Dispositifs de masque à valve à sac
Le positionnement est essentiel avant la ventilation au ballon et au masque, car le dispositif ballon et masque ne maintient pas lui-même la perméabilité des voies aériennes; tenter de ventiler dans des voies aériennes obstruées retarde la mise en œuvre de mesures de réanimation efficaces. (Voir aussi Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires et les figures , .) Les dispositifs adjuvants des voies aériennes tels qu'une canule oropharyngée ou nasopharyngée aident également à maintenir la perméabilité des voies aériennes, en particulier lors d'une ventilation prolongée au ballon et au masque.
Les dispositifs de ventilation au ballon et au masque se composent d'un ballon généralement auto-remplisseur (ballon insufflateur) doté d'un mécanisme de valve de non-réinhalation et d'un masque souple qui épouse les tissus du visage; lorsqu'ils sont raccordés à une source d'oxygène, ils délivrent 60 à 100% d'oxygène à l'inspiration (voir aussi Comment effectuer une ventilation au ballon et au masque). Entre les mains de professionnels de santé expérimentés, un dispositif de ventilation au ballon-masque (BAVU) assure une ventilation temporaire adéquate dans de nombreuses situations, laissant le temps de parvenir systématiquement à un contrôle définitif des voies respiratoires. Cependant, si la ventilation au ballon-masque (BAVU) est utilisée pendant > 5 min, de l'air est systématiquement introduit dans l'estomac et une sonde nasogastrique doit être insérée pour évacuer l'air.
Positionnement de la tête et du cou pour ouvrir les voies respiratoires
A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Poussée de la mâchoire
Une canule oropharyngée ou une canule nasopharyngée peut être utilisée lors de la ventilation au ballon-masque pour empêcher la langue et les tissus mous de l'oropharynx d'obstruer les voies respiratoires.
Les canules oropharyngées sont principalement destinées aux patients inconscients; elles peuvent provoquer un réflexe nauséeux et entraîner un risque de vomissement et d'inhalation chez les patients conscients. La façon la plus courante de déterminer la taille correcte d'une canule oropharyngée est d'utiliser une canule de même longueur que la distance entre le coin de la bouche du patient et l'angle de la mâchoire.
Les canules nasopharyngées ne provoquent pas d'efforts de vomissement chez les patients et sont recommandées chez les patients éveillés ou semi-conscients et qui peuvent ne pas tolérer une canule oropharyngée en raison du réflexe nauséeux.
Les contre-indications absolues à la mise en place d'une canule nasopharyngée comprennent des lésions importantes médiofaciales avec suspicion de fracture de la lame criblée (base du crâne).
Les contre-indications relatives comprennent les anomalies de l'anatomie nasale (p. ex., traumatisme nasal important, gros polypes, chirurgie nasale récente) qui pourraient rendre difficile le passage d'une canule nasopharyngée.
Les ballons insufflateurs sont également utilisés avec des voies aériennes artificielles telles que les sondes endotrachéales et les masques laryngés et d'autres dispositifs supraglottiques et canules pharyngées. Les insufflateurs pédiatriques ont une soupape de surpression qui limite les pics de pression au niveau des voies aériennes (habituellement de 35 à 45 cm H2O); les médecins doivent surveiller le réglage de la valve pour éviter toute hyperventilation involontaire. La soupape de décharge peut être fermée si nécessaire pour obtenir une pression suffisante. Certains ballons de réanimation sont à gonflage par le débit plutôt qu'auto-remplisseurs, notamment ceux couramment utilisés au bloc opératoire lors de l'anesthésie et lors de la réanimation néonatale. Les ballons à gonflage par le débit offrent un retour tactile sur les fuites d'air et la compliance pulmonaire, et permettent d'administrer des pressions élevées si nécessaire, mais nécessitent un débit de gaz pour se gonfler.
Sondes endotrachéales
Une sonde endotrachéale est insérée, par la bouche, à travers les cordes vocales et directement dans la trachée. Certaines sondes endotrachéales ont des ballonnets à basse pression de grand volume, pour éviter les fuites d'air et minimiser le risque d'inhalation. Traditionnellement, les sondes à ballonnet n'étaient utilisées que chez l'adulte et l'enfant âgé de > 8 ans; cependant, elles sont parfois employées chez le nourrisson et le jeune enfant afin de limiter les fuites d'air ou l'inhalation (en particulier lors du transport). Parfois, les ballonnets ne sont pas gonflés ou sont gonflés uniquement dans la mesure nécessaire pour éviter les fuites évidentes.
Sutinar/stock.adobe.com
La sonde endotrachéale constitue la méthode de référence pour sécuriser des voies aériennes compromises, limiter l'inhalation et assurer une ventilation mécanique chez les patients comateux, incapables de protéger leurs propres voies aériennes, ou qui nécessitent une ventilation mécanique prolongée. Un tube endotrachéal permet également l'aspiration des voies respiratoires inférieures. Bien que les médicaments puissent être administrés par une sonde endotrachéale pendant un arrêt cardiaque, cette pratique est déconseillée, l'administration intra-osseuse étant préférée lorsqu'un accès intraveineux ne peut être assuré (1, 2).
La pose nécessite généralement une laryngoscopie effectuée par un médecin expérimenté, mais une variété de dispositifs d'insertion qui fournissent d'autres options sont disponibles (voir Intubation trachéale).
