Mucoviscidose

Références pour l'étiologie

1. 1. Zvereff VV, Faruki H, Edwards M, Friedman KJ: Cystic fibrosis carrier screening in a North American population. Genet Med 16(7):539-546, 2014. doi: 10.1038/gim.2013.188

2. 2. Grasemann H, Ratjen F: Cystic Fibrosis. N Engl J Med 389(18):1693-1707, 2023. doi:10.1056/NEJMra2216474

3. 3. Ong T, Ramsey BW: Cystic Fibrosis: A Review. JAMA 329(21):1859-1871, 2023. doi:10.1001/jama.2023.8120

Respiratoire

Bien que les poumons soient généralement histologiquement normaux à la naissance, la plupart des patients développent des signes ou des symptômes de maladie pulmonaire débutant dans la petite enfance ou l'enfance. La constitution de bouchons muqueux (dans les bronches) et l'infection bactérienne chronique, accompagnées d'une réponse inflammatoire exagérée, lèsent les voies respiratoires, aboutissant à des bronchectasies et à une insuffisance respiratoire. L'évolution clinique de la maladie est caractérisée par des exacerbations épisodiques avec infection et un déclin progressif de la fonction pulmonaire.

Les lésions pulmonaires sont probablement la conséquence de l'obstruction diffuse des bronchioles par des sécrétions muqueuses anormalement épaisses. La bronchiolite et l'obstruction par des sécrétions mucopurulentes des voies respiratoires sont secondaires à une obstruction et à une infection. L'inflammation chronique provoquée par la libération de protéases et de cytokines proinflammatoires par les cellules des voies respiratoires contribue aussi aux lésions pulmonaires. L'altération des voies respiratoires est plus fréquente que les modifications du parenchyme pulmonaire et l'emphysème n'est pas le plus fréquent. Environ 40% des patients ont une hyperréactivité bronchique qui peut répondre partiellement ou pas du tout aux bronchodilatateurs (1, 2).

Chez les patients qui ont une maladie pulmonaire avancée, l'hypoxémie chronique entraîne une hypertrophie de la paroi musculaire des artères pulmonaires entraînant une hypertension artérielle pulmonaire et une hypertrophie ventriculaire droite.

Les poumons de la plupart des patients sont colonisés par des bactéries pathogènes. Au début de l'évolution, Staphylococcus aureus est l'agent pathogène le plus fréquent, mais avec l'évolution de la maladie, Pseudomonas aeruginosa est le plus souvent isolé. Une variante mucoïde de P. aeruginosa est très spécifiquement associée à la mucoviscidose et a un plus mauvais pronostic que P. aeruginosa non mucoïde.

Aux États-Unis, la prévalence de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) dans les voies respiratoires est d'environ 25% (3). Les patients chroniquement infectés par le SARM ont généralement un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire et des taux de survie plus faibles que ceux qui ne le sont pas.

Aux États-Unis, la colonisation par le complexe Burkholderia cepacia concerne environ 1,2% des patients en 2023 et peut être associée à une détérioration pulmonaire plus rapide (4).

Les mycobactéries non tuberculeuses, dont le complexe Mycobacterium avium et M. abscessus, sont des agents pathogènes respiratoires potentiels. La distinction entre colonisation et infection peut être difficile à établir.

D'autres agents pathogènes respiratoires fréquents sont Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans et Aspergillus spp.

Des bactéries anaérobies et des virus respiratoires communs sont fréquemment présents dans les voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose, mais leur rôle dans la progression de la maladie n'a pas été bien établi.

Gastrointestinal

Le pancréas, l'intestin et le système hépatobiliaire sont fréquemment affectés dans cette maladie. La fonction pancréatique exocrine est altérée chez environ 85% des patients (5). Une exception est un sous-ensemble de patients qui ont certaines variantes de CFTR avec fonction résiduelle (c'est-à-dire, variantes de classe IV, V, ou VI), chez lesquels la fonction pancréatique est préservée. Les patients qui ont une insuffisance pancréatique présentent une malabsorption des graisses, des vitamines liposolubles et des protéines qui induisent une stéatorrhée, une malnutrition et un retard de croissance chez l'enfant. Le contenu duodénal est anormalement visqueux avec une diminution ou une absence de l'activité enzymatique et de la concentration en bicarbonate; les taux de trypsine et de chymotrypsine dans les selles sont aussi nuls ou abaissés. La dysfonction endocrine du pancréas est moins fréquente, mais une diminution de la tolérance au glucose ou un diabète sucré sont présents chez environ 20% des adolescents et jusqu'à 50% des adultes (6).

La maladie hépatique liée à la mucoviscidose (incluant la stéatose hépatique) survient chez environ 30% des patients (7). L'atteinte des voies biliaires avec une stase biliaire et une obstruction des voies biliaires induit une fibrose hépatique. Environ 3 à 4% des patients progressent vers une cirrhose multinodulaire irréversible avec varices et hypertension portale, habituellement vers l'âge de 12 ans. L'insuffisance hépatocellulaire est un événement rare et tardif. Il existe une incidence accrue de calculs biliaires, qui est habituellement asymptomatique.

Des sécrétions intestinales anormalement visqueuses peuvent être la cause d'iléus méconial chez le nouveau-né et parfois d'occlusions coliques par bouchon méconial. Les enfants et les adultes plus âgés peuvent également présenter une constipation chronique ou une occlusion intestinale.

D'autres problèmes gastro-intestinaux et hépatiques peuvent survenir tels qu'une invagination intestinale aiguë, un volvulus, un prolapsus rectal, un abcès appendiculaire, une pancréatite, un risque accru de cancer des voies hépatobiliaires et de cancers gastro-intestinaux (dont le pancréas), de reflux gastro-œsophagien et une augmentation de la prévalence de la maladie de Crohn et de maladie cœliaque.

