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Pneumopathie et pneumonie d'inhalation

Par

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La pneumopathie et la pneumonie d'inhalation sont provoquées par l'inhalation de substances toxiques, habituellement l'inhalation du contenu gastrique dans les poumons. Une pneumonie chimique, une pneumonie bactérienne ou une obstruction des voies respiratoires peuvent se produire. Les symptômes comprennent une toux et une dyspnée. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la rx thorax. Le traitement et le pronostic diffèrent selon la substance inhalée.

L'inhalation peut provoquer une inflammation du poumon (pneumopathie chimique), une infection (pneumonie bactérienne ou abcès du poumon) ou une obstruction des voies respiratoires. Cependant, la plupart des épisodes de pneumonies d'inhalation sont responsables de symptômes ou d'une pneumonie mineure, plutôt que d'une occlusion, et certains patients inhalent sans séquelles. La noyade peut également provoquer une inflammation des poumons.

Les facteurs de risque d'inhalation comprennent

  • Altération de la cognition ou du niveau de conscience

  • Déglutition avec absorption diminuée (comme cela se produit après certains accidents vasculaires cérébraux ou d'autres maladies neurologiques)

  • Vomissements

  • Dispositifs et procédures gastro-intestinales (p. ex., pose de sonde nasogastrique)

  • Procédures dentaires

  • Appareils et procédures respiratoires (p. ex., pose d'une sonde endotrachéale, voir Pneumonie associée aux respirateurs artificiels)

  • Reflux gastro-œsophagien-maladie

Physiopathologie

Pneumopathie chimique

De nombreuses substances sont directement toxiques pour les poumons et génèrent une réponse inflammatoire lorsqu'elles sont inhalées; l'acidité gastrique en est l'exemple caractéristique, d'autres sont des dérivés du pétrole (en particulier de faible viscosité, tels que la vaseline) et les huiles laxatives (telles que l'huile minérale, de ricin et l'huile de paraffine) qui, toutes induisent une pneumonie lipoïdique. L'essence et le kérosène inhalés favorisent également la pneumopathie chimique (voir Intoxication par les hydrocarbures).

Le contenu gastrique entraîne des lésions principalement liées à l'acide gastrique, bien que la nourriture et d'autres matériaux ingérés (p. ex., charbon activé en cas de traitement d'un surdosage) soient nuisibles en fonction de leur quantité. L'acide gastrique entraîne une brûlure chimique des voies respiratoires et du poumon induisant une rapide bronchoconstriction, une atélectasie, un œdème et une hémorragie alvéolaire. Ce syndrome peut disparaître spontanément, habituellement en quelques jours ou évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigu. Parfois, une surinfection bactérienne survient.

L'inhalation d'huiles ou de vaseline entraîne une pneumonie lipoïdique exogène, caractérisée histologiquement par une inflammation granulomateuse chronique sévère avec fibrose.

Pneumonie par inhalation

Les personnes en bonne santé inhalent fréquemment de petites quantités de sécrétions orales mais les mécanismes de défense normaux éliminent habituellement l'inoculum sans laisser de séquelles. L'inhalation de plus grandes quantités ou l'inhalation chez un patient dont les défenses pulmonaires sont déficientes, entraîne souvent une pneumonie et/ou un abcès du poumon. Les personnes âgées ont tendance à inhaler du fait de pathologies associées au vieillissement qui altèrent la conscience, telles que les traitements et les troubles sédatifs (p. ex., troubles neurologiques, faiblesse). Un empyème (voir Epanchement pleural) complique également parfois l'inhalation.

Les pathogènes entériques à Gram négatif et les anaérobies buccaux sont les causes les plus fréquentes de pneumonie par inhalation.

Symptomatologie

La symptomatologie comprend

  • Toux

  • Fièvre

  • Dyspnée

  • Gêne thoracique

La pneumonie chimique due à des contenus gastriques provoque une dyspnée aiguë avec toux, parfois génératrice de crachats mousseux roses, une tachypnée, une tachycardie, de la fièvre, des crépitements diffus et un wheezing. Lors de l'inhalation d'huiles ou de vaseline, la pneumonie peut être asymptomatique et détectée fortuitement sur la rx thorax, ou se manifester par une fébricule, une perte de poids progressive et des crépitants.

