exceptions est l’hypothermie profonde due à une immersion dans l’eau froide, pour laquelle une réanimation efficace peut être réalisée même après un arrêt prolongé (jusqu’à 60 min).

Revue générale de la réanimation cardiorespiratoire

(Voir aussi the American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care.)

Les recommandations aux professionnels de santé de l'American Heart Association sont appliquées (voir figure Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ). Si une personne s'est effondrée avec une probabilité d'arrêt cardiaque, le sauveteur recherche tout d'abord l'absence de réponse et confirme l'absence de respiration ou la présence exclusive de gasps. Puis, le sauveteur appelle à l'aide. La personne qui répond à l'appel à l'aide est chargée de déclencher le système de secours (ou le personnel compétent de réanimation au sein de l'hôpital) et, si possible, d'obtenir un défibrillateur.

Si personne ne répond, le sauveteur déclenche tout d'abord le système d'intervention d'urgence et commence ensuite la réanimation cardio-pulmonaire de base en prodiguant 30 compressions thoraciques à un rythme de 100-120/min, puis en ouvrant les voies respiratoires (lever le menton et incliner le front en arrière) et en pratiquant 2 insufflations. Le cycle des compressions et insufflations se poursuit (voir tableau Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ) sans interruption; de préférence, chaque sauveteur est relayé toutes les 2 min.

Quand un défibrillateur (manuel ou automatisé) devient disponible, la personne présentant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls palpable reçoit un choc non synchronisé (voir aussi Défibrillation Défibrillation La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ). Si l’arrêt cardiaque se produit en présence d’un témoin et qu’un défibrillateur est sur les lieux, une personne en fibrillation ou tachycardie ventriculaire est immédiatement défibrillée; la défibrillation précoce peut rapidement transformer la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls en rythme efficace hémodynamiquement. Il est recommandé aux passants non formés de débuter et poursuivre de façon continue des compressions thoraciques jusqu'à l'arrivée de personnes qualifiées.

Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte

Soins cardiaques d'urgence pour l'adulte

*Si un nombre suffisant de personnels qualifiés est disponible, l'évaluation du patient, la réanimation cardiorespiratoire et l'activation du système d'intervention d'urgence doivent avoir lieu simultanément.

Basé sur le Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de l'American Heart Association.

Les techniques utilisées dans la réanimation cardiorespiratoire à 1 et à 2 secouristes sont listées dans le tableau Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé Techniques de réanimation cardiorespiratoire pour les professionnels de santé La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage Leur maîtrise est mieux assurée lors d'une formation pratique telle que celle organisée aux États-Unis sous les auspices de l'American Heart Association (1-800-AHA-USA1) ou par des organisations semblables dans d'autres pays.

Tableau
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Voies respiratoires et respiration

La ventilation de sauvetage par le bouche-à-bouche (chez les adultes, les adolescents et les enfants) ou par combiné bouche-à-bouche-et-nez (pour les nourrissons) ou par l'emploi du ballon masque Dispositifs ballon masque En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage est commencée en cas d'arrêt cardiaque d'origine asphyxique. Si nécessaire, une canule oropharyngée peut être posée. La pression cricoïdienne n'est pas recommandée.

En cas de distension abdominale, on vérifie la perméabilité des voies respiratoires et on réduit la quantité d'air apportée lors de la respiration artificielle. La pose d'une sonde nasogastrique afin de réduire la distension gastrique est différée jusqu'à ce que le matériel d'aspiration soit disponible en raison du risque de régurgitation et d'inhalation du contenu gastrique lors de l'insertion. Si une importante distension gastrique gêne la ventilation et ne peut être corrigée par les méthodes mentionnées ci-dessus, le patient doit être placé sur le côté et l'épigastre comprimé pour dégager les voies respiratoires.

Lorsque des intervenants qualifiés sont présents, un dispositif de contrôle des voies respiratoires (sonde endotrachéale ou dispositif supraglottique) est posé sans interruption des compressions thoraciques comme décrit dans Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires Le traitement des voies respiratoires comprend Libérer les voies respiratoires Maintenir un passage d'air ouvert par un dispositif mécanique Parfois, assister les respirations (Voir aussi Revue... en apprendre davantage . Une insufflation est effectuée toutes les 6 sec (10 cycles/min) sans interrompre les compressions thoraciques. Cependant, la compression du thorax et la défibrillation sont prioritaires par rapport à l'intubation endotrachéale. Sauf si des sauveteurs hautement expérimentés sont disponibles, l'intubation endotrachéale peut être retardée au profit de la ventilation avec ballon masque Dispositifs ballon masque En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage , masque laryngé Masque laryngé des voies respiratoires En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage ou dispositif similaire.