Autres

Une infertilité est observée chez environ 98% des hommes adultes, secondaire à un défaut de développement ou une absence congénitale des canaux déférents ou à d'autres formes d'azoospermie obstructive (8). Cependant, la production de sperme est généralement préservée. Chez la femme, la fertilité est un peu diminuée par une viscosité excessive des sécrétions cervicales, bien que nombre de femmes puissent mener des grossesses à terme. L'évolution de la grossesse pour la mère et le nouveau-né est liée à la santé de la mère.

D'autres complications comprennent la rhinosinusite chronique, l'ostéopénie/ostéoporose, la dépression et l'anxiété, des douleurs chroniques, une apnée obstructive du sommeil, d'autres troubles du sommeil, des calculs rénaux, une maladie rénale chronique dépendant de la dialyse (éventuellement liée aux traitements ainsi qu'à la mucoviscidose), une anémie ferriprive, une surdité neurosensorielle et acouphènes dus à une exposition à des médicaments ototoxiques (en particulier des aminosides) et des arthralgies/arthrites épisodiques.

Références pour la physiopathologie

1. 1. Levine H, Cohen-Cymberknoh M, Klein N, et al: Reversible airway obstruction in cystic fibrosis: Common, but not associated with characteristics of asthma. J Cyst Fibros 15(5):652-659, 2016. doi:10.1016/j.jcf.2016.01.003

2. 2. McCuaig S, Martin JG: How the airway smooth muscle in cystic fibrosis reacts in proinflammatory conditions: implications for airway hyper-responsiveness and asthma in cystic fibrosis. Lancet Respir Med 1(2):137-147, 2013. doi:10.1016/S2213-2600(12)70058-9

3. 3. Chmiel JF, Aksamit TR, Chotirmall SH, et al: Antibiotic management of lung infections in cystic fibrosis. I. The microbiome, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, gram-negative bacteria, and multiple infections. Ann Am Thorac Soc 11(7):1120-1129, 2014. doi:10.1513/AnnalsATS.201402-050AS

4. 4. Cystic Fibrosis Foundation: Patient Registry: 2023 Patient Registry and Annual Data Report. September 2024. Accessed August 7, 2025.

5. 5. Ritivoiu ME, Drăgoi CM, Matei D, et al: Current and Future Therapeutic Approaches of Exocrine Pancreatic Insufficiency in Children with Cystic Fibrosis in the Era of Personalized Medicine. Pharmaceutics 15(1):162, 2023. doi:10.3390/pharmaceutics15010162

6. 6. Mason KA, Marks BE, Wood CL, Le TN: Cystic fibrosis-related diabetes: The patient perspective. J Clin Transl Endocrinol 26:100279, 2021. doi:10.1016/j.jcte.2021.100279

7. 7. Coman DE, Vincent C, Lavoie A, Bilodeau M, Hercun J: A82 PREVALENCE AND NON-INVASIVE SCREENING FOR CYSTIC FIBROSIS RELATED LIVER DISEASE IN A COHORT FOLLOWED AT A CYSTIC FIBROSIS REFERENCE CENTER. J Can Assoc Gastroenterol 6(Suppl 1):44-45, 2023. doi:10.1093/jcag/gwac036.082

8. 8. Cystic Fibrosis Foundation: Fertility in Men with CF. Accessed July 30, 2025.

Respiratoire

Des infections récurrentes ou chroniques se manifestant par une toux, une production d'expectorations et une respiration sifflante sont fréquentes. La toux est le symptôme chronique le plus fréquent, souvent accompagnée de crachats. Des rétractions intercostales, une mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, une déformation thoracique en tonneau, un hippocratisme digital, une cyanose et une diminution de la tolérance à l'effort avec l'évolution de la maladie. L'atteinte des voies respiratoires hautes peut comprendre une polypose nasale et une rhinosinusite chronique ou des épisodes récurrents de sinusite aiguë.

Les complications pulmonaires comprennent le pneumothorax, l'infection mycobactérienne non tuberculeuse, hémoptysie, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique et le cœur pulmonaire (insuffisance cardiaque droite secondaire à l'hypertension pulmonaire).

Gastrointestinal

L'iléus méconial par obstruction de l'iléon par un méconium visqueux peut être le signe le plus précoce; il est présent chez environ 20% des nouveau-nés atteints de mucoviscidose (1). Il se manifeste typiquement par une distension abdominale, des vomissements, et une incapacité à éliminer le méconium. Certains nouveau-nés peuvent également développer une perforation intestinale, avec des signes de péritonite et de choc. Les nouveau-nés qui ont un syndrome du bouchon méconial ont un retard d'évacuation du méconium. Ils peuvent avoir des signes semblables d'occlusion intestinale ou des symptômes très bénins et transitoires qui passent inaperçus. Chez le nourrisson sans iléus méconial, les premières manifestations cliniques peuvent être un retard au rattrapage du poids de naissance et une prise pondérale insuffisante à 4 ou 6 semaines de vie.

Les nourrissons sous-alimentés, en particulier s'ils sont alimentés par des laits hypoallergéniques ou du lait de soja, présentent initialement parfois un œdème généralisé provoqué par la malabsorption des protéines.

L'insuffisance pancréatique est généralement cliniquement apparente tôt au cours de la vie et peut être progressive. Les manifestations incluent l'élimination fréquente de selles stéatorrhéiques (selles abondantes, malodorantes, huileuses); une protubérance abdominale; et un retard de croissance avec diminution du tissu sous-cutané et de la masse musculaire malgré un appétit normal ou vorace. Certaines manifestations cliniques peuvent être la conséquence d'une carence en vitamines liposolubles A, D, E et K. (Pour plus d'informations, voir Revue générale des vitamines.)

Un prolapsus rectal peut survenir chez les nourrissons et tout-petits non traités en raison de la combinaison d'une pression intra-abdominale accrue secondaire à la toux et de l'effort impliqué dans l'évacuation de selles volumineuses.