Références sur les sondes endotrachéales
1. Lasa JJ, Dhillon GS, Duff JP, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2026;157(1):e2025074351. doi:10.1542/peds.2025-074351
2. Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16_suppl_2):S538-S577. doi:10.1161/CIR.0000000000001376
Dispositifs (voies aériennes) supraglottiques
Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont insérés dans le pharynx pour permettre la ventilation, l'oxygénation et l'administration de gaz anesthésiques sans nécessiter d'intubation endotrachéale. Ces dispositifs sont utilisés dans les cas suivants:
Prise en charge de première intention des voies aériennes
Ventilation de secours lorsque la ventilation au ballon-masque (BAVU) est difficile
Ventilation de secours lorsque la prise en charge définitive des voies aériennes est susceptible d'être difficile (p. ex., patient présentant des anomalies anatomiques)
Ventilation lorsque le personnel est limité (p. ex., en préhospitalier)
En tant que conduit pour l'intubation endotrachéale
Les masques laryngés (ML) et les dispositifs similaires sont utilisés le plus souvent en salle d'opération, tandis que les autres dispositifs supraglottiques (DSG) sont plus souvent utilisés en service d'urgence et pour la prise en charge préhospitalière des voies aériennes.
Masques laryngés (ML)
Les masques laryngés sont insérés dans la partie inférieure de l'oropharynx pour éviter l'obstruction des voies aériennes par les tissus mous et pour créer un canal efficace pour la ventilation (voir figure ). Il existe divers masques laryngés, certains permettant le passage d'une sonde endotrachéale ou d'une sonde de décompression gastrique. Comme leur nom l'indique, ces dispositifs rendent étanche l'entrée du larynx (plutôt que l'interface visage-masque) et évitent ainsi la difficulté de maintenir l'étanchéité de l'interface masque-visage et le risque de déplacer la mâchoire et la langue. Les complications comprennent les vomissements et l'inhalation chez les patients dont le réflexe nauséeux est intact et/ou qui reçoivent une ventilation excessive.
Il existe de nombreuses techniques d'insertion du masque laryngé (voir Comment poser un masque laryngé). L'approche standard consiste à appuyer le masque dégonflé contre le palais dur (en utilisant le majeur de la main dominante) et à le faire tourner au-delà de la base de la langue jusqu'à ce que le masque atteigne l'hypopharynx de sorte que la pointe parvienne dans l'œsophage supérieur. Une fois en position correcte, le masque est gonflé. Gonfler le masque à la moitié du volume recommandé avant l'insertion rigidifie l'extrémité, ce qui peut rendre l'insertion plus facile. Certaines versions de masques remplacent le ballonnet gonflable par un gel qui s'adapte aux voies respiratoires.
Bien qu'un masque laryngé n'isole pas les voies respiratoires de l'œsophage aussi bien qu'un tube endotrachéal, il a quelques avantages par rapport à la ventilation au ballon-masque:
Il minimise l'insufflation gastrique
Il fournit une certaine protection contre la régurgitation passive
La plupart des versions de masque laryngé ont une ouverture par laquelle un petit tube peut être inséré pour décomprimer l'estomac.
L'efficacité de l'étanchéité des voies respiratoires avec un masque laryngé, contrairement au tube endotrachéal, n'est pas directement corrélée à la pression de gonflage du masque. Avec des sondes endotrachéales, une pression supérieure du ballon provoque une meilleure étanchéité; avec un masque laryngé, le surgonflage rend le masque plus rigide et moins en mesure de s'adapter à l'anatomie du patient. Si l'étanchéité est insuffisante, la pression dans le masque doit être légèrement abaissée; si cette démarche ne fonctionne pas, une taille de masque plus importante doit être essayée.
En contexte d'urgence, le masque laryngé doit être vu comme un dispositif transitoire. Le placement prolongé et/ou le surgonflage du masque peuvent comprimer la langue et provoquer un œdème de la langue. De plus, si les patients conscients reçoivent des myorelaxants avant l'insertion du masque laryngé (p. ex., pour une laryngoscopie), ils peuvent vomir et inhaler lorsque ces médicaments sont éliminés. Soit le dispositif doit être retiré (si la ventilation et les réflexes nauséeux sont adéquats), soit des médicaments doivent être administrés pour éliminer la réponse nauséeuse et donner du temps pour qu'une autre technique d'intubation puisse être mise en œuvre.
Une contre-indication à l'utilisation d'un masque laryngé des voies respiratoires est un traumatisme facial massif.
Masque laryngé
Le masque laryngé est un tube muni d'un ballonnet gonflable qui est inséré dans l'oropharynx. A: le ballonnet dégonflé est inséré dans la bouche. B: avec l'index, le ballonnet est guidé et mis en place au-dessus du larynx. C: une fois en place, le ballonnet est gonflé. Certains ballonnets utilisent un gel qui moule les voies respiratoires plutôt qu'un ballonnet gonflable. |
Autres voies respiratoires susglottiques
D'autres dispositifs supraglottiques comprennent les tubes laryngés et les sondes à double lumière œso-trachéales (voir Comment insérer une sonde œso-trachéale à double lumière ou un tube laryngé). Ces dispositifs utilisent 2 ballonnets pour créer une étanchéité au-dessus et en dessous du larynx et ont des ports de ventilation recouvrant l'entrée du larynx (qui se trouve entre les ballonnets). Comme avec le masque laryngé, le placement prolongé et le surgonflage du ballonnet peuvent provoquer un œdème de la langue.
Ces dispositifs ne nécessitent pas de visualisation directe des cordes vocales et peuvent être utilisés comme voies respiratoires alternatives après l'échec des tentatives d'intubation avec une sonde endotrachéale. Les intervenants préhospitaliers disposant d'une formation ou d'une expérience limitée en intubation endotrachéale peuvent utiliser ces dispositifs pour sécuriser rapidement les voies aériennes.