Circulation

Massage cardiaque

Lors d'un arrêt cardiaque avec témoin, une compression du thorax doit être effectuée sans interruption jusqu'à ce qu'une défibrillation soit disponible. Chez un patient aréactif et dont le collapsus s'est produit sans témoin, le secouriste doit immédiatement commencer le massage cardiaque externe (à thorax fermé), en alternant avec la respiration artificielle. Les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues pendant > 10 s (p. ex., pour l'intubation, la pose d'un cathéter IV central ou le transport). Un cycle de compression doit se composer de 50% compression et de 50% de relaxation; pendant la phase de relâchement, il est important de permettre au thorax de se vider complètement. L'interprétation du rythme et la défibrillation (le cas échéant) sont effectuées dès qu'un défibrillateur est disponible.

La profondeur de compression thoracique recommandée pour les adultes se situe entre environ 5 à 6 cm. Idéalement, chaque compression cardiaque externe génère un pouls palpable, bien que le débit cardiaque obtenu ne soit en fait que de 20 à 30% de la normale. Cependant, la palpation du pouls pendant le massage cardiaque est difficile, même pour des médecins expérimentés, et n'est souvent pas fiable. La surveillance du dioxyde de carbone de fin d'expiration peut être un meilleur moyen d'estimation du débit cardiaque au cours de la compression thoracique; les patients présentant une mauvaise hémodynamique ont un mauvais retour veineux vers les poumons et par conséquent un dioxyde de carbone bas en fin d'expiration. La restauration d'une respiration spontanée ou l'ouverture des yeux indique la restauration d'une hémodynamique spontanée.

Des dispositifs mécaniques de compression thoracique sont disponibles; ces dispositifs sont aussi efficaces que des compressions manuelles correctement exécutées et peuvent minimiser les effets des erreurs d'exécution et de la fatigue. Ils peuvent être utiles dans certaines circonstances, comme lors du transport du patient ou en laboratoire de cathétérisme cardiaque.

Le massage cardiaque à thorax ouvert peut être efficace, mais son utilisation est limitée aux patients qui ont subi un traumatisme thoracique pénétrant, peu de temps après une chirurgie cardiaque (c'est-à-dire, dans les 48 heures), en cas de tamponnade cardiaque, et plus particulièrement en salle d'opération lorsque le thorax du patient est ouvert. Cependant, la thoracotomie Thoracotomie La thoracotomie est une ouverture chirurgicale du thorax. Elle sert à évaluer et à traiter les problèmes pulmonaires lorsque les techniques non invasives ne permettent pas le diagnostic ou ont... en apprendre davantage nécessite de l'entraînement, de l'expérience et est au mieux effectuée dans ces indications très restreintes.

Complications du massage cardiaque

La déchirure du foie est rare mais potentiellement grave (parfois mortelle) et est habituellement due à une compression abdominale exercée sous le sternum. La rupture de l'estomac (en particulier si l'estomac est dilaté par de l'air) est également une complication rare. Une rupture secondaire de la rate est très rare. Une complication plus fréquente est la régurgitation, suivie de l'inhalation du contenu gastrique, entraînant une pneumonie par inhalation Pneumopathie et pneumonie d'inhalation La pneumopathie et la pneumonie d'inhalation sont provoquées par l'inhalation de substances toxiques et/ou irritantes, habituellement l'inhalation du contenu gastrique dans les poumons. Une... en apprendre davantage pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Une disjonction chondrocostale et des fractures de côtes ne peuvent parfois pas être évitées car il est important de comprimer le thorax assez profondément pour produire un débit sanguin suffisant. Les fractures sont rares chez l'enfant du fait de la souplesse de la paroi thoracique. Des emboles graisseux au niveau pulmonaire ont rarement été rapportés après massage cardiaque externe, mais il n'y a pas d'argument indiquant qu'elles contribuent à la mortalité. Les lésions pulmonaires sont rares, mais un pneumothorax Pneumothorax (traumatique) Le pneumothorax traumatique correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale suite à un traumatisme, ce qui provoque un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage secondaire à une fracture de côte peut survenir. Des lésions myocardiques graves causées par le massage cardiaque sont très rares, à l'exception de celles en rapport avec un anévrisme ventriculaire préexistant. La crainte de telles lésions ne doit pas dissuader le secouriste d'effectuer une réanimation cardiorespiratoire.