Le reflux gastro-œsophagien est relativement fréquent chez l'enfant et l'adulte.

La constipation est un autre problème commun chez les patients atteints de mucoviscidose. De plus, les patients de tous âges risquent de développer un syndrome d'obstruction intestinale distale, qui est caractérisé par des épisodes récurrents et parfois chroniques d'obstruction partielle ou complète de l'intestin grêle ou du gros intestin. La constipation et le syndrome d'obstruction intestinale distale surviennent probablement tous deux en raison d'une accumulation de sécrétions mucoïdes épaissies dans l'intestin. Les symptômes comprennent des crampes abdominales, des changements dans l'apparence des selles, une diminution de l'appétit et parfois des vomissements.

Autres

L'hypersudation lorsque le temps est chaud ou en cas de fièvre peut entraîner des épisodes de déshydratation hyponatrémique/hypochlorémique et une défaillance circulatoire. Dans les climats arides, le nourrisson peut présenter initialement une alcalose métabolique chronique. La présence de sel cristallisé sur la peau ou le goût salé de celle-ci sont très évocateurs d'une mucoviscidose.

Les enfants peuvent avoir un sommeil perturbé en raison d'une qualité et efficacité de sommeil médiocres (2). Les causes de perturbation du sommeil peuvent comprendre la toux nocturne, la douleur chronique, les troubles respiratoires du sommeil et l'apnée du sommeil.

Les adolescents peuvent présenter un retard de croissance et un retard pubertaire.

Références pour la symptomatologie

1. 1. Sathe M, Houwen R: Meconium ileus in Cystic Fibrosis. J Cyst Fibros 16 Suppl 2:S32-S39, 2017. doi:10.1016/j.jcf.2017.06.007

2. 2. Reiter J, Breuer O, Cohen-Cymberknoh M, Forno E, Gileles-Hillel A: Sleep in children with cystic fibrosis: More under the covers. Pediatr Pulmonol 57(8):1944-1951, 2022. doi:10.1002/ppul.25462

Dépistage chez le nouveau-né

Le dépistage universel néonatal de la mucoviscidose est standard aux États-Unis (2). Aux États-Unis, le dépistage néonatal obligatoire de la mucoviscidose a entraîné une augmentation de la détection de la mucoviscidose à 54,1% de tous les nouveaux diagnostics et 85,1% des diagnostics chez les moins de 6 mois (3). Le dépistage est basé sur la détection d'une concentration élevée de trypsinogène immunoréactif dans le sang. Le dépistage néonatal aux États-Unis a été associé à une amélioration des résultats incluant un meilleur statut nutritionnel jusqu'à l'âge de 10 ans, une augmentation plus rapide de la fonction pulmonaire et un âge plus avancé lors de l'infection chronique à P. aeruginosa (4).

Il existe 2 méthodes pour suivre l'évolution d'un taux élevé de trypsinogène immunoréactif. Dans une méthode, un second dosage de trypsinogène immunoréactif est effectué, et s'il est également élevé, il est suivi d'un test ADN pour la mutation CFTR (également appelée méthode IRT-IRT-ADN), suivi d'un test de chlorure dans la sueur (2). Dans l'autre méthode, plus couramment utilisée, un taux élevé de trypsinogène immunoréactif est suivi directement d'un test de recherche de mutation CFTR, et si 1 ou 2 variants sont identifiés, un test de chlorure dans la sueur est effectué (également appelée méthode IRT-ADN). La méthode TIR-TIR-ADN (TIR = trypsinogène immunoréactif) a une sensibilité supérieure à la méthode TIR-ADN (5).

Les nouveau-nés chez qui le dépistage néonatal ou un test génétique prénatal est positif doivent idéalement subir un test du chlorure dans la sueur avant l'âge de 4 semaines pour s'assurer que toute manifestation de maladie liée soit détectée précocement et traitée rapidement (6).

Test de la sueur

Pour effectuer le test, la transpiration localisée est stimulée par ionophorèse de la pilocarpine, et la concentration de chlorure dans la sueur recueillie est mesurée. Bien que la concentration en chlore de la sueur augmente légèrement avec l'âge, le test de la sueur peut être effectué à presque tous les âges:

• Normale: ≤ 30 mEq/L (≤ 30 mmol/L) (la mucoviscidose est peu probable.)

• Intermédiaire: 30 à 59 mEq/L (30 à 59 mmol/L) (la mucoviscidose est possible)

• Anormal: ≥ 60 mEq/L (≥ 60 mmol/L) (ce résultat est compatible avec une mucoviscidose.)

Le test ne doit pas être effectué avant l'âge de 48 heures et doit idéalement être réalisé entre 2 et 4 semaines d'âge. Un prélèvement suffisant de sueur (> 75 mg sur papier-filtre ou > 15 mcL dans une microtubulure spéciale) est difficile à obtenir avant l'âge de 2 semaines. Les faux-négatifs sont rares mais peuvent survenir en cas d'œdèmes et d'hypoprotidémie ou lorsque la quantité de sueur recueillie est insuffisante. Les faux positifs sont habituellement liés à des erreurs techniques. Une augmentation passagère des concentrations de chlore dans la sueur peut être observée en cas de carence psychosociale (p. ex., enfant victime de sévices ou de carences de soins) ou en cas d'anorexie mentale. Un résultat positif au test de la sueur doit être confirmé par un 2e test de la sueur ou par l'identification de 2 mutations génétiques causant la mucoviscidose.