Diagnostic

  • Rx thorax

Dans la pneumonie par inhalation, les rx thorax montrent, souvent mais non systématiquement, un infiltrat des segments pulmonaires inférieurs, c'est-à-dire, les segments apical ou postérieur d'un lobe inférieur ou le segment postérieur d'un lobe supérieur. Dans les abcès du poumon liés à une inhalation, la rx thorax peut montrer une lésion cavitaire. La TDM avec injection de produit de contraste est plus sensible et spécifique en cas d'abcès du poumon, et elle montrera une lésion ronde remplie de liquide ou avec un niveau hydro-aérique. En cas d'inhalation de vaseline et d'huile, la rx thorax est d'aspect variable; une condensation, une cavitation, des infiltrats interstitiels ou nodulaires, un épanchement pleural et d'autres anomalies peuvent être lentement évolutives.

Les signes d'inhalation peuvent comprendre un raclement de gorge ou une toux grasse après les repas. Parfois, aucun signe n'est présent et l'inhalation continue n'est diagnostiquée que par œsophagographie barytée modifiée pour exclure un trouble de la déglutition sous-jacent.

Traitement

  • Antibiotiques

Le traitement est un traitement de support comprenant souvent une supplémentation en oxygène et une ventilation mécanique. Des antibiotiques (une bêta-lactamine/un inhibiteur de bêta-lactamase ou de la clindamycine) sont souvent administrés en cas d'aspiration gastrique documentée ou connue car il est difficile d'exclure une infection bactérienne comme étant un facteur contributif ou primaire; cependant, si aucun infiltrat ne se développe après 48 à 72 h, les antibiotiques peuvent être arrêtés.

Les substances toxiques potentiellement responsables doivent être évitées. Des rapports anecdotiques suggèrent que les corticostéroïdes systémiques peuvent être bénéfiques chez le patient qui inhale des huiles ou du gel dérivé du pétrole.

Dans la pneumonie par inhalation, les lignes directrice de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent une bêta-lactamines/inhibiteur de bêta-lactamase, la clindamycine ou un carbapénème. Quelques exemples sont la clindamycine 600 mg par voie orale IV toutes les 8 h (suivie de 300 mg par voie orale 4 fois/jour) et l'amoxicilline/acide clavulanique 875 mg IV toutes les 12 h. La durée du traitement est habituellement de 1 à 2 semaines.

Le traitement des abcès du poumon repose sur les antibiotiques et parfois le drainage percutané ou chirurgical.

Prévention

Les stratégies pour empêcher l'inhalation sont importantes pour les soins et l'évolution clinique globale. En cas de dégradation de l'état de conscience, arrêter l'alimentation et les médicaments par voie orale et élever la tête du lit à > 30 degrés peut être utile. Il faut interrompre l'administration de toute drogue sédative. Les patients qui ont une dysphagie (due à un accident vasculaire cérébral ou à d'autres pathologies neurologiques) peuvent avoir besoin de régimes qui ont des textures particulières pour réduire le risque d'inhalation. Un orthophoniste est en mesure de former les patients à des stratégies spécifiques (recul du menton, etc.) pour réduire le risque d'inhalation. En cas de dysphagie sévère, une gastrostomie ou une jéjunostomie percutanées sont souvent pratiquées, bien qu'il ne soit pas avéré que cette stratégie réduise vraiment le risque d'inhalation.

L'optimisation de l'hygiène buccale et des soins réguliers par un dentiste peuvent aider à prévenir le développement d'une pneumonie ou d'un abcès chez le patient qui inhale de façon répétée.

Points clés

  • On doit rechercher chez les patients qui ont une pneumonie notamment une pneumonie par inhalation, un trouble de la déglutition sous-jacent.

  • La pneumonie par inhalation doit être traitée par des antibiotiques; le traitement de la pneumonie d'inhalation est avant tout symptomatique.

  • La prévention secondaire de l'inhalation à l'aide de diverses mesures est un élément clé des soins des patients atteints.

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