Défibrillation

Une cardioversion rapide Cardioversion-défibrillation en courant continu (CC) Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage est plus efficace que les médicaments antiarythmiques Médicaments utilisés dans les troubles du rythme Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage ; cependant, le succès de la défibrillation est fonction du temps écoulé, avec une réduction du pourcentage de succès de 10% à chaque minute supplémentaire de fibrillation ventriculaire (ou de tachycardie ventriculaire sans pouls). Les défibrillateurs automatiques externes permettent aux secouristes peu entraînés de traiter une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire. Leur mise en place auprès des personnes en première ligne (véhicules de police et des pompiers) et dans des endroits publics semble augmenter le taux de réussite de la réanimation.

Les plaques ou électrodes du défibrillateur externe automatique doivent être positionnées entre la clavicule et en regard du 2e espace intercostal, le long du bord sternal droit et en regard du 5e ou du 6e espace intercostal à la pointe du cœur (sur la ligne médio-axillaire). Les palettes des défibrillateurs conventionnels sont utilisées avec une pâte conductive; certaines comportent un gel conducteur incorporé. Un seul choc électrique initial est désormais conseillé (la recommandation précédente était de 3 chocs à la suite), après quoi le massage cardiaque est repris. Le niveau d’énergie pour les défibrillateurs biphasiques se situe entre 120 et 200 joules (2 joules/kg chez l’enfant) pour le choc initial; les défibrillateurs monophasiques sont réglés à 360 joules pour le choc initial. Le rythme après le choc n'est vérifié qu'après 2 min de compression thoracique. Tout choc ultérieur est délivré à une énergie identique ou supérieure (maximum 360 joules chez l'adulte ou 10 joules/kg chez l'enfant). Les patients demeurant en fibrillation ou en tachycardie ventriculaire continuent à être massés et ventilés et peuvent recevoir un traitement médicamenteux Médicaments pour la réanimation cardiorespiratoire de 2e niveau La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage optionnel.

Surveillance et IV

La surveillance par ECG est mise en œuvre afin d'identifier le rythme cardiaque sous-jacent. Une voie veineuse peut être posée; la pose de 2 voies veineuses minimise le risque de perdre l'accès IV pendant la réanimation cardiorespiratoire. On préférera les voies périphériques de gros calibre au niveau des veines antécubitales antérieures. Chez l'adulte et l'enfant, si l'on ne réussit pas à installer une voie périphérique, une voie centrale sous-clavière ou jugulaire interne (voir Procédure Pose de cathéters veineux centraux Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage Pose de cathéters veineux centraux ) peut alors être mise en place à condition de ne pas interrompre le massage cardiaque (souvent difficile). Les voies intraosseuse et fémorale (voir Perfusion intra-osseuse Perfusion intra-osseuse Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage Perfusion intra-osseuse ) sont une alternative de choix, particulièrement chez l'enfant. Les cathéters veineux fémoraux (voir Procédure Pose de cathéters veineux centraux Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage Pose de cathéters veineux centraux ), de préférence les cathéters longs poussés jusqu’au niveau central, sont pratiques car ils ne nécessitent pas que la réanimation cardiorespiratoire soit interrompue et parce qu’ils présentent moins de risques de complications mortelles; cependant, leur taux de positionnement réussi est plus faible parce que les pulsations de l’artère fémorale ne sont plus disponibles pour guider l’insertion.

Le type et le volume des liquides ou des médicaments administrés varient selon les situations cliniques. Habituellement, le sérum physiologique à 0,9% IV est administré lentement (pour seulement garder une perfusion IV perméable); des volumes importants (solutions cristalloïdes et colloïdes, sang) ne sont nécessaires que lorsque l’arrêt résulte d’une hypovolémie (voir Réanimation volémique intraveineuse Réanimation volémique intraveineuse Presque tous les états de chocs circulatoires nécessitent une compensation des pertes liquidiennes IV, comme en cas de déplétion volémique grave (p. ex., causée par une diarrhée ou un coup de... en apprendre davantage ).

Circonstances particulières

Avant d'approcher une victime d'électrocution accidentelle Lésions électriques Un traumatisme électrique est une lésion résultant du passage dans le corps d'un courant électrique non naturel. Les symptômes peuvent comprendre des brûlures cutanées, des lésions au niveau... en apprendre davantage , le secouriste doit s'assurer que celle-ci n'est plus en contact avec la source électrique pour éviter de s'électrocuter lui-même. L'utilisation de grappins ou de bâtons non métalliques ainsi que la mise à la terre du secouriste permettent de déplacer le patient sans risque avant de commencer la réanimation cardiorespiratoire.

Chez un noyé Noyade La noyade est une insuffisance respiratoire résultant de la submersion dans un milieu liquide. Elle peut être non mortelle (auparavant appelée quasi-noyade) ou mortelle. La noyade entraîne une... en apprendre davantage , la respiration artificielle peut être débutée en eau peu profonde, bien que le massage cardiaque ne puisse être vraiment efficace que lorsque le patient est à l’horizontale sur une surface dure, planche de surf ou dispositif de flottation.