Résultats intermédiaires au test de la sueur

Certains patients présentant une forme modérée ou partielle de mucoviscidose ont des valeurs de chlore sudoral qui sont de manière persistante dans les valeurs intermédiaires ou même normales. En outre, il existe des patients qui ont des manifestations au niveau d'un seul organe tels qu'une pancréatite chronique ou récurrente, une bronchectasie isolée ou une absence congénitale bilatérale des canaux déférents avec des signes évocateurs de dysfonctionnement de la protéine CFTR. Ces patients ne répondent pas aux critères diagnostiques de la mucoviscidose et sont classés comme présentant un trouble lié au syndrome CFTR. Chez certains, le diagnostic de mucoviscidose peut être confirmé par l'identification de 2 mutations géniques (variants) causes de mucoviscidose, 1 sur chaque chromosome. Si les 2 variantes responsables de mucoviscidose ne sont pas identifiées, des examens complémentaires tels qu'une évaluation de la fonction pancréatique, une imagerie pancréatique et une TDM du thorax à haute résolution, une TDM des sinus, des épreuves fonctionnelles respiratoires, un bilan génito-urinaire chez l'homme, un lavage broncho-alvéolaire et une évaluation de la flore microbienne peuvent être utiles pour compléter le diagnostic.

D'autres tests diagnostiques tels qu'une analyse extensive du gène CFTR et la mesure des différences de potentiel transépithélial nasal (montrant une augmentation de la réabsorption du sodium à travers l'épithélium qui est relativement imperméable au Cl chez les patients mucoviscidosiques) et la mesure des courants intestinaux peuvent être utiles.

Syndrome métabolique lié au CFTR et diagnostic de mucoviscidose positif, non concluant

Les nourrissons qui présentent un dépistage néonatal positif et des signes d'un possible dysfonctionnement du CFTR mais qui ne répondent pas aux critères de diagnostic de la mucoviscidose sont classés comme ayant un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS), également appelé diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant (CFSPID). Le diagnostic de syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID (diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant) est retenu chez les nourrissons qui ont un dépistage néonatal positif, sont asymptomatiques et ont l'une ou l'autre des caractéristiques suivantes (7):

• Les concentrations de chlorure dans la sueur sont dans la gamme intermédiaire et il y a 0 ou 1 mutation causant la mucoviscidose.

• Des concentrations normales de chlorure dans la sueur et 2 variants du gène CFTR dont au moins 1 a des conséquences phénotypiques mal définies

La plupart des enfants qui ont un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID sont en bonne santé, mais sur la durée, moins de 10% d'entre eux développeront des symptômes (p. ex., une maladie pulmonaire) et répondront aux critères diagnostiques de la mucoviscidose ou d'un trouble lié à la mucoviscidose (1). Les patients qui ont un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID (diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant) doivent être évalués et suivis régulièrement dans un centre spécialisé dans la mucoviscidose.

Examens pancréatiques

L'évaluation indirecte et non invasive de la fonction pancréatique peut être réalisée en mesurant généralement la concentration de l'élastase pancréatique humaine dans les selles. La mesure de l'élastase pancréatique humaine peut être effectuée même en présence d'enzymes pancréatiques exogènes. Les nourrissons qui ont initialement une fonction pancréatique normale et qui portent 2 variants "sévères" doivent subir des mesures répétées des enzymes pancréatiques environ tous les 6 à 12 mois pour détecter la progression vers l'insuffisance pancréatique (8).

Évaluation des voies respiratoires

L'imagerie thoracique est effectuée lors des exacerbations ou en cas d'aggravation de la maladie et systématiquement tous les 1 à 2 ans. La TDM du thorax à haute résolution peut être utile pour définir plus précisément l'étendue des lésions du poumon et détecter des anomalies minimes des voies respiratoires. Les radiographies et la TDM du thorax peuvent montrer une hyperinflation, une impaction mucoïde et un épaississement des parois bronchiques comme signes les plus précoces. Par la suite apparaissent des infiltrats, des atélectasies et des adénopathies hilaires. À un stade plus avancé, on observe des atélectasies segmentaires ou lobaires, des formations kystiques, des bronchectasies et une augmentation de la taille de l'artère pulmonaire et du ventricule droit. Des opacités ramifiées, en doigt de gant, correspondant à des bouchons de mucus dans des bronches dilatées, sont caractéristiques.

La TDM des sinus est indiquée en cas de symptômes sinusiens ou de polypes nasaux si une chirurgie endoscopique des sinus est envisagée. Ces examens montrent presque toujours une opacification persistante des sinus de la face, suggérant une rhinosinusite chronique.

Imagerie thoracique dans la mucoviscidose

Mucoviscidose (fibrose kystique) (radiographie de thorax)

Cette radiographie pulmonaire montre un effondrement du lobe inférieur droit. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne sont pas spécifiques.

Cette radiographie pulmonaire montre un effondrement du lobe inférieur droit. Les signes sont typiques de la mucoviscid

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By permission of the publisher. From Berman L: Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997.

Mucoviscidose (radiographie)

Cette radiographie thoracique d'un homme atteint de mucoviscidose montre une augmentation des marques pulmonaires compatibles avec une bronchectasie.

Cette radiographie thoracique d'un homme atteint de mucoviscidose montre une augmentation des marques pulmonaires compa

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PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Mucoviscidose (fibrose kystique) (TDM)

Cette TDM montre des bronches très dilatées dans tous les poumons. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne sont pas spécifiques.

Cette TDM montre des bronches très dilatées dans tous les poumons. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne

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By permission of the publisher. From Berman L: Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997.

Mucoviscidose (fibrose kystique) (radiographie de thorax)

Cette radiographie pulmonaire montre un effondrement du lobe inférieur droit. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne sont pas spécifiques.

Cette radiographie pulmonaire montre un effondrement du lobe inférieur droit. Les signes sont typiques de la mucoviscid

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By permission of the publisher. From Berman L: Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997.

Mucoviscidose (radiographie)

Cette radiographie thoracique d'un homme atteint de mucoviscidose montre une augmentation des marques pulmonaires compatibles avec une bronchectasie.

Cette radiographie thoracique d'un homme atteint de mucoviscidose montre une augmentation des marques pulmonaires compa

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PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Mucoviscidose (fibrose kystique) (TDM)

Cette TDM montre des bronches très dilatées dans tous les poumons. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne sont pas spécifiques.

Cette TDM montre des bronches très dilatées dans tous les poumons. Les signes sont typiques de la mucoviscidose mais ne

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By permission of the publisher. From Berman L: Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont les meilleurs indicateurs de l'état clinique et de la réponse au traitement. Chez les patients de plus de 5 ans d'âge, la spirométrie doit être effectuée systématiquement et chaque fois qu'un déclin clinique est suspecté. Chez les nourrissons, l'état respiratoire peut être surveillé en utilisant une technique de compression thoracoabdominale rapide à volume élevé, qui génère une courbe débit-volume partielle. Chez l'enfant de 3 à 6 ans, la procédure de sevrage respiratoire multiple peut être utilisée pour générer un indice de clairance pulmonaire comme mesure de l'inhomogénéité de la ventilation (9).

Les épreuves fonctionnelles respiratoires effectuées par spirométrie montrent:

• Une réduction de la capacité vitale forcée (CVF), volume expiratoire maximum en 1 s (VEMS1), le débit expiratoire forcé entre 25% et 75% du volume expiré (FEF25-75) et le rapport VEMS1/CVF

• Une augmentation du volume résiduel et du rapport entre le volume résiduel et la capacité pulmonaire totale.

Des cultures de l'expectoration ou des sécrétions oropharyngées doivent être effectuées au moins 4 fois/an, en particulier chez les patients non encore colonisés par P. aeruginosa. Une bronchoscopie/lavage bronchoalvéolaire est indiquée quand il est important de définir avec précision la flore microbienne des voies respiratoires du patient (p. ex., pour orienter le choix des antibiotiques) ou pour éliminer des bouchons muqueux épaissis.

Dépistage des porteurs

Le dépistage des hétérozygotes pour la mucoviscidose (porteurs asymptomatiques de la mutation) est disponible aux États-Unis et il est recommandé pour les couples qui planifient une grossesse ou qui recherchent des soins prénatals. Si les deux parents potentiels sont porteurs d'un variant de CFTR, un dépistage prénatal du fœtus peut être effectué par prélèvement de villosités choriales ou par amniocentèse. Le conseil prénatal dans de tels cas est compliqué par la grande variabilité phénotypique de la mucoviscidose et les informations incomplètes sur les conséquences cliniques de nombre de variants du gène CFTR qui sont identifiées par un dépistage. Des tests de confirmation avec analyse du chlore dans la sueur sont généralement effectués chez les nourrissons présentant un test de dépistage materno-fœtal du portage positif ou non concluant afin d'établir le diagnostic.

Traitement des manifestations respiratoires

Le traitement des manifestations pulmonaires doit se concentrer sur la prévention de l'obstruction des voies respiratoires et la prophylaxie et le contrôle des infections pulmonaires. Aux États-Unis, la prévention des infections pulmonaires comprend le maintien de l'immunité vis-à-vis de la coqueluche, d'Haemophilus influenzae, de la varicelle, de Streptococcus pneumoniae et de la rougeole; la vaccination antigrippale annuelle; et une vaccination appropriée contre le COVID-19.

Chez le patient exposé à la grippe, un inhibiteur de neuraminidase (p. ex., oseltamivir) peut être utilisé préventivement ou aux premiers signes d'infection. L'administration de nirsevimab ou, lorsqu'il n'est pas disponible, de palivizumab aux nourrissons atteints de mucoviscidose peut fournir une protection supplémentaire contre l'infection par le virus respiratoire syncytial. Les données cliniques sur les médicaments de prévention du VRS chez les patients atteints de mucoviscidose sont limitées; par conséquent, un jugement clinique prudent est justifié avant leur administration.

La thérapie d'inhalation quotidienne à long terme par l'alphadornase (désoxyribonucléase recombinante humaine) ou par une solution saline hypertonique à 7% est recommandée (1, 2); elle ralentit la vitesse du déclin de la fonction pulmonaire et diminue la fréquence des exacerbations respiratoires (3).

Les mesures de drainage des voies respiratoires consistant en un drainage postural, une percussion, une vibration et une toux assistée (kinésithérapie assistée) sont recommandées au moment du diagnostic et doivent être effectuées de façon régulière. Chez le patient âgé, d'autres mesures de drainage des voies respiratoires, telles que les cycles de respiration active, le drainage autogène (autogéré), des dispositifs de pression expiratoire positive et le traitement par gilet (impliquant des oscillations à haute fréquence de la paroi thoracique) peuvent être efficaces. Un exercice aérobie régulier est recommandé lorsque possible pour aider à dégager les voies respiratoires. En cas d'apnée obstructive du sommeil, la pression positive continue des voies respiratoires peut être bénéfique.

En cas de signes d'obstruction des voies respiratoires, des bronchodilatateurs peuvent être administrés par inhalation. Les glucocorticoïdes en inhalation ne sont habituellement pas efficaces. L'oxygénothérapie est indiquée chez le patient présentant une insuffisance respiratoire sévère avec hypoxémie.

Les expectorants par voie orale sont parfois utilisés, mais les données limitées attestent de leur efficacité. Les médicaments antitussifs doivent être déconseillés.

Les glucocorticoïdes par voie orale sont indiqués chez le nourrisson souffrant d'une bronchiolite prolongée et chez le patient présentant un bronchospasme réfractaire, une aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), ou des complications inflammatoires (p. ex., arthrite, vascularite). L'utilisation à long terme des glucocorticoïdes en traitement 1 jour/2 peut ralentir la détérioration de la fonction respiratoire, mais, du fait des complications propres aux glucocorticoïdes, ils ne sont pas recommandés de manière systématique. Les patients recevant des glucocorticoïdes doivent être étroitement surveillés afin de détecter tout signe de diabète ou de retard de croissance. L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est en outre traitée par un médicament antifongique oral ou IV; la durée du traitement peut parfois être prolongée.