Si l'arrêt cardiaque résulte d'une lésion traumatique, les manœuvres de libération des voies respiratoires et une brève période de ventilation externe après libération des voies respiratoires sont prioritaires, l'obstruction des voies respiratoires étant la cause d'arrêt la plus facile à traiter. Pour minimiser les mouvements du rachis cervical, on subluxe seulement la mâchoire, sans basculer la tête ni soulèvement du menton. Les causes d'arrêt cardiaque d'origine traumatique auxquelles il est possible de survivre sont la tamponnade Tamponnade cardiaque La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients... en apprendre davantage et le pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage Pneumothorax (tensionnel) , qui nécessitent une décompression immédiate à l'aiguille. Cependant, la plupart des patients en arrêt cardiaque d'origine traumatique ont une hypovolémie grave due à une perte sanguine (raison pour laquelle la compression thoracique peut être inefficace) ou une lésion cérébrale mortelle.

Médicaments pour la réanimation cardiorespiratoire de 2e niveau

Malgré une utilisation intensive et de longue date, aucun médicament isolément ou en association n'a définitivement démontré une augmentation de la survie à la sortie de l'hôpital après un arrêt cardiaque. Certains médicaments semblent améliorer la restauration d'une circulation spontanée et peuvent donc être raisonnablement administrés (pour les doses, dont celles chez l'enfant, voir tableau Médicaments pour la réanimation Médicaments pour la réanimation* La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ). La recherche se poursuit dans le domaine du traitement médicamenteux de l'état de choc et de l'arrêt cardiaque.

Tableau
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Chez un patient disposant d’une voie IV périphérique, l’administration de médicaments est suivie par un bolus liquidien ("à gros débit" IV chez l’adulte; 3 à 5 mL chez les jeunes enfants) pour apporter le produit dans le système circulatoire central. Chez un patient qui n'a pas d'abord veineux ou intraosseux, la naloxone, la lidocaïne, l'atropine et l'adrénaline peuvent être administrées par la sonde d'intubation à une dose 2 à 2,5 fois plus élevée que pour la dose IV. Durant l'administration d'une drogue par la sonde d'intubation, le massage cardiaque doit être brièvement interrompu.

Médicaments de première intention

Le principal médicament de première intention utilisé en cas d'arrêt cardiaque est

  • Adrénaline

L'adrénaline peut être administrée 1 mg IV toutes les 3 à 5 min. Elle a des effets adrénergiques alpha et bêta associés. Les effets adrénergiques alpha peuvent augmenter la pression diastolique périphérique et coronarienne, ce qui améliore la perfusion des zones sous-endocardiques pendant le massage cardiaque externe. L'adrénaline augmente également la probabilité d'une défibrillation efficace. Cependant, les effets j-adrénergiques peuvent être nuisibles car ils augmentent les besoins en oxygène (en particulier du cœur) et entraînent une vasodilatation. L'injection intracardiaque d'adrénaline n'est pas recommandée parce que, en plus d'interrompre la compression précordiale, un pneumothorax, une lacération des artères coronaires ou une tamponnade cardiaque peuvent se produire.

L'amiodarone peut être employée si la défibrillation échoue après injection d'adrénaline (300 mg en dose initiale suivie d'1 dose de 150 mg). Elle peut également être intéressante en cas de réapparition d’une tachycardie ou d’une fibrillation ventriculaire après une défibrillation efficace; une dose réduite est administrée en 10 min suivie d'une perfusion continue. Il n'y a pas de preuve convaincante qu'elle augmente la survie à la sortie de l'hôpital.

Une seule dose de vasopressine 40 unités, qui a une durée d’activité de 40 min, est une alternative à l’adrénaline (uniquement chez l'adulte). Cependant, elle n'est pas plus efficace que l'adrénaline et n'est donc plus recommandée dans les directives de l'American Heart Association. Cependant, dans le cas improbable d'un manque d'adrénaline pendant la réanimation cardiorespiratoire, la vasopressine peut lui être substituée.

Autres médicaments

Une gamme de médicaments supplémentaires peut être utile dans certains contextes.

Le sulfate d'atropine est un parasympatholytique qui augmente la fréquence cardiaque et la conduction dans le nœud auriculoventriculaire. Il est administré dans les bradyarythmies symptomatiques et dans le bloc auriculoventriculaire de haut degré. Il n'est plus recommandé en cas d'asystolie ou d'activité électrique sans pouls.