L'ibuprofène, administré pendant plusieurs années, à une dose suffisante pour obtenir une concentration plasmatique de pic entre 50 et 100 mcg/mL (242,4 et 484,8 micromoles/L), a été montré ralentir la vitesse de déclin de la fonction pulmonaire, en particulier chez l'enfant de 5 à 13 ans. La posologie appropriée doit être individualisée en se basant sur les études pharmacocinétiques.

La rhinosinusite chronique peut être traitée par irrigation nasale avec une solution physiologique, irrigation nasale isotonique à basse pression, nébulisation intranasale de dornase alpha et/ou des antibiotiques topiques sinonasaux. La chirurgie des sinus peut être utile dans les cas réfractaires à la prise en charge médicale. Une pulvérisation intranasale de glucocorticoïdes est recommandée pour traiter la rhinite allergique.

La ventilation non invasive en pression positive, par masque nasal ou facial, peut être bénéfique chez les patients appropriés présentant une insuffisance respiratoire aiguë. La ventilation mécanique ou l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) n'est généralement pas indiquée dans l'insuffisance respiratoire chronique en phase terminale à moins qu'elle ne soit utilisée comme pont vers la transplantation pulmonaire ou chez les patients qui ont un bon état de base ou modéré chez qui des complications respiratoires aiguës réversibles se développent.

Le pneumothorax peut être traité par drainage thoracique percutané par cathéter de thoracostomie. La thoracotomie à ciel ouvert ou la thoracoscopie pour résection de bulles sous-pleurales et abrasion mécanique des surfaces pleurales est efficace dans le traitement des pneumothorax récidivants.

L'hémoptysie légère à modérée est traitée par des antibiotiques (par voie orale/aérosol ou IV selon la gravité de l'hémoptysie et la gravité de l'infection) et l'évacuation des voies respiratoires. L'hémoptysie massive ou récurrente est traitée par embolisation de l'artère bronchique ou rarement par résection pulmonaire focale.

Modulateurs de CFTR

Les médicaments correcteurs et potentialisateurs du CFTR (en particulier la trithérapie combinée) sont indiqués dans le cas d'environ 90% des variants de la mucoviscidose. Les modulateurs du CFTR ne sont pas disponibles chez les patients présentant des mutations de classe I et non-sens.

L'ivacaftor est un médicament oral (petite molécule) administré en traitement d'entretien qui potentialise le canal ionique CFTR chez les patients présentant des variantes spécifiques de CFTR. Il peut être utilisé chez les patients de 1 mois d'âge et plus qui sont porteurs d'au moins 1 copie d'un variant spécifique potentialisé par l'ivacaftor.

Le lumacaftor, le tézacaftor et l'élexacaftor sont des médicaments petite molécule qui corrigent partiellement la protéine CFTR défectueuse en modifiant le repliement anormal des protéines chez les patients porteurs du variant F508del et d'autres variants spécifiques.

L'association de lumacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients de 1 an et plus porteurs de 2 copies du variant F508del.

L'association de tezacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients de 6 ans et plus porteurs de 2 copies du variant F508del ou d'autres variants spécifiques.

L'association triple d'elexacaftor, de tezacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients âgés de 2 ans et plus qui ont au moins 1 copie de la variante F508del ou 1 copie de certaines variantes rares (4, 5).

Une autre association triple de vanzacaftor, de tezacaftor et d'ivacaftor deutéré est disponible, qui peut être administrée aux patients âgés de 6 ans et plus qui ont au moins 1 copie de la variante F508del ou 1 copie de certaines variantes rares (6).

Ces médicaments peuvent améliorer la fonction pulmonaire, augmenter le poids, améliorer la fonction pancréatique exocrine, diminuer la fréquence des exacerbations pulmonaires et des hospitalisations, améliorer la qualité de vie et réduire et parfois normaliser les concentrations de chlorure dans la sueur (7). Les indications de l'ivacaftor, du lumacaftor/ivacaftor, du tezacaftor/ivacaftor et de l'elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor dépendent des variants CFTR du patient et de son âge et elles sont sujettes à des modifications en fonction des données disponibles issues d'essais randomisés justifiant l'élargissement des indications. Bien que tous ces médicaments puissent être utiles, l'ivacaftor seul ou en association avec l'elexacaftor et le tezacaftor est considéré comme un traitement modulateur très efficace.

Traitement et prévention des infections

En cas d'exacerbations pulmonaires bénignes, une courte cure d'antibiotiques oraux doit être administrée en fonction de la culture et des antibiogrammes. Les médicaments de choix pour les staphylocoques sensibles à la méthicilline sont une pénicilline résistante à la pénicillinase (p. ex., dicloxacilline), une céphalosporine (p. ex., céphalexine) ou le sulfaméthoxazole/triméthoprime. L'érythromycine, l'amoxicilline/acide clavulanique, une tétracycline ou le linézolide peuvent être utilisés. Chez les patients colonisés par S. aureus résistant à la méthicilline (SARM), un traitement oral par triméthoprime/sulfaméthoxazole, clindamycine, linézolide ou tétracycline peut être efficace. Dans le cas de patients colonisés par P. aeruginosa, un bref traitement par la tobramycine ou l'aztréonam inhalés (p. ex., 4 semaines) et/ou une fluoroquinolone orale (p. ex., de 2 à 3 semaines) peut être efficace. Les fluoroquinolones peuvent nécessiter un ajustement posologique mais ont été utilisées en toute sécurité chez de jeunes enfants (8).

En cas d'exacerbations pulmonaires modérées à sévères, en particulier chez le patient colonisé par P. aeruginosa, une antibiothérapie IV est conseillée. Les patients ont souvent besoin d'être hospitalisés, mais des patients soigneusement sélectionnés peuvent recevoir sans danger une partie du traitement à domicile. Des associations de l'aminoside tobramycine, ou parfois de l'amikacine et d'une céphalosporine, de pénicilline à spectre étendu, de fluoroquinolone ou d'un monobactame à activité antipseudomonale sont administrées par voie IV, généralement pendant 2 semaines. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour atteindre les concentrations sériques nécessaires à l'efficacité. La clairance rénale étant augmentée chez les patients qui souffrent de mucoviscidose, des doses plus élevées de certaines pénicillines peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations plasmatiques suffisantes. Dans le cas de patients colonisés par un S. aureus, résistant à la méthicilline, la vancomycine ou le linézolide peuvent être ajoutés au traitement IV.

L'éradication de la colonisation chronique par P. aeruginosa est difficile. Cependant, il a été démontré qu'un traitement antibiotique précoce, débutant environ au moment où les voies respiratoires sont initialement infectées par P. aeruginosa, peut s'avérer efficace et permettre d'éradiquer ce microrganisme pendant un certain temps. Chez le patient chroniquement colonisé par P. aeruginosa, les antibiotiques administrés par inhalation (p. ex., tobramycine) améliorent les paramètres cliniques et peuvent réduire la charge bactérienne dans les voies respiratoires (9). L'administration à long terme avec un mois sur deux de tobramycine en inhalation ou d'aztréonam avec de l'azithromycine par voie orale en continu (chaque mois) administrée 3 fois/semaine peut s'avérer efficace pour améliorer ou stabiliser la fonction respiratoire et diminuer la fréquence des épisodes d'aggravations pulmonaires.

Les patients qui ont une infection à mycobactérie non tuberculeuse cliniquement significative peuvent nécessiter un traitement à long terme par une association d'antibiotiques oraux, inhalés, et IV.

Traitement des manifestations digestives

L'occlusion intestinale néonatale peut parfois être levée par des lavements contenant un produit de contraste radio-opaque hyper- ou iso-osmolaire; dans d'autres cas, une entérostomie chirurgicale pour évacuer le méconium visqueux dans la lumière intestinale peut être nécessaire. Après la période néonatale, les épisodes d'occlusion intestinale partielle (syndrome d'occlusion intestinale distale) peuvent être traités par des lavements contenant un produit de contraste radio-opaque hyper- ou iso-osmolaire ou de l'acétylcystéine, ou par l'administration orale d'une solution équilibrée de lavage intestinal. Ces lavements agissent généralement par augmentation du volume du tractus intestinal. Si des lavements hyperosmolaires sont pratiqués, l'hyperosmolalité attire le liquide dans la lumière intestinale et favorise l'évacuation. Un émollient tel que le dioctylsulfosuccinate de sodium (docusate) ou le lactulose peut également aider à prévenir ces épisodes.

L'acide ursodésoxycholique, un acide biliaire hydrophile, est souvent utilisé en cas d'atteinte hépatique causée par la mucoviscidose, mais il existe peu de preuves en faveur de son efficacité pour empêcher la stase biliaire d'évoluer en cirrhose.

Les enzymes pancréatiques de substitution doivent être administrées à tous les repas et toutes les collations chez le patient présentant une insuffisance pancréatique. Les préparations enzymatiques les plus efficaces contiennent de la pancrélipase enrobée dans des microsphères ou des microcomprimés sensibles au pH, avec libération intestinale. Pour les nourrissons, les gélules sont ouvertes et les contenus sont mélangés avec de la nourriture acide. Après la petite enfance, un dosage en fonction du poids est utilisé. Les doses élevées doivent être évitées car elles ont été associées à une colonopathie fibrosante. Chez le patient ayant des besoins élevés en enzymes, l'utilisation d'un anti-H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons peut améliorer l'efficacité de l'enzyme.

Le régime comprend suffisamment de calories et de protéines pour favoriser une croissance normale, 30 à 50% de plus que les apports alimentaires habituels recommandés pour compenser l'augmentation des dépenses énergétiques associées à la tachypnée, à la malabsorption et à un état inflammatoire chronique associé à une réponse immunitaire accrue (voir tableau Apports nutritionnels de référence recommandés pour certains macronutriments). Le régime comprend également des graisses en quantité de normale à élevée pour augmenter la densité calorique du régime, des suppléments multivitaminiques miscibles à l'eau en quantité double de l'apport quotidien recommandé, une supplémentation en vitamine D3 (cholécalciférol) en cas de déficit en vitamine D; et une supplémentation en sel au cours de la petite enfance et des périodes de stress thermique et de transpiration augmentée. Le nourrisson traité par des antibiotiques à large spectre et le patient qui a une atteinte hépatique ou des hémoptysies doivent recevoir un supplément de vitamine K. Des préparations artificielles particulières, contenant des hydrolysats de protéines et des triglycérides à chaîne moyenne, peuvent être utilisées au lieu du lait artificiel entier chez le nourrisson en cas de malabsorption sévère. Des suppléments de polymères de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne peuvent également être utilisés afin d'augmenter l'apport calorique.

Chez les patients chez qui l'on a des difficultés à maintenir un bon état nutritionnel, une supplémentation entérale par gastrostomie ou jéjunostomie peut améliorer la croissance et stabiliser la fonction pulmonaire (voir Revue générale des apports nutritionnels). L'utilisation de stimulants d'appétit pour améliorer la croissance peut être utile chez certains patients.

Traitement d'autres manifestations

Le diabète lié à la mucoviscidose est causé par une carence en insuline et partage des caractéristiques du diabète de type 1 et 2. L'insuline est le seul traitement recommandé. La prise en charge comprend un protocole insulinique, des conseils nutritionnels, un programme d'enseignement de l'autogestion du diabète, et de surveillance des complications microvasculaires. Le plan de gestion doit être exécuté en conjonction avec un endocrinologue et un diététicien qui a l'expérience du traitement de la mucoviscidose et du diabète.