Le chlorure de calcium est recommandé en cas d'hyperkaliémie Hyperkaliémie L'hyperkaliémie est une concentration sérique de potassium > 5,5 mEq/L (> 5.5 mmol/L), résultant généralement d'une diminution de l'excrétion de potassium rénal ou d'un déplacement anormal de... en apprendre davantage , d'hypermagnésémie Hypermagnésémie L'hypermagnésémie correspond à une concentration de magnésium > 2,6 mg/dL (> 1,05 mmol/L). La principale cause en est l'insuffisance rénale. Les symptômes comprennent une hypotension, une dépression... en apprendre davantage , d'hypocalcémie Hypocalcémie L'hypocalcémie représente la concentration plasmatique totale de calcium 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) en présence d'une concentration normale des protéines plasmatiques ou d'un calcium plasmatique... en apprendre davantage ou d'intoxication par les inhibiteurs calciques. Chez d'autres patients, dans la mesure où le calcium intracellulaire est déjà plus élevé que la normale, un supplément calcique peut être délétère. L'arrêt cardiaque chez les patients dialysés étant souvent dû ou associé à une hyperkaliémie, un test thérapeutique par du calcium, si on ne peut effectuer une kaliémie au lit du malade, peut s'avérer utile. La prudence est de règle car le calcium aggrave la toxicité des digitaliques et peut causer un arrêt cardiaque.

La lidocaïne n'est pas recommandée en routine lors d'un arrêt cardiaque. Cependant, il peut être utile comme alternative à l'amiodarone dans la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire qui ne répond pas à la défibrillation (chez les enfants) ou après restauration d'une circulation spontanée due à une fibrillation ou à une tachycardie ventriculaire (chez l'adulte).

Les essais cliniques randomisés n'ont pas démontré d'amélioration en rapport avec l'emploi du sulfate de magnésium. Cependant, celui-ci peut être utile chez le patient présentant des torsades de pointes Syndrome du QT long et torsades de pointes Les torsades de pointes sont une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe survenant chez le patient présentant un allongement pathologique de l'intervalle QT. La tachycardie... en apprendre davantage ou ayant une carence supposée ou avérée en magnésium (c'est-à-dire, chez les alcooliques, en cas de diarrhée prolongée).

Le procaïnamide est un médicament de seconde intention dans le traitement des fibrillations ventriculaires ou des tachycardies ventriculaires réfractaires. Cependant, le procaïnamide n'est pas recommandé dans l'arrêt sans pouls de l'enfant.

La phénylhydantoïne peut être utilisée en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie, mais seulement quand celles-ci sont dues à une intoxication digitalique et réfractaires aux autres médicaments. Une dose de 50 à 100 mg/min toutes les 5 min est administrée jusqu'à restauration d'un rythme cardiaque, à concurrence d'une dose totale de 20 mg/kg.

Le bicarbonate de sodium n'est plus recommandé à moins que l'arrêt cardiaque ne soit provoqué par une hyperkaliémie, une hypermagnésémie ou un surdosage en antidépresseurs tricycliques avec des troubles du rythme ventriculaires complexes. Chez l'enfant, le bicarbonate de sodium peut être envisagé lorsque l'arrêt cardiaque est de longue durée (> 10 min); il est administré uniquement la ventilation est efficace. Lorsque le bicarbonate de sodium est utilisé, le pH artériel doit être surveillé avant administration et après chaque dose de 50 mEq (1 à 2 mEq/kg chez l'enfant).

Traitement de la dysrythmie

La fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls sont traitées par un choc électrique, de préférence avec onde biphasique, le plus tôt possible après l'identification de ces rythmes. Malgré certains arguments, il n'est pas recommandé de retarder la défibrillation dans le but d'administrer une série de compressions thoraciques. Les compressions thoraciques doivent être interrompues aussi peu que possible et pendant pas plus de 10 s à la fois pour la défibrillation. Les niveaux d'énergie recommandés pour la défibrillation varient: 120 à 200 joules pour un appareil biphasique et 360 joules pour un appareil monophasique. Si le traitement est inefficace, l’adrénaline à la dose de 1 mg IV est administrée et répétée toutes les 3 à 5 min. La défibrillation au même niveau d'énergie ou plus élevé est tentée 1 min après chaque administration de médicaments. Si la fibrillation ventriculaire persiste, de l’amiodarone 300 mg IV est administrée. Puis, si la fibrillation/tachycardie ventriculaire réapparaît, 150 mg sont administrés, suivis d'une perfusion de 1 mg/min pendant 6 heures, puis 0,5 mg/min. Les modèles actuels de défibrillateur automatique externe comprennent un câble pédiatrique qui réduit délibérément l'énergie délivrée aux enfants. (Pour les niveaux d'énergie pédiatriques voir Défibrillation Défibrillation Malgré la réanimation cardiorespiratoire, la mortalité par arrêt cardiaque à l'extérieur de l'hôpital varie, d'environ 90% chez le nourrisson et chez l’enfant. La mortalité par arrêt cardiaque... en apprendre davantage ; pour les doses de médicament, voir tableau Médicaments pour la réanimation Médicaments pour la réanimation* La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage .)

Un tracé simulant une asystolie peut être dû à un câble desserré ou à un moniteur déconnecté; les connexions du cardioscope doivent donc être vérifiées et le rythme cardiaque visualisé sur une autre dérivation. Si l'asystolie est confirmée, le patient reçoit de l'adrénaline 1 mg IV répété toutes les 3 à 5 min. On déconseille la défibrillation dans l’asystolie apparente (parce qu’il "peut s’agir d’une fibrillation ventriculaire à petites mailles") car les chocs électriques sont susceptibles de léser un cœur non perfusé.

Une activité électrique dépourvue de pouls correspond à un collapsus circulatoire survenant malgré l'aspect satisfaisant des complexes à l'ECG. Les patients qui présentent une activité électrique sans pouls reçoivent une perfusion de 500 à 1000 mL (20 mL/kg chez l'enfant) de sérum physiologique à 0,9%. L’adrénaline peut être administrée par incréments de 0,5 à 1,0 mg IV répétées toutes les 3 à 5 min. La tamponnade cardiaque peut provoquer une activité électrique sans pouls, mais elle survient habituellement en cas d'épanchement péricardique connu ou de traumatisme thoracique majeur. Dans de tels cas, une péricardiocentèse ou une thoracotomie est effectuée en urgence (voir figure Péricardiocentèse Traitement La péricardite est une inflammation du péricarde et comprend souvent un épanchement liquidien. La péricardite peut être provoquée par de nombreux troubles (p. ex., infection, infarctus du myocarde... en apprendre davantage Traitement ). La tamponnade est rarement une cause inapparente d'arrêt cardiaque mais, si on la suspecte, elle peut être confirmée par une échocardiographie ou, si celle-ci n'est pas réalisable en urgence, par une péricardiocentèse.

Arrêt de la réanimation

La réanimation cardiorespiratoire doit être poursuivie jusqu'à ce que l'état du système cardiopulmonaire soit stabilisé, ou lorsque le patient est déclaré mort ou lorsqu'un secouriste isolé est physiquement incapable de poursuivre la réanimation. Si l'arrêt cardiaque est supposé être dû à une hypothermie, la réanimation cardiorespiratoire doit être poursuivie jusqu'à ce que le corps soit réchauffé à 34° C.

La décision d'arrêter la réanimation est clinique, sont pris en compte la durée de l'arrêt, l'âge du patient et le pronostic des pathologies médicales sous-jacentes. La décision est généralement prise lorsque la circulation spontanée n'a pas été établie après que les mesures de réanimation cardiorespiratoire ont été essayées. Chez les patients intubés, un dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2) < 10 mmHg est un mauvais signe pronostique.

Soins après réanimation

Le restauration d'une circulation spontanée n'est qu'un objectif intermédiaire de la réanimation. Le but ultime est la survie à la sortie de l'hôpital avec une bonne fonction neurologique, ce dont ne bénéficie qu'une minorité de patients qui ont une restauration d'une circulation spontanée. Pour maximiser les chances d'un bon résultat, des soins de soutien de bonne qualité sont nécessaires (p. ex., traiter la pression artérielle, la température et le rythme cardiaque) et traiter les pathologies sous-jacentes, en particulier les syndromes coronariens aigus Revue générale des syndromes coronariens aigus Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage .

Les examens de laboratoire après la phase de réanimation comprennent un dosage des gaz du sang artériel, une NFS et des dosages biochimiques sanguins, dont un ionogramme, avec glycémie, urée, créatinine et marqueurs cardiaques. (La créatine kinase est habituellement élevée du fait des lésions musculaires squelettiques provoquées par la réanimation cardiorespiratoire; les troponines, qui sont peu susceptibles d'être modifiées par une réanimation cardiorespiratoire ou une défibrillation, sont préférées.) La PaO2 doit être maintenue dans ses valeurs normales (80 à 100 mmHg). L'hématocrite doit être maintenue 30% (si une étiologie cardiaque est suspectée) et la glycémie à 140 à 180 mg/dL (7,7 à 9,9 mmol/L); les électrolytes, en particulier le K, doivent rester dans les limites de la normale.