Les patients présentant une insuffisance cardiaque droite symptomatique doivent être traités par diurétiques, restriction sodée et oxygène.

L'hormone de croissance humaine recombinante (rhGH) est rarement utilisée mais peut améliorer la fonction pulmonaire, augmenter la taille et le poids et la teneur minérale des os, et réduire les taux d'hospitalisation.

La chirurgie peut être indiquée en cas de bronchectasies ou d'atélectasies localisées ne pouvant être traitées efficacement par le traitement médicamenteux, en cas de polypes nasaux, de rhinosinusite chronique, d'hématémèses dues à des varices œsophagiennes secondaires à une hypertension portale, de pathologie de la vésicule biliaire ou d'occlusion intestinale par volvulus ou invagination ne pouvant être réduite médicalement.

Des transplantations hépatiques ont été accomplies avec succès en cas d'hépatopathie parvenue à un stade terminal.

Souvent, une discussion à propos de la transplantation pulmonaire est nécessaire. En ce qui concerne la transplantation, le patient doit évaluer les avantages d'une survie plus longue grâce à la greffe, mais avec l'incertitude d'obtenir le greffon et de vivre avec une maladie (bien que différente) liée au fait de vivre avec un organe transplanté. La transplantation bilatérale de poumon de cadavre et lobaire par donneur vivant a été réalisée avec succès chez des patients qui ont une maladie pulmonaire avancée. Une transplantation combinée foie-poumon a été effectuée chez des patients qui ont une maladie hépatique et pulmonaire en phase terminale.

La transplantation pulmonaire bilatérale devrait être envisagée pour les patients atteints de maladie pulmonaire grave. Chez les adultes atteints de mucoviscidose, la survie médiane après greffe est de 9,5 ans (10).

Références pour le traitement

1. 1. Flume PA, O'Sullivan BP, Robinson KA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(10):957-969. doi:10.1164/rccm.200705-664OC

2. 2. Mogayzel PJ Jr, Naureckas ET, Robinson KA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(7):680-689. doi:10.1164/rccm.201207-1160oe

3. 3. Stahl M, Wielpütz MO, Ricklefs I, et al. Preventive Inhalation of Hypertonic Saline in Infants with Cystic Fibrosis (PRESIS). A Randomized, Double-Blind, Controlled Study. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(10):1238-1248. doi:10.1164/rccm.201807-1203OC

4. 4. Heijerman HGM, McKone EF, Downey DG, et al. Efficacy and safety of the elexacaftor plus tezacaftor plus ivacaftor combination regimen in people with cystic fibrosis homozygous for the F508del mutation: a double-blind, randomised, phase 3 trial [published correction appears in Lancet 2020 May 30;395(10238):1694]. Lancet 2019;394(10212):1940-1948. doi:10.1016/S0140-6736(19)32597-8

5. 5. Middleton PG, Mall MA, Dřevínek P, et al. Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor for Cystic Fibrosis with a Single Phe508del Allele. N Engl J Med 2019;381(19):1809-1819. doi:10.1056/NEJMoa1908639

6. 6. Keating C, Yonker LM, Vermeulen F, et al. Vanzacaftor-tezacaftor-deutivacaftor versus elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor in individuals with cystic fibrosis aged 12 years and older (SKYLINE Trials VX20-121-102 and VX20-121-103): results from two randomised, active-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med 2025;13(3):256-271. doi:10.1016/S2213-2600(24)00411-9

7. 7. Taylor-Cousar JL, Robinson PD, Shteinberg M, Downey DG. CFTR modulator therapy: transforming the landscape of clinical care in cystic fibrosis. Lancet 2023;402(10408):1171-1184. doi:10.1016/S0140-6736(23)01609-4

8. 8. Patel K, Goldman JL. Safety Concerns Surrounding Quinolone Use in Children. J Clin Pharmacol 2016;56(9):1060-1075. doi:10.1002/jcph.715

9. 9. Mogayzel PJ Jr, Naureckas ET, Robinson KA, et al. Cystic Fibrosis Foundation pulmonary guideline. pharmacologic approaches to prevention and eradication of initial Pseudomonas aeruginosa infection. Ann Am Thorac Soc 2014;11(10):1640-1650. doi:10.1513/AnnalsATS.201404-166OC

10. 10. Chambers DC, Cherikh WS, Goldfarb SB, et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-fifth adult lung and heart-lung transplant report-2018; Focus theme: Multiorgan Transplantation. J Heart Lung Transplant 2018;37(10):1169-1183. doi:10.1016/j.healun.2018.07.020

Soins de fin de vie

Les patients et leurs familles doivent avoir des discussions empathiques sur le pronostic et les préférences de soins tout au long de l'évolution de la maladie, en particulier si la fonction pulmonaire diminue progressivement (2).

Les patients atteints de mucoviscidose doivent avoir un accès adéquat à l'information et la possibilité de faire des choix de vie importants, notamment en participant activement aux décisions concernant la fin de vie.

Le cas échéant, des soins palliatifs, dont une prise en charge suffisante des symptômes, doivent être proposés pour assurer des soins de fin de vie pacifiés. Une stratégie utile que les patients peuvent envisager est d'accepter un essai limité dans le temps d'un traitement très agressif en cas de besoin, mais d'accepter à l'avance des paramètres qui indiquent quand arrêter les mesures agressives (voir Directives de non-réanimation (DNR) et ordonnances médicales portables).

Références pour le pronostic

1. 1. Cystic Fibrosis Foundation. Understanding Changes in Life Expectancy. Accessed July 31, 2025.

2. 2. Kavalieratos D, Georgiopoulos AM, Dhingra L, et al. Models of Palliative Care Delivery for Individuals with Cystic Fibrosis: Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Informed Consensus Guidelines. J Palliat Med 2021;24(1):18-30. doi:10.1089/jpm.2020.0311