Coronarographie

Lorsque cela est indiqué, une angiographie coronarienne doit être effectuée de façon urgente (plutôt que plus tard au cours de l'hospitalisation) de sorte que si une intervention coronarienne percutanée est nécessaire, elle est effectuée le plus tôt possible. La décision de pratiquer un cathétérisme cardiaque Cathétérisme cardiaque Le cathétérisme cardiaque consiste dans l'introduction d'un cathéter dans les artères ou les veines périphériques en direction des cavités cardiaques, de l'artère pulmonaire et des artères coronaires... en apprendre davantage Cathétérisme cardiaque après réanimation après un arrêt cardiaque doit être individualisée en fonction de l'ECG, de l'impression clinique du cardiologue interventionnel et du pronostic du patient. Cependant, les lignes directrices suggèrent d'effectuer une angiographie d'urgence chez les patients adultes chez lesquels une cause cardiaque est suspectée et qui ont une/un

  • ST-segment elevation (STEMI), ou nouveau bloc de branche gauche sur l'ECG

Certains chercheurs sont en faveur d'une utilisation généralisée du cathétérisme cardiaque après une restauration d'une circulation spontanéee, pratiquant la même procédure chez la plupart des patients, à moins que l'étiologie ne soit clairement peu susceptible d'être cardiaque (p. ex., noyade) ou qu'il existe des contre-indications (p. ex., saignement intracrânien).

Réanimation neurologique

Seuls environ 10% de tous les survivants d'un arrêt cardiaque ont une bonne fonction du système nerveux central (score de catégorie de performance cérébrale 1 ou 2, voir tableau Échelle de catégorie de performance cérébrale Échelle de performance cérébrale (Adultes)* La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ) à la sortie de l'hôpital. Un score de performance cérébrale de 1 indique une bonne performance cérébrale (le patient est conscient, alerte, capable de travailler mais peut avoir un déficit neurologique ou psychologique modéré). Un score de performance cérébrale de 2 correspond à des performances cérébrales modérées (le patient est conscient, capable de faire des activités de la vie quotidienne) et de travailler dans un environnement simple. Une lésion cérébrale hypoxique résulte d'une lésion ischémique et d'un œdème cérébral (voir physiopathologie de l'arrêt cardiaque Physiopathologie L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage ). Les lésions et la récupération peuvent évoluer sur 48 à 72 heures après la réanimation.

Tableau
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Le maintien de l'oxygénation et de la pression de perfusion cérébrale (en évitant l'hypotension) peut diminuer les complications cérébrales. L'hypoglycémie ou l'hyperglycémie peuvent léser le cerveau post-ischémique et doivent être traitées.

Chez l'adulte, la gestion ciblée de la température (maintien de la température corporelle de 32 à 36° C) est recommandée chez les patients qui ne répondent plus après le rétablissement de la circulation spontanée (1 Références pour les soins après réanimation La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage , 2 Références pour les soins après réanimation La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ). Le refroidissement est commencé dès que la circulation spontanée est rétablie. Les techniques pour induire et maintenir une hypothermie peuvent être externes ou invasives. Les méthodes de refroidissement externes sont faciles à appliquer et vont de l'utilisation de sacs de glace externes à plusieurs dispositifs de refroidissement externes disponibles dans le commerce qui font circuler des volumes élevés d'eau glacée sur la peau. Pour le refroidissement interne, des liquides IV réfrigérés (4° C) peuvent être infusés rapidement pour abaisser la température corporelle, mais cette méthode peut être problématique chez les patients qui ne peuvent tolérer des volumes liquidiens importants supplémentaires. Des dispositifs externes échangeurs de chaleur sont également disponibles, ils font circuler une solution physiologique refroidie dans un cathéter IV à demeure échangeur de chaleur qui utilise un système fermé dans lequel une solution physiologique refroidie circule à travers le cathéter et revient à l'appareil, plutôt que vers le patient. Une autre méthode invasive de refroidissement utilise un dispositif extracorporel qui circule et refroidit le sang à l'extérieur du corps, puis il revient dans la circulation centrale. Quelle que soit la méthode choisie, l'objectif est de refroidir rapidement le patient et de maintenir la température centrale entre 32 et 36° C. Actuellement, il n'existe aucune preuve que toute température spécifique appartenant à cette gamme de température soit plus efficace, mais il est impératif d'éviter l'hyperthermie.

De nombreux traitements pharmacologiques, y compris des capteurs de radicaux libres, des antioxydants, des inhibiteurs du glutamate, et des inhibiteurs calciques, présentent un avantage théorique; beaucoup se sont révélés efficaces dans des modèles animaux, mais aucun n'a prouvé son efficacité dans des essais humains.

Assistance pressionnelle artérielle

Les recommandations actuelles suggèrent de maintenir une pression artérielle moyenne > 80 mmHg chez l'adulte ou > 60 mmHg chez les patients jeunes précédemment en bonne santé. Chez le patient hypertendu, un objectif raisonnable est une pression artérielle systolique de 30 mmHg en dessous du niveau de pression avant l'arrêt. La pression artérielle moyenne est mesurée au mieux avec un cathéter intra-artériel. La surveillance hémodynamique au moyen d'un cathéter artériel pulmonaire a été largement abandonnée.

Le maintien de la pression artérielle s'effectue au moyen de

  • Sérum physiologique IV à 0,9%

  • Parfois, inotropes ou vasopresseurs

  • Rarement contre-pulsion par ballonnet intra-aortique

Les patients présentant une pression artérielle moyenne basse et une pression veineuse centrale basse doivent bénéficier d’une épreuve de remplissage avec du sérum physiologique à 0,9% perfusé IV par incréments de 250 mL.

Bien que l'utilisation des inotropes et des vasopresseurs n'ait pas prouvé d'effet pour améliorer la survie à long terme, les adultes âgés avec une pression artérielle moyenne modérément abaissée (70 à 80 mmHg) et une pression veineuse centrale normale ou haute peuvent recevoir une perfusion d'un agent inotrope (p. ex., dobutamine débutée de 2 à 5 mcg/kg/min). L'amrinone ou la milrinone sont des alternatives qui sont rarement utilisées (voir tableau Médicaments pour la réanimation Médicaments pour la réanimation* La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ).

Si ce traitement est inefficace, la dopamine, connue pour ses effets inotrope et vasoconstricteur doit être envisagée. Les alternatives sont l'adrénaline et les vasoconstricteurs périphériques, noradrénaline et phényléphrine (voir tableau Médicaments pour la réanimation Médicaments pour la réanimation* La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ). Cependant les médicaments vasoactifs seront administrés à la posologie minimale permettant d'obtenir une pression artérielle moyenne normale basse, car ils peuvent augmenter la résistance vasculaire et diminuer la perfusion tissulaire, notamment au niveau mésentérique. Ils augmentent également la charge de travail du cœur à une période où son efficacité est diminuée du fait du dysfonctionnement myocardique post-réanimation.

Si la pression artérielle moyenne reste < 70 mmHg chez les sujets qui ont subi un infarctus du myocarde, une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique doit être envisagée. Les patients qui ont une pression artérielle moyenne normale et une pression veineuse centrale élevée peuvent s'améliorer avec un traitement par inotropes ou par diminution de la post-charge ventriculaire grâce au nitroprussiate ou à la nitroglycérine.

La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique peut apporter une assistance dans les états de bas débit circulatoires dus à une défaillance ventriculaire gauche réfractaires aux traitements médicamenteux. Le cathéter à ballonnet est introduit par l'artère fémorale, par voie percutanée ou par artériotomie et est remonté dans l'aorte thoracique juste en aval de l'artère sous-clavière gauche. Le ballonnet se gonfle à chaque diastole, augmentant la perfusion de l'artère coronaire et se dégonfle en systole, diminuant la post-charge. Il s’agit avant tout d’une mesure temporaire lorsque la cause de l’état de choc peut potentiellement être corrigée par la chirurgie ou par une intervention percutanée (p. ex., infarctus du myocarde avec occlusion coronarienne majeure, insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire).

Traitement des troubles du rythme

Des tachycardies supraventriculaires rapides post-réanimation surviennent fréquemment en rapport avec des taux élevés de catécholamines bêta-adrénergiques (endogènes et exogènes) au cours de l'arrêt cardiaque et la réanimation. Ces rythmes doivent être traités s'ils sont excessifs, prolongés ou associés à une hypotension ou à des signes d'ischémie coronarienne. Une perfusion d'esmolol IV est administrée, en commençant à 50 mcg/kg/min.

Les patients qui ont fait un arrêt causé par une fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans relation avec un infarctus du myocarde aigu sont des candidats à la pose d’un cardioverteur-défibrillateur implantable. Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables actuels sont implantés de la même façon que des stimulateurs cardiaques et ont des sondes intracardiaques et parfois des électrodes sous-cutanées. Ils peuvent détecter les troubles du rythme et délivrer une cardioversion ou une stimulation cardiaque selon le trouble constaté.

Références pour les soins après réanimation

Plus d'informations sur la réanimation cardiorespiratoire chez l'adulte

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

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